BAB I

PENDAHULUAN

Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah

prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh

jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau

sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja

meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi

kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.1

Kornea adalah bagian depan transparan mata yang mencakup iris, pupil dan

ruang anterior. Prosedur bedah dilakukan oleh dokter mata, dokter medis yang

mengkhususkan diri di mata, dan sering dilakukan secara rawat jalan. Donor dapat

dari segala usia, seperti yang ditunjukkan dalam kasus Janis Babson, yang

menyumbangkan matanya pada usia 10. Transplantasi kornea dilakukan ketika obat-

obatan, pembedahan konservatif keratoconus dan cross-linking tidak dapat

menyembuhkan kornea lagi.1,2

Transplantasi kornea pertama dilakukan pada tahun 1905 oleh Eduard Zirm

(Olomouc Eye Clinic, sekarang Republik Ceko), membuatnya menjadi salah satu

jenis operasi transplantasi pertama yang berhasil dilakukan. Pelopor lain operasi ini

adalah Ramon Castroviejo. Upaya mata ahli bedah Rusia bernama Vladimir Filatov

mentransplantasi kornea dimulai dengan percobaan pertama pada tahun 1912 dan

1

dilanjutkan, secara bertahap hingga mencapai peningkatan sampai Pada tanggal 6 Mei

1931 ia berhasil melakukan transplantasi pada pasien menggunakan jaringan kornea

dari orang yang meninggal. Ia dilaporkan secara luas melakukan transplantasi lainnya

di tahun 1936, mengungkapkan tekniknya secara detail. Pada tahun 1936, Castroviejo

melakukan transplantasi pertama dalam kasus lanjutan dari keratoconus, mencapai

peningkatan yang signifikan dalam penglihatan pasien.2,3

Kemajuan dalam operasi mikroskopik memungkinkan ahli bedah untuk

memiliki pandangan yang lebih luas pada bidang bedah, sementara kemajuan dalam

ilmu material memungkinkan mereka untuk menggunakan jahitan yang lebih halus

dari ukuran rambut manusia.2

Berperan dalam keberhasilan transplantasi kornea adalah pendirian bank mata.

Bank Mata merupakan badan yang tidak mencari keuntungan dan berperan terutama

untuk mendapatkan donor mata yang memberikannya kepada dokter-dokter yang

memerlukannya untuk transplantasi dan keperluan penelitian. Bank Mata tidak akan

berdiri bila masyarakat dan hukum sekitar belum memungkinkan untuk memberikan

mata. Diperlukan kerja sama dengan orang awam untuk mendapatkan lebih banyak

donor. Di Indonesia telah terdapat bentuk organisasi klub donor yang terdiri atas

calon donor mata yang dapat membantu kegiatan Bank Mata.1,2

Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan

transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah

multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur,

2

kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor

semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.2,3

Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam

fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Dalam kasus penolakan

atau kegagalan transplantasi, pembedahan umumnya dapat diulang.2,3

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KERATOPLASTI

Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah

prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh

jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau

sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja

meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi

kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.1

Anatomi dan Struktur Kornea

Kornea adalah bagian depan transparan mata yang menutupi iris, pupil, dan

ruang anterior. Kornea, dengan ruang anterior dan lensa, membiaskan cahaya, dengan

kontribusi kornea kurang lebih dua-pertiga dari total daya optik mata. Pada manusia,

kekuatan bias kornea adalah sekitar 43 dioptri. Sementara kornea memberikan

kontribusi terbesar dari kekuatan focus mata, fokusnya adalah tetap. Kelengkungan

lensa, di sisi lain, dapat disesuaikan untuk "menyetel" fokus tergantung pada jarak

objek. Istilah medis yang berkaitan dengan kornea seringkali diawali dengan awalan

"kerat-" dari kata Yunani κέρας, tanduk.2,3

4

Gambar 1. Diagram skematik dari mata manusia2

Kornea memiliki ujung saraf unmyelinated yang sensitif terhadap sentuhan,

suhu dan zat kimia, sentuhan kornea menyebabkan refleks involunter untuk menutup

kelopak mata. Karena transparansi adalah sangat penting, kornea tidak memiliki

pembuluh darah, melainkan menerima nutrisi melalui difusi dari cairan air mata

melalui permukaan luar dan aqueous humor melalui permukaan dalam, dan juga dari

neurotrophins yang disediakan oleh serabut saraf yang menginervasinya. Pada

5

manusia, kornea memiliki diameter sekitar 11,5 mm dan ketebalan 0,5-0,6 mm di

pusat dan 0,6-0,8 mm di pinggiran. Transparansi, avaskularitas, kehadiran sel imun

imatur setempat, dan keistimewaan imunologinya membuat kornea jaringan yang

sangat istimewa. Kornea tidak memiliki suplai darah, mendapat oksigen secara

langsung melalui udara. Oksigen pertama larut dalam air mata dan kemudian

berdifusi seluruh kornea untuk tetap sehat. Berbatasan dengan sclera oleh limbus

kornea. Protein larut paling melimpah di kornea mamalia adalah albumin.2,3

Kornea manusia, seperti primata yang lainnya, memiliki lima lapisan, kornea

dari kucing, anjing, serigala, dan karnivora lainnya hanya memiliki empat. Dari

anterior posterior lima lapisan kornea manusia adalah2,3:

1. Epitelium kornea

2. Lapisan Bowman

3. Stroma kornea

4. Membran Descement

5. Endotelium kornea

6

Gambar 1. Lapisan Kornea2

TRANSPLANTASI KORNEA (KERATOPLASTI)

Pertama dilakukan pada tahun 1905, transplantasi kornea adalah prosedur

pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh jaringan

kornea sumbangan. Dengan prosedur tradisional, dokter mata menghilangkan kornea

mata dari donor menggunakan pisau trephine kecil,instrumen bedah khusus. Kornea

baru kemudian ditanamkan dalam mata pasien melalui proses yang sama dengan

jahitan kecil untuk mempertahankan kornea baru di tempatnya. Pada tahun 2007,

7

menurut Asosiasi Bank Mata Amerika, sekitar 50.000 kornea transplantasi dilakukan

di Amerika Serikat.4

Indikasi

Indikasi untuk transplantasi kornea adalah sebagai berikut2,3,4:

1. Optik: Untuk meningkatkan ketajaman visual dengan mengganti jaringan host

yang buram atau terdistorsi oleh jaringan donor yang sehat. Indikasi yang

paling umum dalam kategori ini adalah keratopati bulosa pseudophakia,

diikuti oleh keratokonus, degenerasi kornea, keratoglobus dan distrofi, serta

jaringan parut akibat keratitis dan trauma.

2. Tektonik / rekonstruktif: Untuk melestarikan anatomi kornea dan integritas

pada pasien dengan penipisan stroma dan descemetoceles, atau untuk

merekonstruksi anatomi mata, misalnya setelah perforasi kornea.

3. Terapi: Untuk menghapus jaringan kornea meradang yang tidak responsif

terhadap pengobatan dengan antibiotik atau anti-viral.

4. Kosmetik: Untuk memperbaiki penampilan pasien dengan bekas luka kornea

yang telah diberi warna keputihan atau buram ke kornea.

Syarat Untuk Menjadi Donor dan Resipien

8

Terdapat beberapa indikasi dan prasyarat untuk menjadi donor maupun

resipien pada proses transplantasi kornea. Bank mata menetapkan prioritas penerima

donor kornea mata. Biasanya diprioritaskan bagi mereka yang masih produktif dan

masih muda. Dengan keterbatasan tadi setelah dilakukan transplantasi kornea, maka

kinerja mereka akan kembali seperti semula atau meningkat.1

Tak semua orang bisa jadi donor atau penerima kornea mata. Ada syarat

kesehatan yang harus dipenuhi yaitu usianya itu harus akil baliq. Yang terpenting

harus ada izin dari orang tua atau keluarga terdekat, Dari segi kesehatan harus bebas

penyakit hepatitis, HIV/AIDS dan sifilis. Kalau bagi penerima donor itu syaratnya

penyakit dikarenakan kebutaan kornea, bukan karena kerusakan organ mata yang

lain.1

Sebagai tambahan berikut merupakan daftar orang-orang yang tidak boleh

(kontra indikasi) menjadi donor 2,3:

- Sebab kematian tidak diketahui

- Demensia tanpa sebab yang jelas

- Leukemia atau limfoma

- Sepsis

- Infeksi HIV

- Hepatitis viral yang aktif

- Rubella congenital

- Rabies

9

- Tumor ocular

- Inflamasi ocular yang aktif

- Penyakit/Kerusakan kornea didapat atau congenital

- Penggunaan obat i.v. non medis dalam 5 tahun terakhir

- Kontak seksual antar lelaki dalam 5 tahun terakhir

- Pemenjaraan selama 72 jam dalam 12 bulan terakhir

- Kurangnya sampel darah donor

- Dan lain-lainnya

-

Pemeriksaan Pre-Operatif

Dalam kebanyakan kasus, pasien akan bertemu dengan dokter mata mereka

untuk pemeriksaan dalam beberapa minggu atau beberapa bulan sebelum operasi.

Selama pemeriksaan, dokter mata akan memeriksa mata dan mendiagnosa kondisi.

Dokter kemudian akan membahas kondisi dengan pasien, termasuk pilihan

pengobatan yang tersedia. Dokter juga akan mendiskusikan risiko dan manfaat dari

berbagai pilihan. Jika pasien memilih untuk melanjutkan dengan operasi, dokter akan

meminta pasien menandatangani formulir informed consent. Dokter mungkin juga

melakukan pemeriksaan fisik dan tes laboratorium, seperti lab darah, X-ray, atau

EKG.2,3,4

Tanggal dan waktu operasi juga akan diatur, dan pasien akan diberitahu di

mana operasi akan berlangsung. Di Amerika Serikat, pasokan kornea cukup untuk

10

memenuhi permintaan untuk operasi dan tujuan penelitian. Oleh karena itu, tidak

seperti jaringan lain untuk transplantasi, keterlambatan dan kekurangan tidak akan

menjadi masalah.2

Prosedur Keratoplasti

Pada hari operasi, pasien datang ke salah satu rumah sakit atau pusat bedah

rawat jalan, di mana prosedur operasi akan dilakukan. Pasien diberikan pemeriksaan

fisik singkat oleh tim bedah dan dibawa ke ruang operasi. Pada kamar operasi, pasien

berbaring di meja operasi dan baik diberikan anestesi umum, atau anestesi lokal dan

obat penenang.2,3,5

Dengan diinduksi anestesi, tim bedah mempersiapkan mata yang akan

dioperasi dan tirai wajah di sekitar mata. Sebuah spekulum kelopak mata ditempatkan

untuk menjaga tutup terbuka, dan pelumas beberapa ditempatkan pada mata untuk

mencegah pengeringan. Pada anak-anak, cincin logam dijahit ke sclera yang akan

mempertahankan sclera selama prosedur.2,5

Terdapat tiga tipe keratoplasti yaitu2,3,5:

1. Full thickness (Penetrating) grafts

Di mana seluruh bagian kornea perlu diganti.

2. Partial thickness grafts (Deep Lamellar) menggantikan bagian depan kornea

Untuk memperbaiki kerusakan superficial pada permukaan kornea.

3. Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar) menggantikan bagian

belakang kornea

11

Untuk memperbaiki kondisi yang mempengaruhi kornea bagian dalam atau

endothelium.

Full thickness (Penetrating) grafts

Sebuah trephine (perangkat pemotong berbentuk melingkar) yang digunakan

oleh ahli bedah untuk memotong kornea donor, untuk memotong disc sirkular dari

kornea. Sebuah trephine kedua kemudian digunakan untuk memotong bagian

berukuran serupa dari kornea pasien. Jaringan donor kemudian dijahit di tempat

dengan jahitan.2

Obat tetes mata antibiotik ditempatkan, mata ditutup, dan pasien dibawa ke

ruang pemulihan sementara efek anestesi hilang. Pasien biasanya pulang setelah ini

dan diperiksa dokter hari berikutnya untuk pengangkatan pertama pasca operasi.2,5,6

Partial thickness grafts (Deep Lamellar)

Dalam prosedur ini, lapisan anterior dari kornea sentral akan dihilangkan dan

diganti dengan jaringan donor. Sel endotel dan membran Descemets disisakan di

tempatnya semula. Teknik ini digunakan dalam kasus-kasus opasifikasi kornea

anterior, bekas luka, dan penyakit ectatic seperti keratoconus.2

Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) adalah kornea graft ketebalan

parsial, yang digunakan di mata, di mana patologi hanya terbatas pada lapisan

anterior kornea, misalnya luka Superficial kornea dan beberapa gangguan bawaan

atau perkembangan seperti dystrophies epitel dan stroma. Keuntungan dari teknik ini

12

dibandingkan teknik ketebalan penuh 'konvensional' adalah: jahitan lebih sedikit,

rehabilitasi lebih cepat, kurangnya penggunaan obat, hampir tidak ada kemungkinan

penolakan graft dan luka lebih aman.5

Partial thickness grafts (Endothelial Lamellar)

Mengganti endotelium pasien dengan disc transplantasi dari stroma posterior /

Descements/endotelium (DSEK) atau Descemets/endotelium (DMEK). Prosedur ini

relatif baru dan telah merevolusi pengobatan gangguan dari lapisan paling dalam dari

kornea (endotelium). Tidak seperti transplantasi kornea penetrasi, operasi dapat

dilakukan dengan satu atau tanpa jahitan. Pasien dapat pulih penglihatan

fungsionalnya dalam hitungan minggu, dibandingkan sampai satu tahun dengan

transplantasi penetrasi.2

Selama operasi, endothelium kornea pasien akan dihilangkan dan diganti

dengan jaringan donor. Dengan DSEK, yang didonorkan termasuk lapisan tipis

stroma, serta endotelium, dan umumnya 100-150 mikron tebalnya. Dengan DMEK

hanya endotelium saja yang ditransplantasikan. Segera pada pada periode pasca

operasi jaringan donor dipertahankan di posisinya dengan gelembung udara

ditempatkan di dalam mata (ruang anterior). Jaringan tersebut dengan sendirinya akan

melekat dalam waktu yang singkat dan udara diserap ke dalam jaringan sekitarnya.2

Komplikasi termasuk displacement dari jaringan donor sehingga memerlukan

reposisi ('refloating'). Hal ini lebih umum pada DMEK dibandingkan DSEK. Lipatan

dalam jaringan donor dapat mengurangi kualitas perbaikan visi yang membutuhkan

13

perbaikan segera. Penolakan dari jaringan donor mungkin memerlukan pengulangan

prosedur. Pengurangan bertahap dari kepadatan sel endothelial dari waktu ke waktu

dapat menyebabkan hilangnya kejelasan dan membutuhkan pengulangan prosedur.2,5

Pasien dengan transplantasi endotel sering mencapai penglihatan terkoreksi

terbaik dalam kisaran 20/30 ke 20/40, meskipun beberapa mencapai 20/20.

Penyimpangan optik pada pertemuan graft/host dapat membatasi visi di bawah

20/20.2

Deep lamellar endothelial keratolasty (DLEK)juga merupakan Ketebalan

parsial graft kornea, yang digunakan untuk mengganti endotelium. DLEK adalah

prosedur pembedahan yang lebih rumit dibandingkan DALK, dan diperkenalkan

baru-baru ini pada tahun 1998 oleh seorang ahli bedah Belanda yang inovatif, Dr

Gerrit Melles dan dipopulerkan di AS oleh ahli bedah Dr Mark Terry dari Ohio.

Manfaat dari teknik dibandingkan transplantasi kornea konvensional termasuk

kualitas yang lebih baik pada penglihatannya, periode post-operatif yang lebih

nyaman dan rehabilitasi penglihatan yang lebih cepat. Bentuk transplantasi kornea ini

bahkan dapat dilakukan melalui luka sekecil luka bedah katarak modern dan dapat

dilakukan tanpa jahitan.5

Risiko

Risiko mirip dengan prosedur intraokular lainnya, tapi beberapa tambahannya

termasuk penolakan graft (seumur hidup), pelepasan atau perpindahan dari

transplantasi lamelar dan kegagalan graft primer.2,6

14

Ada juga risiko infeksi. Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah

(dibutuhkan nutrisi dari aqueous humor) penyembuhan jauh lebih lambat dari luka di

kulit. Sementara luka masih dalam proses penyembuhan, ada kemungkinan terinfeksi

oleh berbagai mikroorganisme. Risiko ini diminimalkan dengan profilaksis antibiotik

(menggunakan obat tetes mata antibiotik, bahkan ketika tidak ada infeksi).2,5,6

Kegagalan graft dapat terjadi setiap saat setelah kornea ditransplantasikan,

bahkan bertahun-tahun atau dekade kemudian. Penyebabnya bisa bermacam-macam,

meskipun biasanya akibat cedera atau penyakit baru. Pengobatan dapat berupa medis

atau bedah, tergantung pada kasus individu.5

Prognosis

Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan

transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah

multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur,

kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor

semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.2,3

Mayoritas transplantasi kornea menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam

fungsi penglihatan selama bertahun-tahun atau seumur hidup. Dalam kasus penolakan

atau kegagalan transplantasi, pembedahan umumnya dapat diulang.2,3

Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK)

15

Teknologi terbaru Transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan

sinar laser di Indonesia pertama kali diperkenalkan oleh Jakarta Eye Center (JEC)

pada bulan Januari 2010. Teknologi ini dikenal sebagai Intralase – Enabled

Keratoplasty (IEK), yaitu teknologi transplantasi kornea dengan menggunakan

Intralase Femtosecond Laser, yang sebelumnya sering digunakan untuk penanganan

kelainan refraktif mata dengan LASIK.7

Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK) merupakan teknologi terbaru dari

teknik operasi transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan Intralase

Femtosecond Laser. Teknik operasi pada IEK berbeda dengan teknik operasi

keratoplasty konvensional. Pada teknik IEK adalah kombinasi antara refractive dan

cornea surgery.7

Keunggulan dari Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK)7:

Hasil pemotongan kornea dengan akurasi fitting lebih tinggi dibandingkan

dengan teknik konvensional.

Stabilitas dan kekuatan kornea donor yang ditransplantasi lebih tinggi.

Membutuhkan jumlah jahitan di kornea yang lebih sedikit dibanding dengan

teknik konvensional.

Minimnya jumlah jahitan juga mengurangi resiko peradangan pasca operasi.

Astigmatism lebih kecil dan efeknya terhadap perbaikan penglihatan cepat

tercapai.

Proses penyembuhan relatif lebih cepat.

16

Kelainan yang dapat ditangani dengan Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK)

berupa Kelainan bawaan / genetik : distrofi kornea (fuchs ‘dystrophy, stromal

dystrophy, dll), Edema kornea pasca operasi (bullous keratopathy), dan Jaringan

parut kornea (corneal scar)7.

Kandidat untuk IEK antara lain kebanyakan pasien dengan penglihatan yang

buruk oleh karena kornea tidak jernih atau berkabut, tetapi saraf dan retina di bagian

belakang mata masih sehat. Luka, infeksi atau pembengkakan kornea akibat

kerusakan dari lapisan paling dalam (endotel).7

Prosedur tindakan Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK)7:

Donor dan resipien kornea di ”potong” dengan menggunakan IntraLase

femtosecond Laser dengan ukuran yang sudah diprogram sebelumnya.

Tipe kornea yang dipotong dengan laser disesuaikan dengan kondisi kelainan

kornea pasien.

Stabilitas dan kekuatan dari kornea donor yang ditransplantasi lebih besar

dan umumnya hanya membutuhkan jumlah jahitan yang lebih sedikit

dibandingkan cara lama/konvensional.

Setelah dilakukan operasi IEK, pasien harus konsultasi kembali 1 hari setelah

pasca operasi. Hal ini bertujuan untuk melihat perkembangan dari kornea

yang telah ditransplantasi cangkok.

Tingkat keberhasilan IEK

17

Umumnya operasi transplantasi dengan IEK memberikan hasil yang baik.

Namun, tindakan transplantasi mempunyai risiko untuk terjadinya reaksi

penolakan/rejection. Jika terjadi rejection maka dapat dilakukan transplantasi ulang.

Tidak seperti transplantasi organ lainnya, transplantasi kornea dapat dilakukan

berulang kali. Namun, tingkat keberhasilan transplantasi yang berulang, lebih rendah

dari pertama.7

18

BAB III

KESIMPULAN

Transplantasi kornea, juga dikenal sebagai pencangkokan kornea, adalah

prosedur pembedahan di mana kornea yang rusak atau berpenyakit digantikan oleh

jaringan kornea sumbangan (graft) secara keseluruhan (keratoplasty penetrasi) atau

sebagian (keratoplasty lamelar). Cangkok diambil dari individu yang baru saja

meninggal tanpa diketahui penyakit atau faktor lain yang dapat mempengaruhi

kelangsungan hidup jaringan yang disumbangkan atau kesehatan penerima.

Kemajuan dalam operasi mikroskopik memungkinkan ahli bedah untuk

memiliki pandangan yang lebih luas pada bidang bedah, sementara kemajuan dalam

ilmu material memungkinkan mereka untuk menggunakan jahitan yang lebih halus

dari ukuran rambut manusia.

Prognosis untuk pemulihan visual dan pemeliharaan kesehatan mata dengan

transplantasi kornea umumnya sangat baik. Risiko bagi kegagalan adalah

multifaktorial. Jenis transplantasi, keadaan penyakit yang membutuhkan prosedur,

kesehatan bagian lain dari mata penerima, dan bahkan kesehatan jaringan donor

semua dapat memberikan prognosis yang lebih atau kurang menguntungkan.

Intralase – Enabled Keratoplasty (IEK) merupakan teknologi terbaru dari

teknik operasi transplantasi (cangkok) kornea dengan menggunakan Intralase

Femtosecond Laser. Teknik operasi pada IEK berbeda dengan teknik operasi

19

keratoplasty konvensional. Pada teknik IEK adalah kombinasi antara refractive dan

cornea surgery. Dan teknik ini memiliki berbagai keunggulan dibandingkan tekni

keratoplasti konvensional.

20

Daftar Pustaka

1. Ilyas S. Bank Mata. Cermin Dunia Kedokteran 1993; 82:45-48

2. Corneal Transplantation. 2012 (diakses dari www.wikipedia.com tanggal 21

Agustus 2012)

3. Castroviejo R. Keratoplasty for the Treatment of Keratoconus. Trans Am

Ophthalmol Soc 1948; 46:127–153

4. Bascom Palmer. 2007. New options in corneal transplant. BC eye institute

5. Mahta H. Newer trends in Lamellar keratoplasty. Bombay Ophtal Ass 2005;

14(2):19-23

6. Bhatti N, Zaman Y, Mahar PS. Outcome of penetrating keratoplasty from a

corneal unit in pakistan. Pak J Ophtalmol 2009; 25(3):152-159

7. Jakarta Eye Center. Intralase enabled keratoplasty. 2012 (Diakses dari

www.jec-online.com tanggal 21 Agustus 2012)

21