ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TB PARU DI RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 14 - 17 JUNI 2004I. PENGKAJIAN

A. BIODATANama:Tn. DUmur: 29 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus: Menikah

Pendidikan: SMAAgama: IslamPekerjaan: TNI-ADAlamat: Jl. Ki Topa Grogol JakartaDX Medis: TBC ParuNo. Reg: 0406110271Tanggal masuk: 11 Juni 2004Tanggal dikaji: 14 Juni 2004Penanggung Jawab:

Nama

: Ny. RUmur

: 59 tahunPekerjaan

: PNSHub. dengan klien

: Orang tua klienB. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan Masuk Rumah SakitLima hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk disertai dahak, sesak nafas, kemudian klien dibawa ke UGD Rumah Sakit Dustira, selanjutnya klien dirawat di Ruang Perawatan XV

b. Keluhan Utama Saat DidataKlien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk berdahak, kadang-kadang disertai darah, sesak nafas, klien mengatakan jika batuk terasa sakit di daerah dada dan sakit pada area hipokondria bagia bawah (daerah atau region abdomen), sesak nafas dan rasa sakit klien muncul apabila klien beraktivitas dan semua keluhan berkurang apabila klien istirahat atau tidur2. Riwayat Kesehatan Masa LaluKeluarga klien mengatakan penyakitnya muncul sejak 5 bulan yang lalu dan klien dirawat di rumah Sakit Gatot Subroto Jakarta dan klien diberi pengobatan untuk 6 bulan namun klien tidak teratur dalam pengobatannya.3. Riwayat Kesehatan KeluargaDalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit berat dan penyakit enular maupun penyakit keturunan seperti yang diderita klien saat ini.C. STRUKTUR KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Wanita

: Klien

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: Meninggal

D. DATA BIOLOGIS NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHDI RUMAH SAKIT

1Nutrisia. Makan

Jenis Jumlah

Keluhan

b. Minum Jenis

Frekuensi Jumlah

Nasi + sayur + lauk

3 x/hari

porsi habis

Air putih

+ 8 gelas/hari

2.000-2.250 ccML (bubur + sayur + lauk)

3 x/hari

porsi tidak habis

Air putih

+ 5 gelas/hari

1.500-2.000 cc

2Eliminasi

a. BAB

Konsistensi

Frekwensi

Warna/bau Keluhan

b. BAK Frekwensi Warna/bau Keluhan

Lembek + berbentuk

1 x/hari

Kuning tengguli/khas

Tidak ada

+ 5-6 x/hari

Kuning jernih/khas

Tidak adaLembek + berbentuk

1 x/hari

Kuning tengguli/khas

Tidak ada

+ 4 x/hari

Kuning jernih/khas

Tidak ada

3Istirahat/tidur

a. Tidur siangb. Tidur malamc. Keluhan

1-2 jam/hari

5-6 jam/hari

Sulit tidur1 jam/hari

4-5 jam/hari

Sulit tidur + sering terjaga

4Kebersihan diri

Mandi

Gosok gigi

Keramas Gunting kuku

2 x/hari

2 x/hari

2 x/minggu

1 minggu sekali1 x/hari diseka

1 x/hari

Belum pernah

Belum pernah

5AktivitasDapat beraktivitas seperti biasanyaDapat beraktivitas kegiatan yang bersifat ringan seperti makan, minum terkadang dibantu

E. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis (CM) Tanda-tanda vital :

TD : 100/80 mmHg

R

: 27x/menit

N

: 78x/menit

S

: 38,50C

2. Sistem Panca IndraSimetris, konjungtiva berwarna agak pucat, tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata, sklera kemerahan, tidak ikterik, reflek pupil baik terhadap cahaya, ketajaman penglihatan baik, klien dapat mendengar pertanyaan dengan baik, klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi da dapat membedakan rasa kopi dan gula3. Sistem Pencernaana. Mulut dan kerongkonganBibir berwarna kemerahan, lembab, warna mulut merah muda, tidak ad pembengkakan pada tonsil, pada saat menelan tidak ada nyeri tekan, gusi berwarna merah muda, terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah

b. Abdomen

Abdomen datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan, bising usus dari ke 4 kuadran + (7x/menit)

4. Sistem Pernafasana. Hidung

Bentuk simetris dan tampak kotor, tidak nampk pernafasan cuping hidung, tidak nampak pengeluaran sekret, tidak adanya nyeri tekan dan tidak teraba nodul

b. Sinus

Sinus frontalis:Tidak ada kemerahan dan tidak ada nyeri tekan

Sinus maksilaris:Tidak ada kemerahan dan tidak ad nyeri tekan

c. Trakhea

Bentuk dan ukuran simetris, posisi di tengah, tyroid tidak teraba membesar, bergerak secara bebas, tidak ada nyeri tekan

d. Dada

Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinsing dada, tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dinding dada

e. Paru-paru

Pada auskultasi, bronchovasikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing, ekspansi paru-paru kedua paru simtris, pola nafas reguler, getaran pada pemeriksaa vokal premitus sama.

5. Sistem Kardiovaskulera. Leher

JVP aanya peningkatan KGB, tidak teraba membesar dan tidak ada masa

b. Jantung

Bunyi jantugnmurni reguler S1 dan S2, tidak terdengar bunyi tambahan, heart rate 78 x/menit

6. Sistem Muskuloskeletal

a. Extremitas atas

ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan rotasi

Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tangan, namun jauh kembali (skala 4) tangan kiri mampu menahannamum jath kembali dan terpasang infus (skala 4)

b. Extremitas bawah

ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abdukasi, adduksi dan rotasi, kaki kanan dan kiri mampu menahan tahanan tetapi jatuh kembali. Kekuatan otot skala (4)

4 4

4 4

7. Sistem Persarafan Pemeriksaan Nervus Kraniala. N. I

Klien mempu membedkan bau minyak kayu putih dan alkoholb. N. IIPandangan klien jelas dapat membaca papan nama perawat pada jara 30 cm

c. N. III. IV, VISimetris kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif, klein dapat menggerakkan bola mata kedalam dan keluar, dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri

d. N. VFungsi sensorik dapat mengedip, reflek kornea, ada pada saat kapas disentuh ke pinggir kornea

e. N. VIIFungsi sensorik : Klien dapat membedakan rasa asin dan manis

Fungsi motorik : Klien mampu tersenyum, mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat

f. N. VIIIKlien mampu mendengar bisikan dan merespon pertanyaan

g. N. IXReflek menelan positif

h. N. Xi. N. XIAngkat bahu kanan kiri positif

j. N. XIIGerakan lidah bisa ke segala arah

Pemeriksaan Reflek Reflek Bisep

Positif

Reflek Trisep

Positif

Reflek Patela

Positif

Reflek Achiles

Positif

Reflek Babinsky Positif

Rangsangan maningen Kaku Kuduk

Positif

Brazenky

Positif Brazenky

Positif Kernig

Positif8. Sistem IntegumenSuhu tubuh 38,5OC, rambut warna hitam, distribnusi merata, tidak teraba masa, rambut kusam, kulit tubuh lembab, turgor kulit baik.

F. DATA SOSIAL1. Gaya Komunikasi:dalam menjawab pertanyan dn dalam kehidupan sehari-hari klien menggunakan bhasa Indinesia

2. Pola Interaksi:klien dapat berhubungan dengan baik dengan lingkungan sekitarnya walaupun keterbatasan gerak

3. Gaya Aspek Spiritual:Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan penyakitnya

G. DATA PSIKOLOGIS1. Status Emosi

Wajah kien tampak tidak tegang ketika berhdapan dengan perawat, klien mempu menjawab pertanyaan perawat walaupun kurang jelas

2. Konsep Diria. Body ImageKlien mengatakan penyakitnya sedikit mempengaruhi kondisi tubuhnya

b. Ideal DiriKien mengatakan ingin cepat segra sembuh dan segera pulang

c. Harga Diri

Klien mengatakan tidak merasa rendah diri bila berinteraksi dengan masyarakat sekitar

d. Identitas DiriKlien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara dan klien mempunyai 2 orang anak dan klien tinggal serumah

H. DATA PENUNJANGTGLPEMERIKSAANHASILNORMALSATUANINTERPRETASI

14-6-2004

15-6-2004

Hematologi

Hb

Leukosit

Trombosit

Hematokrit

Kimia Darah

SGOT

SGPT

Kolesterol

ureum

Kreatinin

GDP

10.513.0

390

31

100

74

73

42.6

0.87

13012.5-18

4-10

150-440

38-51

0-42

0-37

0-200

10-50

0.5-1.1

75-115gr%

rb/mm3rb/mm3%u/l

u/l

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

Rendah

Tinggi

Normal

Rendah

Tinggi

Tinggi Normal

Normal

Normal

Normal

Tinggi

I. Therapy Infus RL

20 ggt/menit Paracetamol

3 x 500 mg Apicillin

3 x 1 (IV)

Transbronko3 x 1 sensok makan

Provite

1 x 1

II.ANALISA DATANama

: Tn. DUmur

: 29 tahunRuang

: XV

NODATAETIOLOGIMASALAH

1DS : Klien mengeluh tidak bisa tidur karena merasa sakit pada bagian daanya dan nafas klien terasa sesakDO : Klien tampak lesu, wajah pucat Waktu tidur kurang dan 6 jam

Terdapat lingkaran hitam di kelopak mata

Nyeri tidak bisa ditahan(Merangsang susunan saraf otot ROM mengaktifkan neropineprin

(Sehingga saraf sintesis terangsang untuk memicu RAS mengaktifkan kerja organ tubuh

(REM menurun

(Istirahat dan idur tergangu

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

2DS :

Klien mengeluh panas Klien mengeluh banyak keringat

DO :

Suhu 38.5OC Frekuensi nafas > normal

Mikroorganisme masuk kesaluran pernafasan(Reaksi peradangam meningkatkan aktivitas dan merangsang sel-sel(Merangsang serabut edderin( menginduksi sintesa prostaglandin

(Vasokontriksi perifer

(Peningkatan set plint temperature

(Demam

(Keluar keringat berlebihan

(Gangguan rasa nyamanGangguan rasa nyaman, peningkatan suhu tubuh

3DS :

Klien mengeluh tidak nafs makan Klien mual

DO :

Suhu tubuh > 38OC Porsi makan tidak habis

BB menurun

BB : 48 kgRespon peningkatan suhu tubuh(Merangsang medula vomitting centre

(Mual dan muntah

(Intake nutrisi kurang

(Pemenuhan nutrisi terganggu

Gangguan pemenuhan nutrisi

4DS :

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

DO :

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya serta prosedur pengobatan dan perawatanKurangnya informasi dan pengetahuan keluarga atau klien tantang penyakit TBC

(Merupakan stressor psikologis bagi keluarga dan klien

(menimbulkan perasaan cemas

(Intake nutrisi kurang

Gangguan rasa aman : cemas

III. DIAGNOSA KEPERAWATANDAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITEMUKANTANGGAL TERATASITT/NAMA PERAWAT

1Ganguan pemenuhan kebutuhan istirahat da tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada daerah dada14 uni 2004Aep

2Gangguan rasa nyaman, peningaktan suhu tubuh akibat dari proses infeksi mikroorganisme (mikrobakterium tiberkolosa)14 uni 2004Aep

3Gangguan pemenuham keutuhan nutrisi sehubungan dengan anoreksia14 uni 2004Aep

4Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya14 uni 2004Aep

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATANNama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANPERENCANAANTT/NAMA PERAWAT

INTERVENSIRASIONAL

1Ganguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada daerah dada ditandai dengan :DS :

Klien mengeluh tidak bisa tidur karena merasa sakit pada bagian daanya dan nafas klien terasa sesak

DO :

Klien tampak lesu, wajah pucat

Waktu tidur kurang dan 6 jam

Terdapat lingkaran hitam di kelopak mataKebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi dengan kreiteria :Jangka Panjang

1 x 24 jam kebutuhan istirahta tidur klien terpenuhi, sakit dada dan sesak berkurangJangka Pendek

Jumlah jam tidur klien normal 7-8 jam, lingkaran hitam pada daearah mata hilang

1. Batasi aktivitas klien yang berat di luar ltihan pergerakan (ROM)2. Latih dan anjurkan klien untuk relaksasi (posisi tidur terlentang)3. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang menjelang dan selama klien tidur1. Agar tidak terjadi kontraktur otot dan sendi

2. Agar klien tenang dan dapat melancarkan sirkulasi O2 dan darah ke otak3. Dengan menciptakan lingkungan yang tenang misalnya teknik relaksasi : mendengarkan musik sehingga klien dapat tidur dan merasa tenang

Aep

2Gangguan rasa nyaman, peningaktan suhu tubuh akibat dari proses infeksi mikroorganisme (mikrobakterium tiberkolosa) ditandai dengan :DS :

Klien mengeluh panas

Klien mengeluh banyak keringat

DO :

Suhu 38.5OC

Frekuensi nafas > normal

Rasa nyaman terpebuhi denga kriteria :Jangka Pendek

Suhu badan klien > 38OC Frekeunsi nafas normalJangka Panjang

Suhu badan normal secara konsisten Klien dapat tidur

Pengeluaran keringat berkurang

Frekuensi nafas normal secara konstan1. Observasi TTV2. Anjurkan untuk minum banyak 92000 2500 cc/hari)3. Berikan kompres hangat4. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat antipiretik dan antibiotik1. Untuk mengetahui perkembangan klien2. Untuk mengganti caoran yang menguap melalui keringat berupa keringat3. Agar terjadi evaporasi dan vasodilatasi4. Dpat menurunkan panas dan dapat dmembubuh mikroorganismeAep

3Gangguan pemenuham keutuhan nutrisi sehubungan dengan anoreksia ditandai dengan :DS :

Klien mengeluh tidak nafs makan

Klien mual

DO :

Suhu tubuh > 38OC

Porsi makan tidak habis

BB menurun

BB : 48 kgKebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria :Jangka Pendek

Mual dapat berkurangJangka Panjang

4 x 24 jam Makan klien habis

BB meningkat kg/minggu

BB ideal1. Berikan makan porsi sedikit tapi sering2. Sajikan makanan dalam keadan hangat3. Berikan diet lemak atau rendah lemah dan TKTP1. Agar kebutuhan gizi pasien terpenuhi sesuai kebutuhan2. Agar menambah nafsu makan klien3. Supaya klien tidak lemah dan gizinya terpenuhi

Aep

4Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya ditandai dengan :

DS :

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya

DO :

Klien selalu bertanya tentang penyakitnya serta prosedur pengobatan dan perawatanRasa aman : cemas terpenuhi dengan kriteria :Jangka Pendek

Klien dapat mengetahui tentang penyakitnya

Jangka Panjang

Klien dapat mengetahui dan memahami tentang prosedur pengobatan dan perawatan untuk selanjutnya atau setelah keluar dari rumah sakit1. Mengkaji pengetahuan klien untuk tingkat pendidikan

2. Memberikan penkes1. Untuk menegtahui sejauh mana pengetahuan klien tentang penyakit yang diderita

2. dengan diberikan penkes klien dapat mengerti dan memahami tentang penyakitnyaAep

V. IMPLEMENTASICATATAN TINDAKAN DAN EVALUASINama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO DXTANGGALTINDAKANEVALUASI PARAF

1 Batasi aktivitas klien yang berat di luar ltihan pergerakan (ROM)

Latih dan anjurkan klien untuk relaksasi (posisi tidur terlentang)

Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang menjelang dan selama klien tidur Klien hanya melakukan aktivias ringan

Klien merasa nyaman

Klien dapat istirahat da tidur dengan tenangAep

2 Observasi TTV

Berikan kompres hangat

Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat antipiretik dan antibiotikTD : 100/80 mmHgN : 78 x/menit

R : 27 x/menit

S : 38,5OC

Suhu tubuh klien dari 38,5OC menjadi 37,2OC

Klien diberikan terapi obat parasetamol dan amoxicillin (3x500)Aep

3 Berikan porsi makan sedikit tapi sering Sajikan makanan dalam keadaan hangat Klien tiak mual dan porsi makan bertambah Klien tidak mual dan porsi makan bertambahAep

4 Mengkaji pengetahuan klien untuk tingkat pendidikan Memberikan penkes Pengethuan klien bertambah Klien mengerti tentang proses penyakitAep

VI. EVALUASICATATAN PERKEMBANGANNama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO. DXTANGGAL JAMPERKEMBANGANTT/NAMA PERAWAT

116 Juni 2004S :

Klien mengatakan sakit dada berkurangh sesak berkurangO :

Lingkaran dimkelopak mata hilang dan jam tidur klien 6-7 jamA :

Masala teratasi sebagaianP :Intervensi dilanjutkan

I :

Batasi aktivitas klien, anjurkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

E :

Klien dapat tidur dengan tenang dan nyaman

R :

Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

Aep

216 Juni 2004S :

Klien mengatakan tidak panas lagiO :

Suhu tubuh klien normal, nafas normalA :

Masalah teratasiP :

Intervensi dihentikan

Aep

316 Juni 2004S :

Klien mengatakan nafsu akan beratambahO :

Porsi makan satu porsi habisA :

Masalah teratasiP :

Intervensi dihentikan

Aep

416 Juni 2004S :

Klien mengetahui tentang penyakitnyaO :

Klien mengerti dan memahami tentang penyakitnyaA :

Masalah teratasiP :

Intervensi dihentikan

Aep

PAGE 8