Phaco Techniques

1. Pembongkaran NukleusContinuous curvilinear capsulorrhexis yang diperkenalkan oleh Howard Gimbel

dan Thomas Neuhann pada awal tahun 1990 memecahkan masalah penting dalam dunia fakoemulsifikasi serta membuat tantangan baru bagi ahli bedah mata. Metode tradisional seperti can opener capsulotomy, yang selama ini digunakan dalam beberapa tahun terakhir oleh ahli phaco, cenderung untuk menimbulkan radial tears. Tears ini seringkali berada di sekitar garis equator dari kapsul lensa, meluas ke kapsul posterior, dan juga merupakan sumber dari beberapa komplikasi intraopratif. Bahkan ketika hanya terdapat radial tears yang kecil dan tidak menyebabkan komplikasi, keadaan kapsul yang asimetris karena batas kapsul yang ireguler dapat menyebabkan desentrasi Intraocular lens (IOL). Teknik Gimbel dan Neuhanns menghasilkan kapsul yang lebih stabil selama phacoemulsification dan mengoptimalkan sentralisasi dari IOL. Kebanyakan masalah dengan capsulorrhexis adalah keterbatasan untuk mengakses nucleus. Margin kapsul anterior membatasi perkembangan radial tears, dan juga menahan nukleus dengan ketat di dalam kapsul. Metode lama tipping keseluruhan nukleus dari katarak yang keras melalui jalur pupil sudah tidak digunakan lagi. Tantangan baru saat ini untuk ahli bedah adalah mengeluarkan nukleus yang berdiameter 8-10mm melalui lubang kapsul yang berdiameter 4-7mm.

Awalnya, ahli bedah mencoba memodifikasi teknik phacoemulsification mereka untuk memenuhi tantangan capsulorrhexis. Teknik Endocapsular untuk pengelmusian seluruh nukleus di dalam kantung kapsul diusulkan oleh sejumlah ahli bedah mata, namun tingkat kesulitan dan bahaya dari teknik tersebut menyebabkan teknik tersebut susah untuk diterima. Secara bertahap, berbagai teknik untuk menghancurkan nukleus didalam kapsulnya terus berkembang, dan pendekatan pokok dalam pembongkaran nukleus dan pembedahan nukleus di dalam zona aman untuk dilakukannya emulsifikasi menjadi basis dari semuasemua phaco yang digunakan sekarang.

Istilah divide and conquer pertama kali diusulkan oleh Howard Gimbel. Dr. Gimbel mendeskripsikan sistem penghancuran nukleus didalam kapsul menggunakan phaco tip dan surgical spatula. John Shepherd memodifikasi metode Gimbel dan mengembangkan teknik yang lebih sempurna untuk divide and conquer yang sekarang sudah umum digunakan. Teknik ini melibatkan pembuatan dua groove(alur) yang dalam pada nukleus yang dibuat secara sentral, diikuti oleh pembelaan nukleus menjadi 4 kuadran. Kemudian Kunihiro Nagahara mengikuti dengan alternatif lain untuk konsep pembongkaran nukleus, dengan teknik horizontal chopping. Konsep inovasinya dalam menggunakan phaco tip untuk menstabilkan nukleus dan menggunakan chopping device untuk membuat perangkat countertractional dalam nukleus adalah dasar dari macam-macam teknik chopping yang digunakan sekarang. Horizontal chop melibatkan penempatan dari perangkat chopping dibawah margo anterior capsulorrhexis dan kemudian, setelah nukleus telah distabilkan menggunakan phaco tip, chopper ditarik secara horizontal ke bagian sentral nukleus. Sedagkan teknik chop vertical menggunakan chopper tajam yang ditempelkan di bagian sentral nukleus. Chopper tersebut ditekan ke

bawah dan phaco tip ditekan ke atas sehingga terbentuk belahan bidang. Kemudian, penghancuran diselesaikan dengan memisahkan chopper dan phaco tip pada arah 90 derajat dari aksis bidang belahan.

Divide and conquer, horizontal chopping, dan vertical chopping merupakan teknik yang mempunyai maksud yang sama: hal tersebut membuat bidang belahan yang kemudian ahli bedah dapat menghancurkan nukleus menjadi fragmen-fragmen yang kecil. Fragmen kecil tersebut dapat ditarik dari kapsul dan fragmen tersebut dapat di emulsifikasi secara aman di sentral dari segmen anterior. Perbedaan yang mendasar dari teknik tersebut adalah arah dari perangkat yang membuat belahan bidang. Dengan teknik divide and conquer, dari radial dan sentrifugal, horizontal chop radial dan sentripetal, vertical chop anterior-posterior dan sentrifugal. Konsep tektonik dari teknik pembongkaran ini dapat mudah dipahami dalam diagram (Gambar 5-1 sampai 5-3). Di bagian ini, ada 3 standar teknik dari menejemen nukleus yang akan didiskusikan lebih lanjut, menggunakan metode fakoemulsifikasi coaxial dan bimanual.

2. Divide and Conquer

Divide and conquer adalah metode yang paling mudah dan dapat diandalkan untuk pembongkaran nukleus. Ahli bedah yang masih baru dalam phacoemulsification sering melihat divide and conquer sebagai teknik awal, namun karena hasil yang diberikan dari teknik ini, devide and conquer sering digunakan oleh ahli bedah yang telah berpengalaman sebagai pendekatan primer dan maneuver di kasus yang sulit.

2.1 Advantages of The Divide and Conquer2.1.1 Requires Less Bimanual Manipulation and Lower Vacum Setting

Divide and conquer dapat dengan mudah dipelajari daripada teknik chopping, dan teknik ini lebih aman untuk ahli bedah yang belum berpengalaman. Teknik chopping mengharuskan ahli bedah untuk menusuk nukleus, menggunakan phaco power dan high vacuum serta sekaligus memecah nukleus dengan menggunakan chopper dengan tangan yang lain. Dasar dari maneuver pemecahan nukleus dari divide and conquer sedikit komplek, memerlukan aksi yang berlawanan dari kedua tangan, tapi hal ini dapat dicapai dalam kondisi tanpa menggunakan phaco power atau vacuum. Divide and conquer, dapat dilakukan lebih efektif dengan menggunakan vacuum and flow daripada teknik chopping. Hal tersebut membuat bilik mata depan lebih stabil dan mencegah pergerakan struktur yang terlalu cepat pada bilik mata depan.

2.1.2 Relies Primarily on Visual AssessmentKesuksesan pada teknik divide and conquer lebih mengandalkan penglihatan daripada taktil. Pokok penilaian dari divide and conquer berdasarkan reflek cahaya fundus, terutama pada nukleus yang padat dan keras. Penilaian ini relative lebih mudah untuk dilakukan, bahkan bagi ahli bedah yang belum

berpengalaman. Sedangkan teknik chopping lebih mengandalkan pada kinetic dan taktil, yang harus dipelajari dengan pengalaman variasi perbedaan nukleus dari pasien satu ke pasien lainnya.

2.1.3 More Protective of the Corneal EndotheliumTeknik Divide and conquer lebih menjaga keutuhan endotel kornea karena teknik ini dapat membuat ruang di bilik mata belakang dan menyarankan fakoemulsifikasi dilakukan lebih jauh dari endotel kornea. Teknik chopping dapat dilakukan secara aman, namun teknik ini cenderung membawa fragmen nukleus ke dalam bilik mata depan dimana phaco energy dapat merusak kornea.

2.1.4 Useful for Nuclei of All DensitiesDivide and conquer merupakan prosedur yang cakap dalam berbagai hal yang dapat digunakan secara efektif untuk semua jenis kepadatan nukleus, dari yang lembut sampai yang padat. Teknik chopping tergantung dari phaco tip yang menusuk dan kestabilan nukleus, sehingga teknik ini berkerja baik pada nukleus dengan kepatadan sedang sampai keras. Dengan menggunakan divide and conquer, dengan beberapa variasi kecil membuat ahli bedah dapat mengatasi katarak dengan berbagai kepadatan.

2.2 Fundamentals of Divide and ConquerDasar dari teknik divide and conquer berawal dari pembuatan 2 groove pada nukleus secara sentral, kemudian diikuti pemecahan nukleus menjadi 4 kuadran. Pemecahan ini dilakukan dengan menaruh spatula atau chopping device di basis dari satu sisi alur dan phaco tip pada sisi yang berlawanan. Menggunakan gaya langsung atau cross-action dengan alat tersebut, batas vertical dari alur terpisah, dan nukleus hancur sepanjang aksis dari alur yang dibuat. Penempatan instrumen yang tepat di basis alur adalah kunci kesuksesan dari maneuver ini (Gambar 5-4). Jika instrument diletakkan sepanjang batas anterior dari alur, saat gaya dibuat dengan pemisahan instrument akan cenderung menekan bukan menghancurkan nukleus (Gambar 5-5). Sebelum dilakukan eksekusi pada masing-masing kuadran harus dipastikan bahwa pemisahan telah dilakukan dengan sempurna, dan patahan nukleus harus terjadi secara sentral. Memposisikan ulang instrument akan dibutuhkan untuk memperluas patahan ke bagian perifer lingkar nukleus. Saat pecahan meluas ke perifer di semua kuadran, bagian kuadran tersebut akan lebih mudah untuk bergerak. Kemudian masing-masing kuadran dibawa ke bidang pupil di tengah aksis pupil agar fakoemulsifikasi dapat dilakukan dengan aman.

2.3 Divide and Conquer: A Step by Step Approach2.3.1 Choose a Keratome That Fits the Phaco Tip

Pastikan kelebaran keratome sesuai dengan phaco tip-nya. Insisi yang terlalu kecil dapat membatasi infuse dan dapat membuat incisional burn. Insisi yang terlalu besar akan menyebabkan cairan keluar berlebihan dan bilik mata menjadi tidak stabil.

2.3.2 Create a 5-7mm CapsulorrhexisBuat capsulorrhexis dengan diameter 5-7mm. Jika capsulorrexhis terlalu kecil, mobilisasi kuadran nukleus akan menjadi sulit. Jika capsulorrhexis terlalu besar akan meningkatkan risiko kehilangan rexhis dan dapat menimbulkan posterior tear.

2.3.3 HydrodissectSebelum menggunakan phaco tip, beri cairan viscoelastic di bilik mata depan dan gunakan chopper untuk mengecek mobilitas nukleus. Nukleus harus dapat berputar bebas didalam kapsul. Kesalahan dalam pembebasan nukleus dari korteksnya akan mengakibatkan kesulitan dalam merotasikan nukleus pada tahap berikutnya dan meningkatkan risiko cidera pada zonular.

2.3.4 Sculpt the NucleusMulai pahat nukleus dengan menggunakan aliran sedang, phaco power yang rendah, vacuum yang rendah. Low vacuum dapat membuat alur (groove) tanpa menarik nukleus. Buat alur mulai dari batas proksimal dari capsulorrhexis. Bentangkan alur hingga ke batas distal. Gunakan phaco power hanya jika akan memahat kedepan. Hal ini akan menghemat waktu dan membatasi phaco energy di bilik mata depan (Gambar 5-6)

2.3.5 Deepen the GroovesBawa alur ke belakang sampai dapat melihat reflek fundus dengan jelas. Sesuai dengan rule of thumb, 3 kali lebar phaco tip biasanya sudah cukup dalam untuk kebanyakan nukleus. Nukleus yang lembut ketebalan aksialnya berbeda dengan nukleus yang padat keras. Diperlukan perhatian untuk tidak terlalu dalam dalam membuat alur pada nukleus.

2.3.6 Complete Grooves Before CrackingSebelum mencoba untuk memecah nukleus, putar nukleus 90 derajat dan buat alur yang kedua dengan membelah di bagian sentralnya. Nukleus akan lebih mudah untuk diputar jika kedua alur tersebut telah dibuat. Dan juga pastikan untuk tidak meninggalkan gundukan nukleus saat membuat 2 alur tersebut. Hal ini akan membuat pemecahan (cracking) lebih susah dan dapat dapat dicegah dengan memahat secara langsung bukan sedikit-sedikit.

2.3.7 Crack the Nukleus Into QuadrantsDengan menggunakan phaco device dalam irigasi, tempatkan phaco tip dan instrument kedua pada dasar alur, distal ke pertemuan antara 2 alur. Pisahkan dan angkat tepi alur sampai pecahan dapat terlihat pada bagian posterior nukleus. Dibutuhkan reposisi instrument untuk menyelesaikan pemecahan lingkaran nukleus bagian perifer. Putar nukleus, dengan menggunakan chopper atau spatula, dan ulangi maneuver ini sampai keempat kuadran dapat bergerak bebas. Pastikan pemecahan nukleus ini selesai sebelum beranjak ke tahap prosedur berikutnya. Seperti yang sebelumnya dikatakan, kebanyakan kesalahan yang dibuat oleh ahli bedah yang belum berpengalaman adalah

kesalahan untuk menempatkan instrument pada basis alur. Jika instrument diletakkan terlalu anterior pada alur, hal tersebut akan hanya menekan namun tidak dapat secara maksimal dalam memisahkan bagian posterior nukleus (Gambar 5-8 dan 5-9).

2.3.8 Phaco the QuadrantsSetelah nukleus dipecah, kita dapat memulai proses pengeluaran satu-persatu dari kuadran nukleus yang telah dibuat. Menggunakan aliran tinggi dan vacuum yang kuat, tarik kuadran nukleus bagian distal ke persimpangan alur. Tangan kanan ahli bedah dapat menemukannya lebih mudah menarik distal kuadran ke kiri. Tusuk kuadran, tunggu beberappa saat agar vakum dapat meningkat dan bawa kuadran nukleus tersebut ke bagian tengah pupil, dan mulai untuk proses emulsifikasi. Instrumen kedua harus digunakan untuk menjaga fragmen nukleus yang ada di latar pupil agar tetap jauh dari endotel kornea (Gambar 5-10 dan 5-11).

2.4 Additional TipsUntuk nukleus yang sangat padat, biasanya dibutuhkan beberapa modifikasi dari teknik tersebut. Pertama, tarik lengan phaco irrigation lebih sedikit terbuka dari phaco tip. Ini akan membuat phaco tip dapat menusuk dan memotong nukleus yang padat dengan lebih efisien. Kedua, coba untuk membuat capsulorrhexis lebih lebar untuk nukleus yang sangat padat. Nukleus padat biasanya ukurannya sangat besar. Capsulorrhexis yang kecil membuat pemindahan potongan nukleus ke latar pupil lebih susah. Trypan blue dapat membuat kapsul dapat terlihat jelas dan mempermudah pembuatan capsulorrhexis lebih aman dan mudah, terutama untuk ahli bedah yang belum berpengalaman. Ketiga, membuat sudut persimpangan alur menjadi 60 dan 120 derajat akan lebih baik daripada dengan sudut 90 derajat. Eliminasi lebih dulu salah satu kuadran yang bersudut 60 derajat. Segmen yang lebih kecil ini akan lebih mudah dipindah ke aksis pupil. Keempat, gunakan chopping device untuk menghancurkan potongan nukleus yang lebih besar agar dapat lebih mudah di tangani. Untuk ahli bedah yang tidak menggunakan chopper, hal ini dapat diselesaikan dengan aman ketika nukleus dibawa ke bidang pupil dan jauh dari kapsul posterior. Untuk nukleus yang sangat lembut, pembongkaran nukleus ini dapat lebih susah karena material nukleus akan remuk bukan pecah. Namun, nukleus yang lembut biasanya tidak butuh dipecah. Pada kasus ini, ketika nukleus dapat bergerak bebas setelah hydrodissection dan hydrodelineation, dan alur telah dibuat, penarikan setiap kuadran dengan phaco tip pada irigasi dan aspirasi serta penarikan segmen ke latar pupil dapat mudah dilakukan. Ultrasonic energy sering tidak dibutuhkan untuk kasus nukleus yang lembut.

3. Phaco Chop TechniquesPhaco chop merupakan teknik yang lebih komplek, biasanya teknik ini digunakan jika ahli bedah telah menguasai metode divide and conquer sebelumnya.

Dibandingkan chopping, metode sebelumnya lebih mudah di pelajari karena tidak terlalu bergantung pada kordinasi instrumen bimanual. Konsep Phaco tip melakukan diseksi lamellar pada nukleus dengan memahat bagian tengah. Pengalaman pada divide and conquer phaco memberi pelajaran bagi residen bedah mengenai dimensi relative dan kepadatan seluruh spectrum nukleus. Bahkan, jika percobaan chopping gagal, divide and conquer dapat dijadikan teknik cadangan yang dapat diterapkan.3.1 Classification of Chopping Techniques

Sejak Kunihiro Nagahara memperkenalkan konsep phaco chop pada tahun 1993, banyak variasi yang berbeda yang telah berkembang, hingga macam-macam modifikasi dari teknik tersebut dapat membingungkan residen bedah mata. Untuk menyederhanakannya, semua metode chopping pada konsepnya dibagi menjadi dua kategori umum: horizontal dan vertical chopping. Kedua variasi tersebut mempunyai manfaat yang relatif sama dalam menghancurkan nukleus, namun dengan cara yang berbeda. Pada teknik klasik Nagahara horizontal chopping, instrument tips nya bergerak saling mendekat di bidang horizontal selama eksekusi chop (Gambar 5-12). Pada vertical chopping, dua instrument tips bergerak saling mendekat pada bidang vertikal untuk menghancurkan nukleus (Gambar 5-13).

Metode stop and chop milik Paul Koch adalah cangkokan dari divide and conquer dan chopping, yang menghindari kesulitan dari metode unscuplted chop yang pertama. Walaupun chopping pada setengah bagian nukleus akan mengurangi waktu total phaco, energi ultrasonografi yang signifikan masih dibutuhkan untuk memahat bagian tengah. Dalam hal ini, metode stop and chop tidak membawa manfaat penuh dari nonstop chopping yang dikatakan sebelumnya. Takayuki Akahosi dan Jochen Kammann adalah orang yang pertama kali menjadi pelopor dari variasi prechopping nukleus sebelum dilakukan insersi dan menggunakan phaco tip. Ketidakmampuan untuk menyegerakan aspirasi dari debris lensa yang telah dibuat menggunakan chop dapat mengganggu penglihatan pada tahap berikutnya. Pada nukleus yang padat sulit untuk dijelaskan bagaimana kedalaman instrument dan seberapa dekat dengan kapsul posterior. Sehingga, prechopping membutuhkan tahap dan instrument tambahan yang sebenarnya tidak dibutuhkan jika phaco tip digunakan sebagai chopping platform.

3.2 Four Advantages of Phaco ChopBerikut adalah 4 manfaat yang umum pada chop horizontal maupun vertical

3.2.1 Reduction in Phaco Energy and Heat DeliveryPada teknik chopping yang murni tahap pemahatan lensa dihilangkan. Energi ultrasonografi juga tidak dibutuhkan untuk membelah nukleus dan hanya digunakan sebagai cadangan untuk mendampingi phaco saat aspirasi fragment. Pengurangan power dan energy phaco sangat penting terutama untuk nukleus brunescent dimana resiko kehilangan sel endotel, luka bakar, dan rupture kapsul posterior yang tinggi.

3.2.2 Reduction in Stress on the Zonules and Capsular BagKantung kapsul mengimobilisasi nukleus selama pemahatan, sehingga penghancuran lensa yang besar seperti brunescent dapat menjadi masalah. Tidak seperti nukleus lunak yang mudah terabsorbsi oleh tekanan instrument, lensa yang besar dan keras langsung meneruskan gaya yang ditimbulkan instrument, seperti pemahatan, putaran, dan pemecahan langsung pada kantung kapsul dan zonula. Berkebalikan, dengan chopping, phaco tip merelaksasi dan mengimobilisasi nukleus terhadap gaya mekanik chopper yang datang (Gambar 5-12D dan 5-12E). Gaya manual yang ditimbulkan oleh instrument tip yang menekan satu sama lain, membutuhkan energi ultrasonografi untuk melihat nukleus. Sebagai tambahan,gaya manual instrument ini mengarah kedalam secara sentripetal dan jauh dari zonula, lebih baik daripada mengarah keluar dan menekan kapsul. Perbedaan zonular stress dalam chopping dan sculpting ini sudah dilakukan dan dibandingkan pada mata kadaver

3.2.3 Supracapsular EmulsificationChopping memberikan banyak keuntungan yang sama seperti pada teknik phaco supracapsular. Dengan phaco chop, emulsifikasi fragmen nukleus tidak dilakukan sampai fragmen tersebut keluar dari kapsulnya. Hal ini memungkinkan hampir semua fakoemulsifikasi yang akan dilakukan terpusat pada bidang papiler pada jarak yang aman dari endotel maupun kapsul posterior (Gambar 5-13K). Phaco tip tidak perlu menjauh 2 sampai 3 mm dari zona sentral pupil, sehingga dapat mengurangi kemungkinan iris terpotong atau melebihi batas capsulorrhexis pada kasus dengan pupil yang kecil. Berbeda dengan teknik supracapsular, phaco flip membutuhkan prinsip all-or-none dengan demikian prolaps pada seluruh inti anterior melalui capsulorrhexis sangat dihindari.

3.2.4 Decreased Reliance on the Red ReflexPeningkatan kecerahan red reflex di bagian dasar selama pemahatan membantu kita untuk menilai kedalaman phaco tip dan kedekatannya dengan kapsul posterior. Sebaliknya, maneuver instrument yang dilakukan pada chopping lebih peka dan mudah digerakkan, sehingga tidak perlu memvisualisasikan kedalaman phaco tip. Chopping bermanfaat pada keadaan dengan red reflex yang lemah, seperti kornea yang keruh, pupil yang kecil, dan katarak matur atau katarak kortikal (Gambar 5-12)Dalam meningkatkan efisiensi operasi, keamanan ditingkatkan dengan mengurangi phaco power, mengurangi zonular stress, penurunan ketergantungan pada red reflex, dan pusat lokasi emulsifikasi. Manfaat umum ini ada pada horizontal dan vertical chop yang membuat mereka dapat bekerja optimal untuk kasus-kasus yang sulit dan rumit. Motivasi dari ahli bedah untuk berpindah dari metode divide and conquer ke phaco chop adalah untuk

meningkatkan kemampuan dalam menangani brunescent nukleus, white katarak, zonula yang longgar, katarak polar posterior, bilik mata depan yang sempit, capsulorrhexis tears, dan pupil yang kecil.

3.3 Horizontal Phaco ChopTeknik Horizontal chopping bergantung pada gaya tekan dalam menghancurkan nukleus. Teknik ini memanfaatkan bidang natural yang dibuat oleh serat lamellar lensa sebagai patahan. Hydrodelineation sangat penting untuk horizontal chopping karena dapat mengurangi diameter endonukleus yang harus dikaitkan di perifer dan dibelah menggunakan chopper. Selain itu, epinukleus yang lembut mempunyai zona kerja untuk horizontal chopper di tempat yang dapat dimanipulasi di perifer ke equator endonuklear tanpa merobek kantung kapsul. Akhirnya, kulit epinuklear melindungi kapsul posterior dari phaco tip dan sebagai fragmen endonukleaar yang terakhir di emulsifikasi.

3.4 Horizontal Phaco Chop: A Step by Step Approach3.4.1 Place the Chopper Tip in the Epinuclear Space

Langkah pertama adalah menghubungkan chooper tip dengan equator nukleus didalam epinukleus space sebelum memotong secara horizontal (Lihat Gambar 5-12A sampai 5-12C). Sebelum menempatkan chopper, epinukleus anterior bagian sentral harus di aspirasi menggunakan phaco tip (lihat Gambar 5-12A). Hal ini memungkinkan seseorang untuk dapat melihat lebih baik dan dapat memperkirakan ukuran dari endonukleus serta jumlah pemisahan antara endonukleus dengan kapsul sekitarnya. Copper tip menyentuh bagian anterior endonukleus karena perjalanan perifer bawah capsulorrhexis (lihat Gambar 5-12A). Hal ini memastikan bawha ujung phaco tip tetap didalam kantung karena untuk menghubungkan endonukleus bagian perifer. Meskipun beberapa ahli bedah memiringkan ujung chopper tip untuk mengurangi kerusaka saat lewat di bawah tepi kapsul, hal tersebut umumnya tidak perlu kecuali diameter capslorrhexis kecil. Sebaliknya, horiotal chopper tip dapat tetap dalam orientasi tegak vertical, karena elastisitasnya, capsulorrheis akan meregang untuk mengakomodasikan tanpa merobek (lihat Gambar 5-12B). Setelah mencapai persimpangan epi/endonukleus, chopper tip berorientasi secara vertical turun ke ruang epiuklear bersama tepi endonukleus (lihat Gambar 5-12C). Langkah ini sangat mudah dilakukan pada endonukleus yang kecil yang dikelilingi epinukleus yang besar. Menyentuh inti dengan chopper adalah cara untuk mengkonfirmasi bahwa telah terhubung dengan equator dan itu adalah di dalam kapsul bukan diluar. Trypan blue dapat meningkatkan visualisasi kapsul anterior untuk memudahkan pelaksanaan tahap ini (lihat Gambar 5-12A sampai 5-12C).

3.4.2 Impale and Immobilize the Nucleus With the Phaco TipBerikutnya, kita harus menusuk dan mengimobilisasi nukleus dengan phaco tip (lihat Gambar 5-12D). Phaco tip harus diarahkan secara vertical kebawah

dan diposisikan seproksimal mungkin untuk memaksimalkan jumlah nukleus yang terletak di jalur chopper. Jika kedalaman phaco tip terlalu dangkal, kompresi nukleus setral tidak akan terjadi. Setelah tertusuk, stabilkan nukleus dengan vakum pada pedal dalam posisi 2.

3.4.3 Execute the First ChopChopper tip ditarik menuju phaco tip, dan setelah terjadi kontak, kedua tip langsung dipisahkan satu sama lain (lihat Gambar 5-12E dan 5-12F). Gerak pemisahan ini terjadi sepanjang sumbu tegak lurus ke jalan potong dan pecahan merambat di nukleus yang tersisa, terletak dibelakang dan dibawah phaco tip. Pada endonukleus yang lebih besar dan padat, hemisection harus di pisahkan untuk membentuk celah nukleus. Karena daya elastisitas capsulorrhexis pemisahan sesaat dari heminukleus tidak akan merobek kapsul. Agar potongan awal berhasil, sentral dari endonukleus harus terletak di jalur chopper. Jika epinukleus belum disingkirkan, ahli bedah akan kesusahan dalam menilai kedalaman kedua instrument. Jika phaco tip terlalu dangkal atau terlalu tengah, atau chopper tip tidak cukup dalam maka nukleus tidak akan patah. Namun, chopper hanya akan menggores permukaan anterior. Semakin besar dan padat nukleus, semakin sulit dalam memposisikan kedua instrument. Biasanya ahli bedah cenderung semakin mengelevasikan chopper tipnya karena kekawatiran untuk menimbulkan perforasi kapsul posterior. Bermacam-macam kepekaan dalam horizontal chop disebabkan karena variasi kepadatan nukleus. Pada nukleus yang lembut, tidak ada tahanan yang dirasakan saat chopper dipindahkan. Pada nukleus yang lebih padat akan terasa sedikit perlawanan yang menunjukkan kompresi sedang berlangsung dan biasanya diikuti deritan yang mendadak. Untuk mengembangkan gaya tekan yang cukup, chopper tip harus digerakan langsung menuju phaco tip sampai saling menyentuh sebelum menyamping dan memisahkan gerakan. Membelokkan chopper tip ke kiri saat mendekati phaco tip akan membatasi gaya tekan dan menyebabkan nukles berputar.

3.4.4 Remove the First Chopped FragmentSetelah pemotongan awal selesai, nukleus terbagi menjadi 2 bagian. Setelah nukleuis berputar terbelah 30 sampai 45 derajat searah jarum jam, ulangi langkah yang sama untuk mengaitkan ekuator dan memotong kearah phaco tip akan membuat fragmen-fragmen kecil (lihat Gambar 5-12G sampai 5-12K). Cengkraman yang kuat oleh high vacuum meningkatkan pengeluaran potongan pertama ini dari kantung.

3.4.5 Chop and Phaco Additional Nuclear SegmentSetiap chop berikutnya adalah pengulangan langkah-langkah ini, dan masing-masing bagian berbentuk baji adalah emulsi segera setelah dibuat. Setelah setengah dari tas kapsuler dikosongkan, ujung phaco dapat menusuk dan mengangkut heminucleus tersisa menuju pusat pupil. Hal ini memungkinkan

ujung helikopter horizontal untuk diposisikan di bawah visualisasi langsung terhadap tepi luar heminucleus dan tanpa harus lulus di bawah kapsul anterior. Salah satu keuntungan dari memotong horisontal adalah bahwa potongan nuklir yang lebih besar dapat dibagi lagi menjadi lebih kecil dan lebih kecil fragmen. Ukuran potongan harus disimpan proporsional dengan ukuran pembukaan ujung phaco. Followability miskin dan obrolan berlebihan fragmen perusahaan yang bergerak dengan ujung phaco dapat menunjukkan bahwa mereka terlalu besar. Karena dimensi keseluruhan mereka lebih besar, inti brunescent perlu cincang ke lebih banyak potongan-potongan dari inti lebih lembut.

3.5 Vertical Phaco Chop: A Step by Step ApproachUntuk masing-masing dari dua teknik memotong yang berbeda, salah satu harus memposisikan instrumen yang lebih penting pertama. Ini berarti memulai chop horisontal dengan terlebih dahulu mengaitkan inti dengan ujung helikopter. Dengan memotong vertikal, inti pertama harus tertusuk dengan ujung phaco.

3.5.1 Impale the Nucleus With the Phaco TipMirip dengan memotong horisontal, akan sangat membantu untuk pertama aspirasi yang epinucleu anterior (lihat Gambar 5-13A). Sedangkan kedalaman yang cukup dari ujung helikopter adalah kunci untuk memotong horisontal, pembelian cukup mendalam dengan ujung phaco adalah faktor yang paling penting dalam memotong vertikal (lihat Gambar 5-13B). Hal ini karena ujung phaco terpusat tertusuk-benar harus melumpuhkan inti terhadap ujung helikopter tajam masuk untuk menghasilkan gaya geser yang cukup untuk patah itu. Kebutuhan untuk pembelian yang kuat juga mengapa vakum tinggi dan modus burst yang lebih penting untuk vertikal daripada memotong horisontal.

3.5.2 Incise the Nucleus With the Vertical Chopper, Then Lift With the Phaco TipSedangkan helikopter horisontal bergerak ke dalam dari pinggiran menuju ujung phaco, helikopter vertikal digunakan seperti lonjakan turun dari atas ke menoreh inti hanya anterior ke ujung phaco terpusat tertusuk (lihat Gambar 5-13C). Menekan ujung helikopter tajam ke bawah sambil mengangkat inti sedikit ke atas menanamkan gaya geser yang patah inti (lihat Gambar 5-13D dan 5-13E). Berbeda ini dengan gaya tekan yang dihasilkan oleh memotong horisontal. Setelah memulai split parsial-ketebalan, tips tertanam alat yang digunakan untuk membongkar dua hemisections terpisah (lihat Gambar 5-13F). Sama seperti dengan memotong horisontal, pemisahan samping ini tips instrumen memperluas fraktur lebih dalam sampai sisa inti yang dibelah dua. Tepi vertikal cincang tampak tajam, seperti potongan-potongan pecahan kaca, karena ada non kekuatan menghancurkan yang mencirikan chop horisontal.

3.5.3 Chop All Fragments Before Removing Them

Dalam chop horisontal, berurutan menghapus setiap fragmen yang baru dibuat memberikan helikopter dengan peningkatan ruang kerja dalam tas kapsuler. Sebaliknya, tidak perlu menghapus potongan vertikal cincang sampai seluruh inti terfragmentasi. Hal ini karena adanya potongan saling berdekatan baik stabil dan melumpuhkan bagian yang sedang cincang (lihat Gambar 5-13G melalui 5-13j). Berbeda dengan memotong horisontal, helikopter vertikal tidak pernah ditempatkan perifer ke khatulistiwa inti. Oleh karena itu, menghapus fragmen untuk mengosongkan ruang dalam tas kapsuler awal tidak memberikan keuntungan nyata (lihat Gambar 5-13K).

3.6 Comparing Horizontal and Vertical ChopMeskipun saya menggunakan kedua teknik dengan frekuensi yang sama, masing-masing mempekerjakan mekanisme yang berbeda yang memiliki kelebihan dan kekurangan gratis. Perlu belajar dan memanfaatkan kedua variasi untuk alasan ini. Memotong vertikal memerlukan lebih sedikit ketangkasan dari tangan yang tidak dominan dan karena itu lebih mudah bagi kebanyakan ahli bedah transisi untuk belajar. Memotong vertikal juga membutuhkan inti yang cukup rapuh untuk bentak di setengah, yang berarti bahwa itu tidak efektif untuk inti ringan. Kemampuan ujung helikopter horizontal untuk dengan mudah mengiris melalui inti lembut bukan patah itu membuat horisontal memotong metode pilihan untuk kasus ini.Chop horisontal juga preferensi saya untuk kasus zonule longgar, seperti katarak traumatik. Karena malah diarahkan, pasukan instrumen tekan, chop horisontal menghasilkan paling sedikit gerakan inti atau miring. Akhirnya, chop horisontal lebih efektif untuk membagi kecil, fragmen nuklir ponsel terutama brunescent satu. Mencoba untuk vertikal memotong dan geser fragmen tersebut akan sering mengusir potongan kecil bukan. Menjebak dan kemudian menghancurkan fragmen antara helikopter horizontal dan ujung phaco akan melumpuhkan dan membagi mereka yang paling efektif.Keterbatasan memotong horizontal ketidakmampuan relatif terhadap transek inti brunescent tebal. Memang, memotong horisontal tidak boleh digunakan tanpa adanya sebuah shell epinuclear karena akan ada ruang yang cukup di kantong perifer untuk mengakomodasi helikopter. Sering, jalur horizontal diarahkan dari helikopter tidak cukup dalam untuk memutuskan pelat posterior kasar dari inti ultra-brunescent. Jika ini terjadi, potongan-potongan sebagian cincang masih akan terhubung di puncak, seperti kelopak bunga. Dalam kasus tersebut, salah satu harus mencoba untuk menyuntikkan perangkat viscosurgical dispersif (OVD) melalui salah satu celah-celah yang tidak lengkap dalam piring posterior untuk menjauhkan dari kapsul posterior. Karena OVD dispersif menolak

aspirasi, ahli bedah dapat mencoba untuk hati-hati phaco melalui jembatan penghubung yang tersisa.Karena memotong vertikal lebih konsisten mampu mematahkan lempeng posterior kasar, sangat cocok untuk inti padat. Dengan lensa ultra-brunescent, helikopter vertikal harus mendekati ujung phaco tertanam dari sudut diagonal. Ini menyediakan lebih dari vektor gaya horizontal yang mendorong inti terhadap ujung, sedangkan vektor gaya vertikal ke bawah memulai fraktur. Oleh karena itu diagonal "chop ini menggabungkan keunggulan mekanik dari kedua strategi. Dengan inti padat, kita juga harus mulai dengan patung lubang kecil atau setengah parit terpusat. Dengan memasukkan di dasar lubang, ujung phaco dapat menusuk lebih dalam daripada yang mungkin terjadi tanpa debulking awal ini. Mencabut lengan irigasi lanjut memaksimalkan penetrasi. Satu kemudian harus beralih ke memotong horisontal untuk membagi fragmen brunescent menjadi potongan kecil. Hal ini akan meningkatkan followability dan mengurangi hilangnya sel endotel karena chatterand turbulensi partikel di ujung phaco.

3.7 Stepwise Game plan for Learning Horizontal ChopDari dua teknik yang berbeda, kebutuhan yang lebih besar untuk ketangkasan bimanual dengan helikopter membuat memotong horisontal lebih sulit untuk belajar. Langkah-langkah yang paling sulit adalah orang-orang awal chop pertama di seluruh diameter unsculpted dari inti dan penghapusan segmen pertama. Setiap langkah berikutnya menjadi semakin mudah karena ruang tambahan yang dikosongkan dalam tas kapsuler. Logikanya, strategi paling aman akan memungkinkan ahli bedah untuk mempelajari langkah-langkah dalam urutan terbalik, dimulai dengan manuver termudah pertama. Dalam rencana permainan yang diusulkan, keterampilan komponen dapat diisolasi, dikembangkan, dan dilatih saat melakukan membagi dan menaklukkan atau berhenti dan memotong kasus. Prinsip-prinsip ini dan perkembangan belajar bertahap yang sama-sama berlaku untuk menguasai vertikal phaco chop.

3.8 Transitioning to Phaco Chop: A Step by Step Approach3.8.1 Practice Using a Chopper as the Second Instrument for Divide and Conquer

Profil yang lebih besar dari ujung helikopter adalah baik asing dan menakutkan bagi mereka yang terbiasa dengan instrumen kedua spatula-seperti. Dalam memotong, salah satu harus mampu memanipulasi poros helikopter dan tip tanpa deformasi sisi-port sayatan. Dalam persiapan untuk memotong, salah satu harus menjadi mahir dengan menggunakan helikopter sebagai instrumen kedua selama membagi dan menaklukkan.

3.8.2 Use the Chopper to Move and Manipulate Nuclear QuadrantsDua latihan tambahan dapat membantu dalam mengembangkan keterampilan helikopter horisontal diperlukan. Ketika melakukan membagi dan menaklukkan, menggunakan helikopter microfinger berbentuk untuk jatuh

kuadran keluar dari kantong kapsuler. Ini memberikan latihan dengan menggunakan helikopter untuk menggaet ekuator endonucleus, dan keterampilan ini lebih mudah untuk belajar dengan kuadran mobile yang tidak erat terjepit dalam tas kapsuler. Manuver yang identik ini nantinya dapat digunakan untuk jatuh fragmen cincang keluar dari kantong jika diperlukan. Jelajahi tas kapsuler dengan helikopter horisontal berikut penghapusan endonucleus tersebut. Ahli bedah biasanya terkejut melihat seberapa dalam ujung helikopter harus diturunkan untuk menghubungi kapsul posterior sentral (Gambar 5-14). Memvisualisasikan dan memahami hubungan spasial ini sangat berharga dalam mengatasi rasa takut mengoyak kapsul posterior dengan helikopter.

3.8.3 Practice Chopping the QuadrantsDalam membagi dan menaklukkan, yang heminucleus pertama dibagi lagi menjadi dua kuadran yang ditinggikan dan emulsi pada bidang papiler. Ambil kesempatan untuk memotong setiap kuadran menjadi potongan kecil. Dengan memegang kuadran jauh dari anterior atau posterior kapsul di pusat murid, seseorang dapat memvisualisasikan dalam tiga dimensi bagaimana cara terbaik untuk mengarahkan helikopter horisontal untuk membagi inti. Setelah mengeluarkan dua kuadran pertama, membawa heminucleus tersisa ke pusat murid di tempat yang dapat cincang tanpa harus melewati ujung helikopter perifer bawah kapsul anterior. Memotong segmen ponsel yang lebih besar juga memungkinkan ahli bedah untuk mengalami umpan balik taktil dari memotong melalui inti dari berbagai kepadatan.

3.8.4 Master Stop and ChopSetelah patung alur dan retak inti dalam setengah, helikopter harus dilalui perifer bawah kapsul anterior untuk menghubungkan ekuator heminucleus tersebut. Ini jauh lebih mudah daripada memotong seluruh endonucleus unsculpted untuk tiga alasan. Pertama, salah satu yang memotong melintasi jarak pendek (radius bukan diameter). Kedua, dengan menempatkan ujung phaco ke palung dan melawan sisi heminucleus, kedalaman yang tepat dan posisi ujung phaco dipastikan. Akhirnya, melalui menyediakan beberapa ruang kosong, yang memfasilitasi penghapusan fragmen cincang pertama.

3.8.5 Next Master Partial Stop and ChopLangkah pelatihan menengah berikutnya adalah apa yang penulis panggilan ini "parsial" berhenti dan memotong. Setelah patung setengah dari alur, inti diputar selama 180 derajat dan bagian unsculpted tersisa cincang dengan cara berikut. Ujung phaco yang tertusuk ke langkan sisa inti di mana alur berakhir terpusat. Alur parsial memastikan bahwa ujung phaco akan tertusuk pada tingkat tepat dalam. Satu dapat menarik inti menuju sayatan phaco menggunakan pembelian vakum tinggi. Hal ini sering memperlihatkan khatulistiwa distal dari endonucleus, yang dapat dihubungkan dengan

helikopter horisontal di bawah visualisasi langsung. The berikutnya ketebalan penuh chop adalah lebih mudah berkat alur parsial karena telah menipis inti proksimal (seperti tablet aspirin mencetak). Tidak seperti Deweys deskripsi asli, ini "parsial" berhenti dan teknik memotong menekankan keterampilan kunci mengaitkan khatulistiwa nuklir sedikit pun helikopter, yang alternatif dapat dilakukan sebelum impaling inti dengan ujung phaco.

3.8.6 Procced to “Pure” Horizontal ChopSetelah menguasai "klasik" dan "parsial" berhenti dan memotong, satu sekarang siap untuk maju ke memotong horisontal murni di mana diameter nuklir seluruh dibelah dua tanpa mematung apapun (lihat Gambar 5-12A melalui 5-12F). Untuk memotong horisontal, lebih lembut dan lebih kecil endonuclei harus dikuasai sebelum maju ke lebih kencang dan lebih besar endonuclei. Memotong horisontal khususnya memerlukan ketangkasan bimanual signifikan, dan helikopter harus bermanuver seperti dayung perahu dayung dengan sisi-port sayatan yang berfungsi sebagai titik tumpu stasioner. Sama seperti pegolf berlatih ayunan, latihan membantu adalah untuk melakukan "praktik" daging di ruang anterior di atas inti sebelum memulai memotong pertama. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk memverifikasi orientasi yang tepat dari ujung cincang dan shat karena ia practives urutan penuh gerakan. Jika ahli bedah menemukan bahwa helikopter tersebut distorsi atau menggusur sayatan atau bahwa posisi tangan canggung atau tidak nyaman, lebih baik untuk memperbaiki masalah pada saat ini daripada setelah helikopter adalah di dalam kantong kapsuler.

SUMMARY: Horizontal dan vertikal memotong variasi yang bergantung pada mekanisme yang berbeda untuk memberikan keuntungan komplementer dan manfaat umum. Menguasai kedua metode affords ahli bedah fleksibilitas yang lebih besar dalam berurusan dengan berbagai kepadatan nuklir dan variabel bedah lainnya. Dengan lensa padat, satu dapat menggunakan kedua teknik selama kasus yang sama. Transisi ahli bedah harus mempertimbangkan belajar memotong vertikal pertama. Di samping meningkatkan efisiensi bedah untuk kasus rutin, memotong memberikan marjin meningkat keselamatan untuk kasus-kasus yang rumit (lihat Gambar 5-12).

Sebuah diskusi yang lebih rinci teknik memotong tersedia dalam penulis; s buku phaco Chop Menguasai Teknik, Mengoptimalkan Teknologi, dan Menghindari Komplikasi, dari mana banyak konten ini dikutip

.

4. Bimanual Vertical Chop TechniqueKemajuan terbaru dengan "micro-berdenyut" teknologi AMO (Santa Ana, CA) WhiteStrar nyata mengurangi risiko cedera termal untuk mata dan memungkinkan

ahli bedah hari ini untuk melakukan microincisional fakoemulsifikasi bimanual. Dalam pengalaman kami, memisahkan arus masuk dari outflow dalam prosedur phaco memiliki beberapa keunggulan. Ini termasuk kontrol yang unggul dari dunia, ditingkatkan kortikal membelah hydrodissection, penggunaan atau cairan irigasi sebagai alat untuk memobilisasi material, dan mengurangi waktu efektif phaco.4.1 Bimanual Vertical Chop: A Step by Step Approach4.1.1 Create Microincisions Sized Precisely to Match the Phaco Instrumentation

Untuk memulai teknik memotong vertikal bimanual, mulai dengan jenis paracentesis dari sayatan ke kiri dan kanan, dibangun dengan pisau trapesium. Pisau yang dipilih harus membuat sayatan yang mengukur 1.2mm internal, tepatnya ukuran yang dibutuhkan untuk instrumentasi 20-gauge digunakan untuk bimanual microincision fakoemulsifikasi. Isi ruang anterior dengan viskoelastik dispersif yang akan tetap di mata selama aliran tinggi, tinggi-vakum teknik memotong kami.

4.1.2 Perform Capsulorrhexis Using Microincision ForcepsThe capsulorrhexis mungkin mulai dengan baik air mata kapsuler pusat linear dibuat dengan jarum capsulotomy atau dengan sejumput sederhana kapsul pusat, menggunakan tang microincisional. Tang ini kemudian digunakan untuk melakukan capsulotomy lengkung terus menerus melalui sayatan sisi-pelabuhan kecil di sebelah kanan atau kiri. Forsep microincision (MST, Redmond, WA), yang dirancang untuk membuka dan menutup melalui sayatan 1.2mm, memungkinkan kontrol yang sangat baik dari capsulorrhexis itu, tambahan, sayatan kecil memfasilitasi kontrol capsulorrhexis karena viskoelastik tidak keluar mata. Hilangnya stabilitas ruang, yang disebabkan oleh aliran bahan viskoelastik melalui standar phaco sayatan yang lebih besar, dapat membuat penciptaan capsulorrhexis pusat putaran lebih sulit. Salah satu keuntungan dari teknik microincision adalah bahwa ruangan tetap sangat stabil selama penyelesaian capsulorrhexis. Hal ini memungkinkan kita untuk lebih mengontrol ukuran, diameter, dan posisi capsulorrhexis kami.

4.1.3 Hydrodissect and Hydrodelineate the NucleusKortikal membelah hydrodissection dilakukan oleh tenting up kapsul anterior dan menyuntikkan larutan garam seimbang di bawah tepi kapsul. Gelombang cairan maka kemajuan sepenuhnya di kapsul posterior. Sering, gelombang cairan yang terperangkap sementara antara lensa dan kapsul posterior, yang menyebabkan lensa untuk prolaps anterior. Reposisi lensa dengan mendorong posterior dengan cannula di tengah decompress cairan yang terperangkap, memaksa sekitar khatulistiwa dan melisiskan koneksi corticocapsular. Lensa kemudian diputar untuk memastikan itu gratis. Hydrodelineation dapat dilakukan dengan menanamkan ujung kanula di tengah lensa dan memajukan sampai perlawanan dari endonucleus yang ditemui. Sedikit ke-dan-fro gerakan cannula akan membuat ruang kecil di mana larutan garam seimbang

disuntikkan. Fluida mengalir antara endonucleus dan epinucleus, membentuk cincin emas terlihat pada Gambar 5-15.

4.1.4 Embed the Nucleus With the Phaco Needle, Stabilize the Nucleus With the Vertical Irrigating Chopper, Then Lift With the Phaco Needle to Create a Vertical ChopJarum phaco kemudian tertanam proksimal dengan vakum tinggi dan% daya 40 (Gambar 5-16). Sebuah helikopter mengairi vertikal kemudian digunakan untuk membagi inti dalam dua bagian. Seperti vakum membangun oklusi, endonucleus dipegang teguh oleh jarum phaco. Pada oklusi saat tercapai, laju aliran aspirasi turun menjadi nol. Kemudian pindah ke kaki posisi dua sehingga vakum tinggi dipertahankan dan kekuatan pergi ke nol (lihat Gambar 5-15). Pisau helikopter vertikal irigasi dibawa turun hanya distal ke ujung phaco sebagai ujung phaco diangkat sedikit. Sebagai pesawat ketebalan penuh pembelahan berkembang, membagi inti dalam dua, memisahkan helikopter dan jarum phaco untuk memastikan memotong lengkap (Gambar 5-17).

4.1.5 Chop and Phaco Additional Nuclear SegmentsLensa kemudian dapat diputar dengan helikopter mengairi sehingga heminucleus pertama dapat cincang. Jika ada perbedaan dalam ukuran, setengah lebih besar dipindahkan distal dan cincang berikutnya. Jarum phaco sekarang tertanam ke kanan menggunakan vakum tinggi dan rendahnya tingkat daya. Dokter bedah dapat maka baik membuat daging tambahan atau, alternatif, sepotong kuadran berukuran dapat dipotong dan dikonsumsi (Gambar 5-18). Kuadran yang tersisa dari heminucleus pertama kemudian dapat tertusuk dengan ujung phaco dan disedot (Gambar 5-19). Untuk mengatasi paruh kedua inti, itu pertama diputar dengan helikopter pengairan sehingga dalam kapsul distal. Jarum phaco tertanam di heminucleus kecil dan dibagi dengan helikopter irigasi, lagi menggunakan vakum tinggi dan rendahnya tingkat daya (Gambar 5-20). Sebagai kuadran akhir digenggam dan ditarik terpusat aspirasi, pisau tajam dari helikopter mengairi dihidupkan sisi-cara sebagai tindakan pencegahan keamanan (Gambar 5-21).

4.1.6 Aspirate the EpinucleusUntuk mengatasi epinucleus, mengurangi pengaturan phaco, menolak kedua vakum dan laju aliran. Tepi epinucleus ini kemudian dipangkas, pelarangan epinucleus dari membalik ke jarum phaco dengan aliran cairan irigasi atau pengairan helikopter itu sendiri. Keuntungan dari prosedur pemangkasan terletak pada aspirasi bahan kortikal dari balik shell epinuclear. Dalam kebanyakan kasus, langkah ini menghilangkan kebutuhan untuk irigasi / aspirasi sebelum IOL penyisipan. Setelah tiga kuadran dari shell epinuclear telah diputar dan dipangkas, kuadran akhir digunakan untuk flip mangkuk epinuclear ke jarum phaco (Gambar 5-22). Setelah aspirasi epinucleus kapsul sering sepenuhnya bersih dari korteks (Gambar 5-23).

4.1.7 Enlarge the Microincision or Create a New Incision for IOL ImplantationSayatan untuk lensa dibangun dengan miring berbeda-beda 3D pisau (Rhein Medis, Tampa, FL) yang reproducibly menciptakan sayatan 2.5mm di bahu. Relatif lebih besar sayatan (sekitar 2.5mm) yang dibangun untuk IOL penyisipan segel cukup baik karena telah hanya minimal terganggu. Kami selalu melakukan stroma hidrasi pada semua sayatan dan melakukan tes Seidel pada akhir kasus ini. Perhatian untuk menyegel sayatan kornea jelas mungkin penting untuk pencegahan infeksi pasca operasi.

SUMMARY: Phaco bimanual dengan teknik memotong vertikal memungkinkan ekstraksi lensa efisien dengan rehabilitasi visual yang cepat. Manfaat nyata memisahkan inflow outflow dari meliputi peningkatan cortical hydrodissection membelah, penggunaan cairan irigasi sebagai alat untuk memobilisasi material, dan mengurangi waktu phaco efektif.