BAB IPENDAHULUANAfakia adalah suatu keadaan dimana mata tidak mempunyai lensa sehingga mata tersebut menjadi hipermetropia tinggi.1Penelitian di Swedia pada tahun 1997-2001 menyebutkan bahwa satu dari dua ratus operasi katarak adalah afakia. Alasan paling sering terjadinya afakia yang tidak direncanakan adalah adanya masalah kapsul ketika operasi dan prolaps vitreous.2 Penyebab paling sering afakia adalah operasi pengangkatan lensa.3 Gejala yang dikeluhkan pasien afakia adalah tajam penglihatan menurun. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan visus 1/60 atau lebih rendah jika afakia tidak ada komplikasi, limbal scar yang dapat ditemukan pada afakia akibat pembedahan, pasien mengalami penurunan tajam penglihatan (biasanya hiperopia yang sangat tinggi) yang dapat dikoreksi dengan lensa positif, bilik mata depan dalam, iris tremulans, jet black pupil, test bayangan purkinje hanya memperlihatkan 2 bayangan (normalnya 4 bayangan), pemeriksaan fundus memperlihatkan diskus kecil hipermetropi, retinoscopy memperlihatkan hipermetropi tinggi, biasanya terlihat bekas operasi, jika sudah mengalami komplikasi dapat ditemukan edema kornea, peningkatan TIO, iritis, kerusakan iris, CME (cystoid macular edema).4,5 Afakia dapat dikoreksi menggunakan lensa kontak, kacamata, atau operasi. Kaca mata afakia hanya dapat digunakan jika kondisinya afakia bilateral, jika hanya satu mata maka akan terjadi perbedaan ukuran bayangan pada kedua mata (aniseikonia). Jika pasien tidak dapat memakai lensa kontak atau kaca mata, maka dipertimbangkan penanaman lensa intraokuler (pseudofakia), dan diperlukan tatalaksana untuk komplikasi.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. 2. 2.1. ANATOMI LENSA

Sumber: Gerhard, Lang. Ophtalmology A Short. New York: Thieme Stutgart, 2000.Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna, dan hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa tergantung pada zonula di belakang iris; zonula menghubungkannya dengan corpus cilliare. Di sebelah anterior lensa terdapat aqueous humor; di sebelah posteriornya, vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane semipermeabel yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.7Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Seiring dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar subepitel terus diproduksi sehingga lensa perlahan-lahan menjadi lebih besar dan kurang elastik. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamellae konsentris yang panjang. Garis-garis persambungan (suture line) yang terbentuk dari penyambungan tepi-tepi serat lamelar tampak seperti huruf Y dengan slitlamp. Huruf Y ini tampak tegak di anterior dan terbaik di posterior.7Masing-masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng. Pada pemeriksaan mikroskop, inti ini jelas di bagian perifer lensa di dekat ekuator dan berbatasan dengan lapisan epitel subskapular.7Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum suspensorium yang dikenal sebagai zonula (zonula zinnii), yang tersusun atas banyak fibril; fibril-fibril ini berasal dari permukaan corpus ciliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa.7

Sumber: Gerhard, Lang. Ophtalmology A Short. New York: Thieme Stutgart, 2000.Enam puluh lima persen lensa terdiri atas air, sekitar 35% nya protein (kandungan proteinnya tertinggi diantara jaringan-jaringan tubuh). Selain itu, terdapat sedikit sekali mineral seperti yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya. Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau saraf di lensa.7

2.2. FISIOLOGI LENSALensa kristalina adalah sebuah struktur menakjubkan yang pada kondisi normalnya berfungsi memfokuskan gambar pada retina. Posisinya tepat di sebelah posterior iris dan disangga oleh serat-serat zonula yang berasal dari corpus cilliare. Serat-serat ini menyisip pada bagian ekuator kapsul lensa. Kapsul lensa adalah suatu membrane basalis yang mengelilingi substansi lensa. Sel-sel epitel dekat ekuator lensa membelah sepanjang hidup dan terus berdiferensiasi membentuk serat-serat lensa baru sehingga serat-serat lensa yang lebih tua dipampatkan ke nucleus sentral; serat-serat muda, yang kurang padat, disekeliling nucleus menyusun korteks lensa. Karena lensa bersifat avaskular dan tidak mempunyai persarafan, nutrisi lensa didapat dari aqueous humor. Metabolisme lensa terutama bersifat anaerob akibat rendahnya kadar oksigen terlarut di dalam aqueous.7Mata dapat mengubah fokusnya dari objek jarak jauh ke jarak dekat karena kemampuan lensa untuk mengubah bentuknya, suatu fenomena yang dikenal sebagai akomodasi. Elastisitasnya yang alami memungkinkan lensa untuk menjadi lebih atau kurang bulat (sferis), tergantung besarnya tegangan serat-serat zonula pada kapsul lensa. Tegangan zonula dikendalikan oleh aktivitas musculus ciliaris, yang bila berkontraksi akan mengendurkan tegangan zonula. Dengan demikian, lensa menjadi lebih bulat dan dihasilkan daya dioptri yang lebih kuat untuk memfokuskan objek-objek yang lebih dekat. Relaksasi musculus ciliaris akan menghasilkan kebalikan rentetan peristiwa-peristiwa tersebut, membuat lensa mendatar dan memungkinkan objek-objek jauh terfokus. Dengan bertambahnya usia, daya akomodasi lensa akan berkurang secara perlahan-lahan seiring dengan penurunan elastisitasnya.7

2.3. AFAKIA2.3.1. Definisi Afakia adalah suatu keadaan dimana mata tidak mempunyai lensa sehingga mata tersebut menjadi hipermetropia tinggi. Karena pasien memerlukan pemakaian lensa yang tebal, maka akan memberikan keluhan pada mata tersebut sebagai berikut:1a. Benda yang dilihat menjadi lebih besar 25% dibanding normalb. Terdapat efek prisma lensa tebal, sehingga benda terlihat seperti melengkungc. Pada penglihatan terdapat keluhan seperti badut di dalam kotak atau fenomena jack in the box, dimana bagian yang jelas terlihat hanya pada bagian sentral, sedang penglihatan tepi kabur.Dengan adanya keluhan di atas maka pada pasien hipermetropia dengan afakia diberikan kacamata sebagai berikut:1a. Pusat lensa yang dipakai letaknya tepat pada tempatnyab. Jarak lensa dengan mata cocok untuk pemakaian lensa afakiac. Bagian tepi lensa tidak mengganggu lapang pandangand. Kacamata tidak terlalu berat.

2.3.2. EpidemiologiPenelitian di Swedia pada tahun 1997-2001 menyebutkan bahwa satu dari dua ratus operasi katarak adalah afakia. Alasan paling sering terjadinya afakia yang tidak direncanakan adalah adanya masalah kapsul ketika operasi dan prolaps vitreous.2 2.3.3. Etiologi Afakia31. Absen lensa kongenital. Keadaan ini jarang.2. Afakia setelah operasi pengangkatan lensa. Ini adalah penyebab paling umum afakia.3. Afakia karena absorbsi bahan lensa yang jarang dipalorkan setelah trauma pada anak.4. Trauma ekstrusi pada lensa. Ini juga jarang menyebabkan afakia 5. Dislokasi posterior lensa di badan vitreous menyebabkan afakia optikal. 2.3.4. GejalaAfakia menyebabkan tajam penglihatan menurun dekat dan jauh.42.3.5. Tanda4,51. Visus 1/60 atau lebih rendah jika afakia tidak ada komplikasi2. Limbal scar yang dapat ditemukan pada afakia akibat pembedahan3. Pasien mengalami penurunan tajam penglihatan (biasanya hiperopia yang sangat tinggi) yang dapat dikoreksi dengan lensa positif.4. Bilik mata depan dalam5. Iris tremulans6. Jet black pupil7. Test bayangan purkinje hanya memperlihatkan 2 bayangan (normalnya 4 bayangan)8. Pemeriksaan fundus memperlihatkan diskus kecil hipermetropi9. Retinoscopy memperlihatkan hipermetropi tinggi10. Biasanya terlihat bekas operasi11. Jika sudah mengalami komplikasi dapat ditemukan edema kornea, peningkatan TIO, iritis, kerusakan iris, CME (cystoid macular edema) 2.3.6. Optik pada AfakiaOptik pada afakia dapat dibagi menjadi 5, yaitu:41. Perubahan data kardinal mataPerubahan optik yang terjadi setelah pengangkatan lensa adalah:a. Mata menjadi hipermetropi tinggib. Penurunan total power pada mata menjadi +44 D dari +60 Dc. Titik fokus anterior menjadi 23,3 mm didepan kornead. Titik fokus posterior 31 mm dibelakang cornea (panjang anterior posterior bola mata 24 mm)e. Dua titik prinsipal hampir terletak di permukaan anterior korneaf. Titik nodul sangat dekat dengan yang lain dan terletak 7,75mm dibelakang permukaan anterior kornea

Sumber: Dr Sunita Agarwal, Dr Athiya Agarwal, David J. Apple, M.D.Textbook of Ophthalmology. India: Jaypee Brothers Medical Publisher. 2002

2. Pembentukan bayangan pada afakiaPada afakia, bayangan yang terbentuk membesar 33%. Panjang fokus anterior pada emetrop adalah 17,05 mm, sedangkan pada afaki adalah 23,22 mm. Rasio panjang fokus anterior emetrop dan afakia adalah 23,22/17,05=1,32, artinya bayangan yang terbentuk pada afakia 1,32 kali lebih besar (33%) dibandingkan pada emetrop.

3. Tajam penglihatan pada afakia4. Akomodasi pada afakia terjadi kehilangan akomodasi karena tidak terdapat lensa5. Penglihatan binokular dan afakiaAfakia monokuler pada anak terjadi aniseikonia sebesar 30% disebabkan oleh anisometropia.2.3.7. TatalaksanaAfakia dapat dikoreksi menggunakan lensa kontak, kacamata, atau operasi. Kacamata afakia hanya dapat digunakan jika kondisinya afakia bilateral, jika hanya satu mata maka akan terjadi perbedaan ukuran bayangan pada kedua mata (aniseikonia). Jika pasien tidak dapat memakai lensa kontak atau kaca mata, maka dipertimbangkan penanaman lensa intraokuler (pseudofakia). Dan diperlukan tatalaksana untuk komplikasi.4Pada afakia bilateral, koreksi dapat dikoreksi dengan kacamata. Sedangkan pada afakia unilateral, koreksi menggunakan kacamata tidak dapat ditoleransi karena anisometrop. Lensa kontak dapat mengurangi aniseikonia. Namun, pasien biasanya tidak nyaman menggunakan lensa kontak karena kesusahan memasang lensa, tidak nyaman, dapat terjadi komplikasi seperti konjungtivitis giant papil.4Tabel perbedaan mata normal (1), koreksi katarak dengan lensa intraokuler bilik mata belakang (2), lensa kontak (3), dan kacamata katarak (4)

Sumber: Gerhard, Lang. Ophtalmology A Short. New York: Thieme Stutgart, 2000.KacamataPasien emetrop, yang akan dilakukan pengangkatan lensa, membutuhkan kacamata. Untuk koreksi jarak jauh : dibutuhkan +10 D sferis dan koreksi astigmatis (biasanya +1 sampai +2 D cylindris pada aksis 180 derajat pada kasus against the rule astigmatism, dimana kelengkungan bidang vertikal kornea lebih datar dibanding horizontal, dan pada aksis 90 derajat pada kasus with the rule astigmatism) Untuk koreksi jarak dekat : addisi +3 D sferis Indikasi : Afakia bilateral Pasien dengan myopia tinggi (kekuatan IOL kurang dari 8D) Akan dilakukan operasi katarak Ketika pasien menolak operasi implantasi IOL

Kerugian: Pembesaran gambar (dilihat oleh pasien) sebesar 30% Lack of eye-hand coordination Mengurangi lapang pandang dan ketajaman eksentrik Cincin skotoma dari efek prismatiktepi lensa konveks. Jack in the box phenomenon Ketidaknyamanan menggunakan kacamata yang berat dan tebal Menggunakan koreksi optik yang berbeda untuk jarak yang berbedaLensa kontakDengan lensa kontak, pembesaran sekitar 8% yang dapat ditoleransi, tanpa menyebabkan diplopia binokuler bahkan uniocular afakia Indikasi : Anak-anak kecil (biasanya dibawah usia 2 tahun), dimana implantasi IOL dianggap tidak aman Pasien afakia yang belum dipasang IOL Kornea cocok untuk lensa kontak Kerugian : Pemasangan dan pelepasan lensa kontak merupakan hal yang rumit bagi sebagian pasien Lensa kontak memerlukan kebersihan yang baik dan lensa kontak harus dibersihkan Mungkit sulit bagi pasien usia lanjut yang tremor untuk memanipulasi lensa kontak Koreksi diperlukan untuk penglihatan jarak dekatIntra-ocular lens (IOL) Keuntungan : Permanen Kosmetik baik Toleransi terbaik Tidak ada kelainan optik Pembesaran dapat diabaikan (biasanya 1-2%) IOL dapat ditanamkan pada hampir seluruh operasi katarak Koreksi diperlukan untuk penglihatan jarak dekat, kecuali pada pasien yang terpasang multi fokal IOL Selesai pada saat operasi katarak IOL sekunder (implantasi IOL dilakukan pada mata afakia). Ini mungkin posterior chamber IOL, anterior chamber IOL, iris claw IOL. Implantasi posterior chamber IOL lebih disukai karena komplikasi minimal. Jenis-jenis IOL : Posterior chamber IOL In the bag posterior chamber IOL

Fiksasi sulkus posterior chamber IOL

Anterior chamber IOL

Komplikasi : Dekompensasi endotel kornea, menyebabkan edema kornea Uveitis, Perdarahan dan Glaukoma (UGH Syndrome) Iris claw IOL

2.3.8. PrognosisPrognosis untuk afakia adalah bagus jika tidak terjadi komplikasi seperti edema kornea, glaukoma sekunder, CME (cystoid macular edema). Namun, pada afakia terjadi peningkatan resiko ablasio retina, khususnya pada miopi tinggi dan jika kapsul posterior tidak intak.4

2.4. KELAINAN REFRAKSI2.4.1. DefinisiKelainan refraksi adalah suatu kondisi ketika sinar datang sejajar pada sumbu mata dalam keadaan tidak berakomodasi yang seharusnya direfraksikan oleh mata tepat pada retina sehingga tajam penglihatan maksimum tidak direfraksikan oleh mata tepat pada retina baik itu di depan, di belakang maupun tidak dibiaskan pada satu titik. Kelainan ini merupakan bentuk kelainan visual yang paling sering dan dapat terjadi akibat kelainan pada lensa ataupun bentuk bola mata.Kelainan refraksi adalah keadaan dimana bayangan tegas tidak dibentuk pada retina.12.4.2. KlasifikasiKesalahan refraksi pada mata yang tidak berakomodasi menghasilkan bayangan, retina yang kabur untuk objek yang terletak pada jarak tidak terhingga. Kesalahan refraksi dikelompokkan menjadi sferik jika gambaran kabur terjadi pada semu meridian, dan sebagai astigmatisma jika sejumlah gambaran kabur berubah sesuai fungsi sudut meridian di sekitar sudut penglihatan. Kesalahan refraksi sferik di kelompokkan menjadi hiperopia atau myopia dan kesalahan refraksi astigmatisma dikelompokkan menjadi regular atau ireguler.

2.4.2.1. Emetropi Emetropi berasal dari kata Yunani emetros yang berarti ukuran normal atau dalam keseimbangan wajar sedang arti opsis adalah penglihatan. Mata dengan sifat emetropia adalah mata tanpa adanya kelainan refraksi pembiasan sinar mata dan berfungsi normal.

2.4.2.2. PresbiopiaGangguan akomodasi pada usia lanjut dapat terjadi akibat :a) Kelemahan otot akomodasi b) Lensa mata tidak kenyal atau berkurang elastisitasnya akibat sklerosis lensa. Akibat gangguan akomodasi ini maka pada pasien berusia lebih dari 40 tahun, akan memberikan keluhan setelah membaca yaitu berupa mata lelah, berair dan sering terasa pedas.Pada pasien presbiopia kacamata atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuatan tertentu, biasanya : 1.0 D untuk usia 40 tahun 1.5 D untuk usia 45 tahun 2.0 D untuk usia 50 tahun 2.5 D untuk usia 55 tahun 3.0 D untuk usia 60 tahunKarena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi + 3.0 dioptri adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi bila membaca pada jarak 33 cm, karena benda yang dibaca terletak pada titik api lensa + 3.00 dioptri sehingga sinar yang keluar akan sejajar.2.4.2.3. Ametropia Keseimbangan dalam pembiasan sebagian besar ditentukan oleh dataran depan dan kelengkungan kornea dan panjangnya bola mata. Kornea mempunyai daya pembiasan sinar terkuat dibanding bagian mata lainnya. Lensa memegang peranan membiaskan sinar terutama pada saat melakukan akomodasi atau bila melihat benda yang dekat.Panjang bola mata seseorang dapat berbeda-beda. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea (mendatar, mencembung) atau adanya perubahan panjang (lebih panjang, lebih pendek) bola mata maka sinar normal tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut sebagai ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmat.2.4.2.3.1. MiopiaPada miopia panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat. Myopia biasanya muncul pada usia 5-20 tahun. Myopia yang berhubungan dengan prematuritas sering muncul lebih awal pada kehidupan anak. Myopia yang tinggi (lebih dari 9 dioptri) sering kali herediter. Pasien dengan myopia yang rendah akan mengalami pertambahan myopia yang melambat pada decade 2 dan 3 tahun, dan akhirnya akan mencapai masa stabil.Dikenal beberapa bentuk miopia seperti:a. Miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti terjadi pada katarak intumesen dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat. Sama dengan miopia bias atau miopia indeks, miopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat. b. Miopia aksial, miopia akibat panjangnya sumbu bola mata, dengan kelengkungan kornea dan lensa yang normal.Menurut derajat beratnya miopia dibagi dalam:a. Miopia ringan, dimana miopia kecil daripada 1-3 dioptri b. Miopia sedang, dimana miopia lebih antara 3-6 dioptri c. Miopia berat atau tinggi, dimana miopia lebih besar dari 6 dioptri Menurut perjalanan miopia dikenal bentuk: a. Miopia stasioner, miopia yang menetap setelah dewasa b. Miopia progresif, miopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata c. Miopia maligna, miopia yang berjalan progresif, yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan atau sama dengan Miopia pernisiosa = miopia maligna = miopia degeneratif. 2.4.2.3.2. HipermetropiaHipermetropia atau rabun dekat merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang retina. Pada hipermetropia sinar sejajar difokuskan di belakang makula lutea.6Hipermetropia dapat disebabkan:a. Hipermetropia sumbu atau hipermetropia aksial merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek, atau sumbu anteroposterior yang pendek. b. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retinac. Hipermetropia refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata. 2.4.2.3.3. Astigmatisme Astigmatisma ini menggambarkan keadaan ketika berkas cahaya mengalami refraksi yang berbeda bergantung pada meridian mana sinar tersebut memasuki mata.Bentuk astigmat:a. Astigmat regular: astigmat yang memperlihatkan kekuatan pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan secara teratur dari suatu meridian berikutnya. Bayangan yang terjadi pada astigmat regular dengan bentuk yang teratur dapat berbentuk garis, lonjong atau lingkaran. b. Astigmat irregular: astigmat yang terjadi tidak mempunyai 2 meridian saling tegak lurus. Astigmat irregular dapat terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi irregular. Astigmatisme irregular terjadi akibat infeksi kornea, trauma dan distrofi atau akibat kelainan pembiasan pada meridian lensa yang berbeda.

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas, Sidarta. Kelainan Refrakasi dan Koreksi Penglihatan. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2004. 2. Lundstrm M, Brege KG, Florn I, Lundh B, Stenevi U, Thorburn W. Postoperative aphakia in modern cataract surgery: part 2: detailed analysis of the cause of aphakia and the visual outcome.J Cataract Refract Surg. 2004 Oct;30(10):2111-5.3. A.K. khurana. Opthalmology. New Delhi: New Age International. 2003.4. Neil J. Friedman, M.D., Peter K. Kaiser, M.D. Essentials of Ophthalmology. Elsevier Inc. 2007.5. Mukherjee. Clinical Examination In Ophthalmology. India : Elsevier India. 2006.6. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007.7. Vaughan, Daniel G. Oftalmologi Umum. Ed 14. Widya Medika: Jakarta. 2000.8. Ilyas, Sidarta. Katarak (lensa mata keruh) cetakan ketiga. Jakarta: Balai penerbit FKUI. 2003.9. Schlote T. Pocket Atlas of Ophthalmology.Stuttgart New-York: 2006.10. Gerhard, lang. Ophtalmology A Short Textbook. New York :Thieme stutrgart, 2000.