Diagnosis dan Program Penanggulangan Tuberkulosis Paru pada Lingkungan KeluargaRiena102012076 (C2)Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.7, Jakarta Barat 11510No. Telp (021) 5794-2071, e-mail: riena.2012fk076@civitas.ukrida.ac.idPendahuluanTuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Tuberkulosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosa. Penularan kuman dipindahkan melalui udara ketika seseorang sedang batuk, bersin, yang kemudian terjadi pemindahan droplet. Seseorang penderita TBC akan mengalami tanda dan gejala, seperti lemah, lesu, mual, anoreksia, penurunan berat badan, demam subfebris dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, batuk malam hari, keringat banyak pada malam hari, kedinginan, nafas bunyi crackles (gemercik) dan wheezing (mengi).Tuberkulosis paru memerlukan waktu pengobatan yang lama dan tidak boleh terputus, apabila pengobatannya terputus maka dapat menyebabkan resistensi dari obat tersebut.Rumusan MasalahBapak M (45 tahun) memiliki seorang istri (43 tahun) dan 5 orang anak. Istri bapak M mendapatkan pengobatan TBC Paru dan sudah berjalan 3 bulan. Anak perempuannya (R, 9 tahun) saat ini sedang batuk-batuk sudah 3 minggu tidak kunjung reda, sudah diperiksa oleh dokter Puskesmas dan diberi obat batuk namun belum ada perbaikan. Keluarga bapak M tinggal di sebuah rumah semi permanen 4x11meter di pemukiman yang padat penduduk.Penemuan Kasus TuberkulosisDiagnosis TBDiagnosis pada kasus Tuberukulosis (TB) dilakukan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Adapun diagnosis pastinya adalah melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak. Naun, pemeriksaan kultur memerlukan waktu yang lama, hanya akan dialakukan bila diperlukan atas indikasi tertentu dan tidak semua unit pelayanan memilikinya. Pemerintah melalui gerakan terpadu nasional, memiliki upaya untuk meningkatkan kemampuan Puskesmas untuk melakukan diagnosis TB berdasarkan pemeriksaan BTA ini. Pemeriksaan dahak sedikitnya 3 kali, yaitu pengambilan dahak sewaktu penderita datang berobat dan dicurigai menderita TB, kemudian pengambilan dahak kedua dilakukan keesokan harinya, yang diambil adalah dahak pagi hari. Sedangkan pada pemeriksaan ketiga adalah dahak ketika penderita memeriksakan dirinya sambil membawa dahak pagi. Oleh sebab itu, disebut sebagai pemeriksaan SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu).1,2Diagnosis TB paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya 2 dari 3 pemeriksaan spesimen SPS tadi, hasilnya adalah positif.Bila hanya adanya 1 spesimen yang positif, perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS ulang. Kalau dalam pemeriksaan radiologi, dada menunjukkan adanya tanda-tanda yang mengarah kepada TB, maka yang bersangkutan dianggap positif menderita TB. Kalau hasil radiologi tidak menunjukkan adanya tanda-tanda TB, maka pemeriksaan dahak SPS harus diulang.2 Sedangkan pemeriksaan biakan basil atau kuman TB, hanya dilakukan apabila sarana mendukung untuk itu.Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, maka diberikan antibiotik berspektrum luas selama 1 hingga 2 minggu, amoksisilin atau kortimoksasol. Bila tidak berhasil, dan penderita yang bersangkutan masih menunjukkan tanda-tanda adanya TB, maka ulangi pemeriksaan dahak SPS. Selanjutnya prosedur terdahulu dilakukan, yakni kalau dalam pemeriksaan ulang ternyata hasil SPS positif, maka yang bersangkutan adalah positif menderita TB. Namun, apabila dahak negatif, maka ulangi pemeriksaan radiologi. Apabila hasil radiologi mendukung TB dianggap sebagai TB dengan BTA negatif, radiologi positif. Apabila baik radiologi tidak mendukung TB, spesimen dahak negatif, maka yang bersangkutan bukan TB.Karena tingginya prevalensi TB di Indonesia, maka tes tuberculin pada orang dewasa tidak memiliki makna lagi. Pada anak, sulit untuk mendapatkan BTA, sehingga diagnosis TB pada anak didapatkan melalui gambaran klinik, radiologi dan uji tuberculin.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik terdiri dari beberapa hal yaitu secara umum terlebih dahulu yang terdiri dari keadaam umum pasien, kesadaran, status gizi, dan tanda-tanda vital. Tanda-tanda vital terdiri dari tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan serta suhu. Lalu pemeriksaan spesifik terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Pada inspeksi bisa kita periksa kulit (warna kulit, keadaan kulit, lesi-lesi kulit, dll), thorax (bentuk thorax, pernafasan, simetris/tidak, keadaan thorax, ada benjolan/tidak, dll), abdomen (bentuk abdomen, adakah lesi, ada benjolan/tidak, dll), mulut (warna bibir, luka/tidak, bercak-bercak, apakah ada pembesaran KGB,dll). Lalu palpasi dapat dilakukan untuk melihat apakah ada massa atau rasa nyeri, lihat gerakan pernafasannya bagimana, simetris atau tidak pada sisi kanan dan kirinya. Selanjutnya, perkusi dan auskultasi untuk mendengar suara nafas pokok (vesicular, bronkovesikular, bronchial, dan trakeal).Pemeriksaan Penunjang pada Kasus TB1. Pemeriksaan dahak mikroskopis3Pemeriksaan dahak berfungsi untuk meneggakan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakkan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam waktu 2 hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). S (sewaktu) = dahak dikumpulkan pada saat suspect TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. P (pagi) = dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas. S (sewaktu) = dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi.2. Pemeriksaan biakanPeran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada pengendalian TB adalah untuk menegakkan diagnosis TB pada pasien tertentu, yaitu: Pasien TB ekstra paru Pasien TB BTA negatif Pasien anak3. Uji kepekaan obat TBUji kepekaan obat TB bertujuan untuk resistensi M.tuberkulosis terhadap OAT. Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang tersertifikasi dan lulus penetapan mutu.4. Uji Tuberkulin3Pada anak, sulit untuk mendapatkan BTA, sehingga diagnoisis TB pada anak didapat gambaran klinik, radiologi dan uji tuberculin. Untuk itu, seorang anak dapat dicurigai sebagai penderita TB, bila terdapat gejala seperti mempunyai riwayat kontak serumah dengan penderita TB BTA positif, terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam waktu 3-7 hari dan terdapat gejala umum TB. Uji tuberculin dilakukan dengan cara menyuntikkan secara intrakutan, dengan tuberculin PPD RT 23 kekuatan 2 TU (Tuberculin Unit). Pembacaan dilakukan dalam 48-72 jam setelah penyuntikkan, dan diukur diameter dari peradangan atau indurasi yang dinyatakan dalam millimeter. Dinyatakan positif bila indurasi sebesar r > 10mm pada anak dengan gizi baik dan pada anak-anak dengan gizi buruk.Riwayat Alamiah PenyakitEtiologi Penyakit tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang masih keluarga besar genus Mycobacterium. Dari anggota keluarga Mycobacterium yang diperkirakan lebih dari 30, hanya 3 yang dikenal bermasalah dengan kesehatan masyarakat, yaitu Mycobacterium tuberculosis, M. bovis yang terdapat pada susu sapi yang tidak dimasak, dan M. leprae yang menyebabkan penyakit kusta.

Gambar 1. Mycobacterium tuberculosis4Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron dan tebal 0,3-0,6 mikron, tahan terhadap pewarnaan yang asam sehingga disebut sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Sebagian kuman ini terdiri dari asam lemak dan lipid yang membuat lebih tahan asam. Bisa hidup bertahun-tahun. Sifat lain adalah bersifat aerob, lebih menyukai jaringan kaya oksigen terutama pada bagian apical posterior paru-paru.1,2,3

Gambar 2. Mycobacterium tuberculosis dalam Paru-Paru4EpidemiologiEpidemiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang sifat, penyebab, pengendalian, dan faktor-faktor yang mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit kecacatan dan kematian dalam populasi manusia. Epidemiologi berguna untuk mengkaji dan menjelaskan dampak dari tindakan pengendalian kesehatan masyarakat, program pencegahan, intervensi klinis, dan pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau mengkaji dan menjelaskan faktor lain yang berdampak pada status kesehatan penduduk.1Secara GlobalWalaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia, tapi sampai saat ini TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh M. tuberkulosis. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus yang tercatat di dunia.2Sebagian besar kasus ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Diantara 75% berada pada usia yang produktif yaitu 25-40 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% kasus-kasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia.2Alasan munculnya atau meningkatnya kasus beban TB global antara lain disebabkan sebagai berikut:1. Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di negara maju2. Adanya perubahan demografik3. Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi4. Tidak adanya pendidikan mengenai TB di antara para dokter5. Biaya pengobatan6. Adanya apidemi HIV terutama di Afrika dan Asia.2Laporan terbaru WHO 2008, menunjukkan setiap tahun diperkiraan adanya 9,2 juta kasus TB baru (139/100.000 penduduk), 4,1juta diantaranya (44%) adalah pasien dengan BTA positif dan 0,7juta pasien TB yang juga terinfeksi virus HIV (8%). Lima negara penyumbang kauas terbesar TB di dunia adalah India, China, Indonesia, Afrika Selatan, dan Nigeria. Di IndonesiaIndonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah India dan China. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India dan Indonesia berturut-turut 1.828.000, 1.414.000, dan 591.000. perkiraan kejadian BTA, sputum yang positif di Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survey kesehatan rumah tangga 1985 dan survey kesehatan nasional 2001, TB menempati rangking nomor 3 sebagai kematian tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai sekarang angka kejadian TB d Indonesia relative relaps dari angka pandemic infeksi HIV karena masih relative rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah dimasa datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun.2TB pada orang dewasaPada orang dewasa, 2/3 kasus terjadi pada orang laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak-anak. Frekuensi TB pada orang tua populasi pada orang kulit putih di Amerika Serikat.TB pada anak-anakLaporan TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5% sampai 6% dari total kasus TB. TB menyerang anak-anak pada sekitar umur dibawah 5 tahun. Sedangkan kisaran 5-14 tahun mempunyai frekuensi penyakit TB yang rendah. Kasus tersering adalah kasus dimana anak-anak yang terpajan dengan orang dewasa yang menderita TB atau yang beresiko tinggi.2,3Cara Penularan PenyakitPada zaman sekarang ini, wawasan mengenai diagnosis, gejala dan pengobatan TBC sebagai sesuatu penyakit infeksi menular teruslah berkembang. Sejalan dengan itu, maka perlu dipelajari faktor-faktor penentu tang saling berinteraksi sesuai dengan tahapan perjalanan alamiah.

Gambar 2. Komponen Terjadinya Penyakit41. Periode Prepatogenesisa. Faktor Agent (Mycobacterium tuberculosis)Karakteristik alami dari agen TBC hampir bersifat resisten terhadap desinfektan kimia atau antibiotika dan mampu bertahan hidup pada dahak yang kering untuk jangka waktu yang lama. Pada Host, daya infeksi dan kemampuan tinggal sementara Mycobacterium tuberculosis sangat tinggi. Patogenesis hampir rendah dan daya virulensinya tergantung dosis infeksi dan kondisi Host. Sifat resistensinya merupakan problem serius yang sering muncul setelah penggunaan kemoterapi modern, sehingga menyebabkan keharusan mengambangkan obat baru. Umumnya sumber infeksinya berasal dari manusia dan ternak (susu) yang terinfeksi. Untuk transmisinya bisa melalui kontak langsung dan tidak langsung, serta transmisi congenital yang jarang terjadi.5b. Faktor LingkunganDistribusi geografis TBC mencakup seluruh dunia dengan variasi kejadian yang besar dan prevalensi menurut tingkat perkembangannya. Penularannya pun berpola sekuler tanpa dipengaruhi musim dan letak geografis. Keadaan sosial ekonomi merupakan hal penting pada kasus TBC. Pembelajaran sosiobiologis menyebutkan adanya korelasi positif antara TBC dengan kelas sosial yang mencakup pendapatan, perumahan, pelayanan kesehatan, lapangan pekerjaan dan tekanan ekonomi. Pada lingkungan biologis dapat berwujud kontak langsung dan berulang-ulang dengan hewan ternak yang terinfeksi adalah berbahaya. Lingkungan terdiri dari lingkungan fisik dan nonfisik, yaitu: Lingkungan fisik antara lain seperti keadaan geografis dan lingkungan tempat tinggal. Sanitasi lingkungan perumahan sangat berkaitan dengan penularan penyakit. Rumah denga pencahayaan yang kurang memudahkan perkembangan sumber penyakit. Aliran udara berkaitan dengan penularan penyakit. Pertukaran udara dapat memecah dan mengurai konsentrasi kuman di udara. Lingkungan nonfisik meliputi sosial, budaya, ekonomi dan politik. Lingkungan sosial masyarakat berpengaruh pada tingkat pengetahuan sikap dan praktek masyarakat dalam bidang kesehatan. Kemampuan ekonomi masyarakat biasanya tercermin dari kondisi lingkungan perumahan seperti saran air minum, dan kondisi rumah. c. Faktor HostUmur merupakan faktor terpenting dari host pada TBC. Tedapat 3 puncak kejadian dan kematian: Paling rendah pada awal anak (bayi) dengan orang tua penderita Paling luas pada masa remaja dan dewasa muda sesuai dengan pertumbuhan, perkembangan fisik-mental dan momen kehamilan pada wanita Puncak sedang pada usia lanjutDalam perkembangannya, infeksi pertama semakin tertunda, walau tetap tidak berlaku pada golongan dewasa, terutama pria dikarenakan penumpukan grup sampel usia ini atau tidak terlindung dari resiko infeksi. Pria lebih umum terkena, kecuali pada wanita dewasa muda yang diakibatkan tekanan psikologis dan kehamilan yang mengenal TBC sejak lama, yang disebabkan rendahnya kondisi sosial ekonomi. 2. Periode Patogenesis (Interaksi Host-Agent)Interaksi terutama terjadi akibat masuknya Agent ke dalam saluran respirasi dan pencernaan Host. Contohnya Mycobacterium melewati barrier plasenta, kemudian berdominasi sepanjang hidup individu, sehingga tidak selalu berarti penyakit klinis. Infeksi berikut seluruhnya bergantung pada pengaruh interaksi dari Agent, Host dan Lingkungan. Penderita TB dengan BTA positif merupakan sumber terjadinya penularan. Ketika batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara ke dalam bentuk droplet (percikan dahak).5 Droplet yang mengandung kuman boleh bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Jika droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan, maka orang tersebbut akan terinfeksi. Selama kuman tersebut masuk dalam tubuh melalui saluran pernafasan, ia dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya.

Gambar 3. Penularan Tuberkulosis4 Daya penularan seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Semakin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, semakin tinggi penularan penderita tersebut. Jika hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.5,6Manifestasi KlinisGejala umum TB paru adalah batuk yang berlangsung lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum, malaise, gejala flu, demam ringan, nyeri dada, dan batuk darah. Keluhan yang dirasakan pada penderita TB dapat bermacam-macam atau tanpa malah keluhan sama sekali. Keluhan yang banyak terjadi, yaitu:1. DemamSerangan demam pertama dapat sembuh kembali, tetapi kadang-kadang panas badan bisa mancapai 40-41C. Demam biasanya menyerupai demam influenza sehingga penderita biasanya tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza2. BatukBatuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk biasanya dialami 4 minggu dan bahkan berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dari batuk non-produktif, yang selanjutnya akan berlanjutke batuk produktif sebagai upaya membuang ekskresi peradangan berupa dahak atau sputum, yang biasanya bersifat purulen. Keadaan ini biasanya akan berlanjut sampai ke batuk darah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi bisa juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.3. Sesak nafasPada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah meliputi bagian paru-paru.4. Nyeri dadaNyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.5. MalaiseTuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan makin kurus (BB menurun), sakit kepala, meriang, nyeri otot dan berkeringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur. Malaise ini juga disertai dengan rasa tidak enak badan, tidak fit, lemah, lesu, pegal-pegal, nafsu makan dan berat badan yang terus-menerus berkurang.

Gambar 4. Tanda dan Gejala pada Tuberkulosis4 Gejala umum TB pada anak sebagai berikut:1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meski sudah mendapat penanganan gizi yang baik2. Nafsu makan tidak ada3. Demam lama atau berulang tanpa sebab yang jelas, keringat banyak pada malam hari tanpa sebab yang jelas4. Pembesaran kelenjar limpa superfisialis yang tidak sakit. Pembesaran ini baisanya multiple, paling sering di daerah lipatan paha, ketiak dan leher.5. Batuk lama lebih dari 30 hari disertai dengan tanda adanya cairan di dada.6. Gejala di saluran pencernaan, misalnya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diarePenanganan Penyakit dengan Pendekatan Dokter Keluarga Klinik adalah suatu jenis pelayanan kedokteran rawat jalan. Beberapa klinik melengkapi dirinya dengan rawat inap. Klinik dokter keluarga adalah klinik yang diselenggarakan oleh Dokter praktek umum yang menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga. Klinik dokter keluarga sering disertai ruang rawat inap sementara (one day care) sebelum mendapat tempat inap di rumah sakit rujukan. Sistem pelayanan dokter keluarga sesungguhnya merupakan bagian dari Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang perlu diatur dalam Undang-Undang, dimana sesungguhnya disini merupakan tumbuhnya Five Star Doctor, yang merupakan profil dokter ideal yang memiliki kemampuan untuk melakukan serangkaian pelayanan kesehatan untuk memenuhi kualitas, kebutuhan, efektifitas biaya dan persamaan dalam dunia kesehatan.1. Care ProviderDalam memberikan pelayanan medis, seorang dokter hendaknya memperlakukan pasien secara holistic, memandang individu sebagai bagian integral dari keluarga dan komunitas, memberikan pelayanan yang bermutu, menyeluruh, berkelanjutan dan manusiawi, serta dilandasi hubungan jangka panjang dan saling percaya.2. Decision MakerSeorang dokter diharapkan memiliki kemampuan memilih teknologi, penerapan teknologi penunjang secara etik dan cost effectiveness.3. CommunicatorSeorang dokter dimana pun ia berada dan bertugas hendaknya mampu mempromosikan gaya hidup sehat, mampu memberikan penjelasan dan edukasi yang efektif, dan mampu memberdayakan individu dan kelompok untuk dapat tetap sehat.4. Community LeaderDalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara, seorang dokter hendaknya dapat menempatkan dirinya sehingga mendapatkan kepercayaan masyarakat, mampu menemukan kebutuhan kesehatan bersama individu serta masyarakat, dan mampu melaksanakan program sesuai dengan kebutuhan masyarakat.5. ManagerDalam hal majerial, seorang dokter hendaknya mampu bekerja sama secara harmonis dengan individu dan organisasi di luar dan di dalam lingkup pelayanan kesehatan, sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitas serta mampu memanfatkan data-data kesehatan secara tepat dan berhasil.Prinsip Kedokteran Keluarga1. Dokter kontak pertama (first kontak)Dokter keluarga adalah pemberi layanan kesehatan (provider) yang pertama kali ditemui pasien/klien dalam masalah kesehatannya2. Layanan bersifat pribadi (personal care)Dokter keluarga memberikan layanan yang bersifat pribadi dengan mempertimbangkan pasien sebagai bagian dari keluarga3. Pelayanan paripurna (comprehensive)Dokter keluarga memberikan layanan menyeluruh yang memadukan promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, dan rehabilitasi dengan aspek fisik, psikologis, dan sosial budaya.4. Pelayanan berkesinambungan (continous care)Pelayanan dokter keluarga berpusat pada orangnya (patient-centered) bukan pada penyakitnya (disease-centered)5. Menguatamakan pencegahan (prevention first)Karena berangkat dari paradigm sehat, maka upaya pencegahan oleh dokter keluarga dilaksanakan sedini mungkin. 6. KoordinasiDalam upaya mengatasi masalah pasien dokter keluarga perlu berkonsultasi dengan disiplin ilmu lainnya.7. KolaborasiBila pasien membutuhkan pelayanan yang diluar kompetensinya, dokter keluarga bekerja sama dengan mendelegasikan pengelolaan pasiennya pada pihak lain yang berkompeten.8. Family OrientedDalam mengatasi masalah dokter keluarga mempertimbangkan konteks keluarga, dampak kondisi pasien terhadap keluarga dan sebaliknya.9. Community OrientedDokter keluarga dalam mengatasi masalah pasien haruslah tetap memperhatikan dampak kondisi pasien terhadap komunitas dan sebaliknya.Tujuan Pelayanan Dokter KeluargaTujuan pelayanan dokter keluarag secara umum dibagi atas 2 macam, yakni:1. Tujuan umumTujuan umum pelayanan dokter keluarga pada dasarnya adalah sama dengan tujuan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, yakni terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarganya.2. Tujuan khususTujuan khusus pelayanan dokter keluarga erat hubungannya dengan sejarah perkembangan dokter keluarga di satu pihak serta ciri-ciri pelayanan dokter keluarga di pihak lain. Tujuan khusus yang dimaksud adalah terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang efektif dan efisien.2Karakteristik Dokter Keluarga menurut IDI, adalah:71. Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat2. Pelayanan menyeluruh dan maksimal3. Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan4. Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya5. Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas kelanjutannyaPromotif (Peningkatan Kesehatan)7 Penyuluhan perorangan menggunakan metode penyuluhan langsung. Materi yang dijelaskan adalah informasi mengenai TB. Penyuluhan kelompok menggunakan metode penyuluhan langsung dengan cara ceramah mengenai TB. Materi penyuluhan adalah semua informasi mengenai TB.Materi penyuluhan: Pengertian dan faktor resiko TBTB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberkulosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru-paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.Cara penularan: Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan ludah (droplet). Umumnya penularan dapat terjadi di dalam ruangan dimana droplet berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumalh percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB, di tentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.Resiko penularan: Resiko penularan tergantung tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan resiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif Resiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberkulosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang beresiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberculin negatif menjadi positif. Resiko menjadi sakit TB. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB Faktor yang memperngaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).5Preventif (Upaya Pencegahan)7Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan peranan Agent, Host dan Lingkungan dari TBC, maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain:1. Pencegahan PrimerDengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TB paling efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi. Proteksi spesifik dengan tujuan pencegahan TB yang meliputi, yaitu: Imunisasi aktif, melalui vaksinasi BCG secara nasional dan internasional pada daerah dengan angka kejadian tinggi dan orang tua penderita beresiko tinggi dengan nilai proteksi yang tidak absolute dan teragntung Host tambahan dan lingkungan Pengotrolan faktor predisposisi, yang mengacu pada pencegahan dan pengobatan diabetes, malnutrisi, sakit kronis dan mental.Contohnya : Pencegahan pada faktor penyebab TB (Agent) bertujuan untuk mengurangi penyebab atau menurunkan pengaruh agent TB yaitu Mycobacterium tuberkulosis serendah mungkin dengan melakukan isolasi pada penderita tuberkulosis selama menjalani proses pengobatan Mengatasi faktor lingkungan yang berpengaruh pada penularan tuberkulosis seperti meningkatkan kualitas pemukiman dengan menyediakan ventilasi pada rumah dan mengusahakan agar sinar matahari dapat langsung masuk ke dalam rumah. Meningkatkan daya tahan pejamu seperti meningkatkan status gizi individu, pemberian imunisasi BCG terutama pada anak Tidak membiarkan penderita TB tinggal serumah dengan yang bukan penderita karena bisa menyebabkan penularan Meningkatkan pengetahuan individu mengenai pencegahan penyakit TB paru seperti apa, imunisasi BCG serta pengobatan segera untuk penderita TB paru.2. Pencegahan SekunderDengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TB yang timbul dengan 3 komponen utama yaitu Agent, Host, dan lingkungan. Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan aplikasi modern kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari segi financial, materi maupun tenaga. Langkah kontrol kejadian kontak adalah untuk memutuskan rantai infeksi TB, dengan imunisasi TB negatif dan Chemoprophylaxis pada TB positif. Kontrol lingkungan dengan membatasi penyebaran penyakit, desinfeksi dan cermat mengungkapkan investigasi epidemiologi, sehingga ditemukan bahwa kontaminasi lingkunagn memegang peranan penting terhadap epidemiologi TB. Pencegahan sekunder atau pencegahan tingkat kedua yang meliputi diagnosis dini dan pencegahan yang cepat untuk mencegah meluasnya penyakit, untuk mencegah proses penyakit lebih labjut serta mencegah terjadinya komplikasi. Sasaran pencegahan ini ditujukan kepada mereka yang menderita atau dianggap menderita (suspect) atau tang terancam akan menderita TB (masa tunas).6Contohnya: Pemberian Obat Anti Tuberkulosis (OAT) pada penderita TB paru sesuai dengan kategori pengobatan seperti isoniazid dan rifampisin. Penemuan kasus TB paru sedini mungkin dengan melakukan diagnosis pemeriksan sputum (dahak) untuk mendeteksi BTA pada orang dewasa. Diagnosis dengan tes tuberculin Anamnesis bagik terhadap pasien maupun keluarganya Melakukan foto thorax Libatkan keluarga terdekat sebagai pengawas minum obat anti TB.63. Pencegahan TersierRehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TB. Dimulai dengan diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitas pekerjaan yang tergantung situasi individu. Selain itu, tindakan pencegahan sebaiknya dilakukan untuk mengurangi perbedaan pengetahuan tentang TB, yaitu dengan jalan sebagai berikut: Perkembangan media Metode solusi problem keresistensian obat Perkembangan obat bakterisidal baru Perencanaan yang baik dan investigasi epidemiologi TB yang terkontrolPencegahan tersier atau pencegahan tingkat ketiga dengan tujuan mencegah jangan sampai mengalami kelainan permanen, mencegah bertambah parahnya suatu penyakit atau mencegah kematian. Dapat juga dilakukan rehabilitasi untuk mencegah efek fisik, psikologis dan sosial.6 Ketentuan Persyaratan Kesehatan Rumah Tinggal71. Bahan-bahan bangunan tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan zat yang dapat membahayakan kesehatan2. Komponen dan penataan ruangan Lantai kedap air dan mudah dibersihkan Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan mudah dibersihkan Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan Ruang ditata dengan fungsi dan peruntukannya. Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap3. PencahayaanPencahayaan alam dan atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan dan tidak menyilaukan mata. Sinar matahari ini sangat penting karena dapat emmbunuh bakteri-bakteri pathogen di rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus memiliki jalan masuk cahaya yang cukup. Bila sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang.4. Kualitas udara Suhu ruangan nyaman, antara 18-30C Kelembaban udara antara 40-70%5. Ventilasi Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara naik dimana anntinya ini akan menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri pathogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB. Ventilasi mempunyai banyak fungsi yakni untuk menjaga agar aliran udara di dalam rumah tersebut tetap segar, membebaskan udara di ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri pathogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus, serta menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban yang optimum. 6. Penyediaan air Tersedia sarana air bersih dengan kapasitas minimal 60liter per orang setiap hari Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih7. Pembuangan limbah8. Kepadatan hunian kamar tidurLuas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai banguann rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga ada yang terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lainPengobatan PenderitaPengobatan TBC kriteria I (tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak, tidak menderita TBC) dan II (terinfeksi TBC/test tuberculin (+), tetapi tidak menderita TBC (gejala TBC tidak ada, radiologi tidak mendukung dan bakteriologi negatif) memerlukan pencegahan dengan pemberian INH 5-10mg/kgBB/hari.Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:1. Obat primer : INH (isoniazid), rifampisin, etambutol, stepromisin, pirazinamid. Memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita dapat disembuhkan dengan obat-obatan ini.2. Obat sekunder : Exionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin.Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)ObatDosis Harian(mg/kgBB/hari)Dosis 2x/minggu(mg/kgBB/hari)Dosis 3x/minggu(mg/kgBB/hari)

INH5-15 (maks 300mg)15-40 (maks 900mg)15-40 (maks 900mg)

Rifampisin10-20 (maks 600mg)10-20 (maks 600mg)15-20 (maks 600mg)

Pirazinamid15-40 (maks 2gr)50-70 (maks 4gr)15-30 (maks 3gr)

Ethambutol15-25 (maks 2,5gr)50 (maks 2,5gr)15-25 (maks 2,5gr)

Streptomisin15-40 (maks 1gr)25-40 (maks 1,5gr)25-40 (maks 1,5gr)

Pengobatan TBC pada Dewasa1. Kategori I : 2RHZE/4H3R3Selama 2 bulan minum obat INH, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol setiap hari (tahanp intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan Rifampsisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan).2. Kategori II : 2HRZES/HRZE/5H3R3E3Diberikan kepada penderita kambuh, penderita gagal terapi, dan penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat3. Kategori III : 2HRZ/4H3R3Diberikan kepada penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktifPengobatan TBC pada AnakAdapun dosis untuk pengobatan TBC jangka pendek selama 6 atau 9 bulan, yaitu:1. 2HR/7H2R2 INH+Rifampisin setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH+Rifampisin setaip hari atau 2x seminggu selama 7 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH)2. 2HRZ/4H2R2INH+Rifampisin+Pirazinamid setiap hari selama 2 bulan pertama, kemudian INH+Rifampisin setiap hari atau 2x seminggu selama 4 bulan (ditambahkan Etambutol bila diduga ada resistensi terhadap INH).Sejak 1995, Program Pemberantasan Penyakit TBC di Indonesia mengalami perubahan manajemen operasional, disesuaikan dengan strategi global yang direkomendasikan oleh WHO. Langkah ini dilakukan untuk menindaklanjuti program pemberantasan TBC untuk meningkatkan layanan serta penggunaan obat yang rasional yang bertujuan untuk memutuskan mata rantai penularan TBC. Program ini dilakukan dengan cara mengawasi pasien dalam menelan obat setiap hari, terutama pada fase awal pengobatan.Program DOTS (Directly Observed Treatment Short-course)DOTS merupakan strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengawasan secara langsung. Dengan menggunakan strategi DOTS, maka proses penyembuhan TB dapat secara cepat. DOTS menekankan pentingnya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai ketentuan sampai dinyatakan sembuh. Strategi DOTS memberikan angka kesembuhan yang tinggi, bisa sampai 95%. Strategi DOTS direkomendasikan oleh WHO secara global untuk menanggulangi TB. Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen, yaitu:1. Adanya komitmen politis dari pemerintah untuk bersungguh-sungguh menanggulangi TBC2. Diagnosis penyakit TBC melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis3. Pengobatan TBC dengan paduan obat anti-tuberkulosis jangka pendek, diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Menelan Obat)4. Tersedianya paduan obat anti-TBC jangka pendek secara konsisten5. Pencatatan dan pelaporan mengenai penderita TBC sesuai standarStrategi DOTS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1996 dan telah diimplementasikan dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat. Sampai dengan tahun 2001, 98% dari populasi penduduk dapat mengakses pelayanan DOTS di Puskesmas. Strategi ini sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek oleh pengawas pengobatan setiap hari.Indonesia adalah negara dengan high burden, dan sedang memeperluas strategi DOTS dengan cepat, karenanya baseline drug susceptibility data (DST) akan menjadi alat pemantau dan indicator program yang amat penting. Akibat kurang baiknya penanganan pengobatan penderita TBC dan lemahnya implementasi strategi DOTS. Penderita yang mengidap BTA yang resisten terhadap OAT akan menyebarkan infeksi TBC dengan kuman yang bersifat MDR (Multi-Drugs Resistant). KesimpulanTuberkulosis adalah suatu infeksi bakteri menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis yang utama menyerang organ paru-paru manusia. Tuberkulosis merupakan salah satu problem utama epidemiologi kesehatan di dunia. Agent, Host dan Lingkungan menjadi faktor penentu yang saling berinteraksi, terutama dalam perjananan alamiah epidemic tuberkulosis baik periode prepatogenesis maupun patogenesis. Meningkatnya angka penderita tuberkulosis disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya karakteristik demografi keluarga, sosial-ekonomi, sikap keluarga itu sendiri, seperti ketidak tahuan akan akibat, komplikasi serta cara merawat anggota keluarga yang menderita tuberkulosis.Pencegahan terhadap infeksi tuberkulosis sebaiknya dilakukan sedini mugnkin, yang terdiri dari pencegahan primer, sekunder dan tersier (rehabilitasi). Dengan demikian, pencegahan dan pengobatan tuberculosis wajib dilaksanakan sebaik mungkin untuk mengurangi angka kejadian bersamaan dengan partisipaso penduduk baik yang sehat maupun yang sudah terinfeksi. Daftar Pustaka1. Timmereck TC. Epidemiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.2. Aditama T, et all. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi ke-2. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008.3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Jakarta: Pusat Penerbit IPD FKUI; 2006.4. Munib A. Asuhan keperawatan klien dengan diagnosis tuberculosis paru. Diunduh dari: http://muniebstikes.blogspot.com/2011/10/asuhan-keperawatan-klien-dengan_05.html, 5 Oktober 2011.5. Depkes RI. Pedoman penyakit tuberkulosis dan penanggulangannya. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2008.6. Pickett G, Hanlon JJ. Kesehatan masyarakat administrasi dan praktik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009.7. Soetono, Sadikin & Zanilda. Membangun praktek dokter keluarga mandiri. Jakarta: Pengurus Besar IDI; 2006.21