I. INTRODUKSIAnatomi dan Fisiologi Palpebra

Gambar 1 . Palpebra

Palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan kornea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar, dan pengeringan bola mata. Palpebra mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Pada palpebra terdapat bagian-bagian :2

Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus.

Otot seperti : M. Orbikularis okuli yang berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. Fascial (N. VII). M. Levator palpebra yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata, dipersarafi oleh N. Occulomotorius (N. III)

Pembuluh darah yang memperdarahi adalah arteri palpebra.

Persarafan sensorik palpebra superior adalah N. Trigeminus (N. V), sedangkan palpebra inferior oleh cabang N. Optikus (N. II) dan N. Trigeminus (N. V).

Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang palpebra hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin.2Kelainan Palpebra21. Trikiasis dimana bulu mata mengarah pada bola mata yang akan mnggosok kornea atau konjungtiva.

2. Entropion adalah suatu keadaan melipatnya kelopak mata bagian tepi ke arah dalam.

3. Ektropion berasal dari bahasa Yunani yaitu kelopak mata yang membalik, berasal dari kata ektrope berarti membalik.1 Ada beberapa pengertian dari ektropion, yaitu :

Ectropion merupakan eversi, secara spesifik , eversi kelopak mata yang menyebabkan terpajannya konjungtiva palpebra.1

Ektropion merupakan kelainan posisi kelopak mata dimana tepi kelopak mata membeber atau mengarah keluar sehingga bagian dalam kelopak mata atau konjungtiva tarsal berhubungan langsung dengan dunia luar.2 Ektropion adalah eversi abnormal (mengarah keluar) dari posisi kelopak mata yang sebenarnya. Tanpa posisi yang normal maka akan terjadi terbukanya kornea, mata berair, keratinisasi dari konjungtiva palpebra dan kehilangan penglihatan.3 Ektropion adalah berbaliknya palpebra ke arah luar.4 Ektropion adalah keadaan dimana tepi dari kelopak mata ke arah luar dari bola mata. Keadaan ini lebih sering terjadi pada kelopak mata bagian bawah.54. Distikiasis adalah terdapatnya penumbuhan bulu mata abnormal atau terdapatnya duplikasi bulu mata daerah tempat keluarnya saluran Meibom.

5. Lagoftalmos adalah suatu keadaan dimana kelopak mata dapat menutup bola mata dengan sempurna.

6. Xantelasma merupakan xantomatosis kutan dengan terdapatnya penonjolan ringan kulit kelopak bulat atau lonjong yang berwarna kuning.7. Koloboma kelopak merupakan kelainan kongenital kelopak dimana terlihat celah kelopak pada bagian tengah setengah nasal atas.

8. Ptosis merupakan keasaan dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehongga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan keadaan normal.

9. Pseudoptosis adalah keadaan bila terdapat suatu kelaian pada kelopak sehingga mengakibatkan kelopak tidak mudah bergerak atau diangkat.II. EPIDEMIOLOGIEktropion dapat terjadi pada semua umr tapi yang paling sering terjadi pada orang dewasa tua. Ektropion biasanya terjadi pada palpebra inferior dan sering terjadi kelemahan pada palpebra dan sekitarnya.3Prevalensi yang paling sering adalah ektropion senilis yaitu pada orang tua, frekuensinya lebih banyak pada laki-laki dibanding perempuan karena pada laki-laki mempunyai tarsal plate lebih besar dari pada perempuan dan berjalan sesuai umur.3 Pada ektropion paralisis dan ektropion sikatrik prevalensi terjadinya sedikit. Ektropion kongenital sangat jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan kelainan perkembangan dari kelopak mata dan wajah seperti sindrom Franceschetti.5 Ektropion kongenital dilaporkan ada 3 kasus dalam waktu 3 tahun, insiden tertinggi di Afrika. Biasanya kasus ini bilateral, tetapi sekarang sudah terdapat kasus unilateral.6Ektropion tidak terjadi pada palpebra inferior, tetapi telah ditemukan eversi pada palpebra superior pada sebagian penderita dengan multiple endokrin neoplasia tipe 2B. Pada penderita sindrom kelopak mata yang lemah akan terjadi eversi dari palpebra superior secara spontan pada malam hari saat tidur dan mudah juga untuk direposisi secara manual. Pada bayi baru lahir eversi pada palpebra superior hanya terjadi sementara lalu akan kembali seperti semula, biasanya ini terjadi karena pemendekan dari lamella anterior seperti blefarofimosis sindrom dan kongenital iktiosis.7Ektropion biasanya berhubungan dengan epifora dan konjungtivitis kronis. Kasus yang berlangsung lama dapat meningkatkan resiko keratopathy, dan hipertropi konjungtiva sekunder dan keratinisasi.4III. ETIOLOGI

Berdasarkan klasifikasinya dari frekuensi yang banyak terjadi, ektropion disebabkan oleh kelainan :41. Ektropion involusional (senille)

Paling sering terjadi. Terjadi di palpebra inferior pada pasien orang tua, perubahan usia berpengaruh pada kelainan ini. Karakteristik tipe ini adalah pada horizontal palpebra lebih panjang dengan adanya kelemahan pre-tarsal dari orbicularis. Ini biasanya berhubungan dengan kelemahan dari tendon canthal medial dan lateral, yang dapat di coba secara klinis dengan cara memberikan tanda pada dislokasi dari punctum bagian bawah daerah temporal ketika kelopak di tarik ke arah lateral.

2. Ektropion paralisis ( neurogenic)

Terjadi karena kelumpuhan nervus fasialis dengan hilangnya fungsi dari M. Orbicularis oculi untuk menutup mata. Berbagai penyebabnya yaitu Bell palsy, tumor cerebellopontine, herpes zoster opticus, dan infiltrasi atau tumor kelenjar parotis.

3. Ektropion sikatrik

Terjadi karena bekas luka atau infeksi seperti wajah terbakar, trauma, dermatitis kronik, eksisi kulit berlebihan (laser) dengan blefaroplasti. Ektropion tidak ada setelah pengobatan fraktur orbita dengan cara transkutaneus. Sedikit juga yang menyebabkan ektropion sikatrik termasuk limfoma kutaneus sel T.

4. Ektropion kongenital

Sangat jarang terjadi dan biasanya mengenai palpebra inferior. Ektropion kongenital dapat juga terjadi dengan sindrom blefarofimosis, mikrofthalmos, bufthalmos, kista orbita, sindrom down, dan iktiosis.

IV. PATOFISIOLOGIKebanyakan kasus entropion terjadi karena pengenduran jaringan kelopak mata sebagai akibat proses penuaan. Beberapa kasus terjadi karena pembentukan jaringan parut pada permukaan dalam kelopak mata akibat luka bakar kimia dan panas, peradangan atau reaksi alergi. Kadang entropion merupakan bawaan lahir karena kelopak mata tidak terbentuk secara sempurna. Kebanyakan kasus ektropion terjadi akibat pengenduran jaringan kelopak mata akibat penuaan. Beberapa kasus terjadi karena adanya jaringan parut pada kelopak mata akibat luka bakar kimia maupun panas, truma, kanker kulit atau pembedahan kelopak mata. Kadang ektropion merupakan bawaan lahir akibat pembentukan kelopak mata yang tidak sempurna.11Faktor penyebab utama dari ektropion yaitu kelemahan kelopak mata (universal), robeknya palpebra inferior pada saat retraksi, pemendekkan lamella anterior palpebra secara vertikal, paralisis M. Orbicularis oculi akan menyebabkan hilangnya fungsi dari otot palpebra, dan tertariknya palpebra inferior karena neoplasia atau hilangnya kekuatan palpebra dari bola mata.3Patofisiologi ektropion termasuk hipotoni orbicularis oculi, trauma pada saat lahir, pemendekkan lamella anterior secara vertikal atau elongasi secara vertikal dari lamella posterior kelopak mata dengan kegagalan septum orbital dengan aponeurosis levator, hilangnya fungsi ligamen canthal dan elongasi lateral dari kelopak mata.6Stasis vena selama proses persalinan dapat juga menyebabkan kemosis dan prolaps konjungtiva, terutama eversi dari palpebra. Sekali eversi, pada saat spasme orbicularis bisa membuat saluran, dan akan menyebabkan putaran strangulasi konjungtiva yang kuat dan terjadi udem pada saat stasis vena. Kemosis konjungtiva melindungi korneal dari paparan benda asing dan maka dari itu jarang terjadi komplikasi pada kornea.6V. MANIFESTASI KLINIS

Ektropion akan memberikan keluhan epifora, mata merah dan meradang. Akibat ektropion tidak jarang terjadi lagoftalmus sehingga akan terjadi konjungtivitis dan keratitis.2Gejala klinis dari ektropion jika terlalu banyak gesekan akan terjadi pengeluaran air mata yang berlebihan, lepasnya lapisan kulit pada palpebra, terdapat cairan yang kotor pada mata dan akan terjadi iritasi pada mata.8Gejala klinis bisa tergantung dari tingkat keparahan penyakit. Tanda-tanda dari ektropion yaitu :10I. Tepi dari palpebra inferior tidak menyentuh bola mata

Bagian yang termasuk yaitu punctal, medial, lateral atau tarsal (seluruhnya).

Pada ektropion involusional biasanya dimulai dari medial, selanjutnya tepi palpebra bagian sentral dan lateral.

II. Terdapat keratinisasi dari tepi palpebra dan terbuka nya konjungtiva palpebra

III. Punctum inferior tidak menyentuh kantung air mata

Jika punctum terlihat spontan pada pemeriksaan slit lamp, berarti ektropion positif.

IV. Konjungtiva hiperemis

V. Terlihat adanya keratopathy

VI. Epifora

VII. Bercak kotoran pada mata

VIII. Test distraksi

Jika palpebra inferior dapat ditarik lebih dari 6 mm menjauhi bola mata berarti terdapat kelemahan.

IX. Test snap-back

Dengan menggunakan jari, tarik palpebra ke arah orbita inferior kemudian lepaskan, palpebra seharusnya kembali.VI. PEMERIKSAAN

Ada beberapa pemeriksaan pada ektropion, yaitu :81. Snap-back test

Test ini berfungsi untuk mengukur kelemahan palpebra inferior. Palpebra yang sehat akan kembali ke posisi normal dengan dengan cepat, jika membutuhkan waktu yang lama untuk kembali ke posisi normal maka terdapat kelemahan pada palpebra.

Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat berat.

2. Medial canthal laxity test

Normal nya seharusnya 0-1 mm.

Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat berat

3. Lateral canthal laxity test

Normal nya seharusnya 0-2 mm.

Terdapat 4 tingkat yaitu tingkat 0 IV, pada tingkat 0 kelemahan masih dalam batas normal, pada tingkat IV kelemahan sangat berat4. Schirmer test

Untuk membedakan mata yang kering karena ektropion satu dari beberapa kondisi di antara diagnosis banding dari epifora.

5. Fluorescein test untuk kornea Digunakan pada korne dan permukaan kornea dan dianalisa dengan cahaya gelap untuk melihat perubahan kornea atau laserasi.

VII. DIAGNOSIS / DASAR DIAGNOSIS

Prosedur diagnostik :81. Pemeriksaan Slit lamp : evaluasi kondisi korne sebelum melakukan operasi agar tidak terjadi abrasi ataupun tanda-tanda kekeringan, juga cek tanda-tanda lagofthalmos.

2. Bell phenomenon : Instruksikan kepada pasien agar berusah menutup mata ketika pemeriksa membuka palpebra, jika mata bergerak berarti positif terdapat bell phenomenom.

3. Nervus fasialis : pada bell palsy nervus fasialis dan lower motor neuron mengalami kelumpuhan, bagian ipsilateral dari alis dan otot-otot bagian bawah wajah akan mengalami kelemahan. Jika adanya kelumpuhan pada nervus fasialis dengan upper motor neuron, akan terjadi elevasi alis karena inervasi bilateral pada wajah bagian atas. Pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis disarankan test disfungsi orbicularis oris dengan cara menyuruh pasien untuk perlihatkan giginya dari pada senyum. Bandingkan elevasi dari sudut bibir, jika ptosis terdapat afek pada sisi bibir bagian ipsilateral.

Diagnosis9Kelemahan horizontal palpebra pada ektropion palpebra dapat diidentifikasi secara klinis oleh kemampuan untuk menarik bagian tengah dari palpebra inferior 10 mm atau lebih dari bola mata dan kegagalan kelopak untuk menutup kembali pada posisi normal dapat dilakukan jika pasien tidak berkedip. Kelemahan tendon medial canthal dapat diidentifikasi secara klinis dengan menarik palpebra inferior lateral dan mengamati posisi inferior punctum. Perpindahan punctum yang lebih dari 2 mm lateral menunjukkan kelemahan.

Kelemahan tendon canthal lateral adalah menunjukkan jika palpebra inferior dapat ditarik lebih dari 2 mm ke arah medial.Perbaikan kelopak mata bagian medial dapat terdiri dari prosedur medial dimana eksisi fusiform dari konjungtiva dan tarsal plate 3 mm puncta yang lebih rendah dari pada dengan perbaikan jahitan luka yang berikutnya dengan teknik "Lazy-T", yang terdiri dari pemendekan kelopak mata bagian medial secara horisontal dan vertikal, bisa menjadi keuntungan. Kelemahan canthal lateral dan kelemahan kelopak horisontal dapat diperbaiki dengan cara memperkuat dimana seluruh ketebalan dari kelopak mata pada canthus lateral akan dihilangkan dan jahitan canthus lateral dikencangkan dengan benang yang menempel pada periosteum orbital. Terdapat 3 langkah pada ektropion sikatrik, yaitu :

1. Pelepasan dan relaksasi dari bekas luka jaringan.

2. Memperkuat tutupnya horizontal.

3. Lamella anterior memanjang dengan penuh ketebalan kulit graft.Diagnosis banding3Ada beberapa diagnosis banding dari ektropion yang dapat dilihat tanda-tandanya dengan pemeriksaan fisik, yaitu :1. Karsinoma sel basal pada palpebra

2. Bell palsy

3. Sindrom kegagalan palpebra

4. Iktiosis

5. Pemeriksaan neuro-oftalmik

6. Perjalanan penyakik dari neuro-oftalmik

7. Karsinoma sel skuamosa pada pelpebra

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan non-bedah :3,101. Non farmakologi

Pada kasus ringan tidak diperlukan pengobatan

Disarankan jangan menggesek palpebra karena akan menambah kelemahan pada palpebra.

Kedua palpebra diplester pada malam hari, karena ada resiko terkena paparan benda asing pada kornea.

Memakai contact lens (hidrogel, silikon hidrogel, diameter besar pada korne atau sklera) adalah indikasi untuk melindungi kornea dari benda asing.

2. Farmakologi

Obat tetes mata untuk defisiensi air mata atau untuk mengurangi gejala yang ada (digunakan pada siang hari, pada malam hari waktu tidur tidak digunakan).

Penatalaksanaan ektropion berdasarkan etiologi :41. Ektropion involusional

Penatalaksaan ektropion involusional terutama berdasarkan posisi dan besarnya kelemahan horizontal palpebra

Ektropion medial dapat diatasi dengan salah satu cara berikut :

1. Kauterisasi punctum Ziegler, diletakkan 5 mm di bawah punctum, dapat digunakan untuk mengatasi kelemahan medial tingkat sedang dengan eversi punctal.

2. Konjungtivoplasty medial, juga digunakan untuk kasusu sedang medial ektropion. Termasuk eksisi diamond-shape dari jaringan dengan tinggi 4 mm dan panjang 8 mm secara bersamaan dengan kanalikuli dan punctum inferior. (Gambar 2).

Gambar 2. Atas : medial ektropion sedang; bawah : konjungtivoplasty medial

3. Prosedur Lazy-T, digunakan untuk mengatasi ektropion medial berat. Termasuk eksisi medial ke lateral seluruh ketebalan dari punctum digabungkan dengan konjungtivoplasty medial. (Gambar 3)

Gambar 3. Atas : medial ektropion berat; tengah dan bawah : prosedur Lazy-T

Ektropion yang meluas, meliputi seluruh dan sekitar palpebra adalah syarat untuk dapat dilakukannya pemendekkan horizontal palpebra :

1. Prosedur Bick, termasuk eksisi seluruh ketebalah kulit dengan bentuk trapezium pada palpebra pada canthus lateral. (Gambar 4)

Gambar 4. Prosedur Bick

2. Modifikasi prosedur Kuhnt-Szymanowski, termasuk eksisi bentuk segitiga ke arah lateral dan bentuk segilima dari arah lateral palpebra (modifikasi Byron Smith) (Gambar 5). Jika terdapat kelemahan yang berlebih pada tendon canthal lateral, seharusnya di imbrikasi atau diplikasi sebelum dinilai berapa banyak jaringan lateral yang dapat dihilangkan.

Gambar 5. Atas : ektropion involusional berat; bawah : modifikasi prosedur Kuhnt-Szymanowski

2. Ektropion paralisis

Penatalaksanaan nya berbeda pada kasus sedang yang sementara yaitu Bells palsy berlawanan dengan dengan kasus berat dan permanen dapat diikuti dengan reseksi dari tumor parotis.

Penatalaksanaan sementara yaitu dengan air mata buatan selama siang hari serta diberikan salep dan selama tidur diberi plester. Pada penderita yang fenomena Bell nya sangat sedikit terlihat, dapat dilakukan tarsoraphy sementara dimana palpebra superior dijahit ke palpebra inferior.

Penatalaksanaan permanen bertujuan untuk mengurangi lubang pada palpebra horizontal dan vertikal dengan salah satu cara berikut :

1. Canthoplasty medial : palpebra medial dijahit keduanya ke arah puncta lakrimal, yang berguna untuk ektropion kasus sedang dengan membalikkan puncta dan pemendekkan fisura palpebra antara bagian dalam canthus dan bagian bawah punctum. (Gambar 6).

Gambar 6. Atas : penutupan palpebra yang tidak sempurna karena kelumpuhan nervus fasialis; tengah : ektropion paralisis dengan meniskus lakrimalis yang besar pada palpebra inferior; bawah : canthoplasty lateral.

2. Resesi levator : untuk mengatasi retraksi kelopak bagian atas.

3. Perlengkapan prostetik : seperti silikon sling, yang melingkari palpebra mempunyai fungsi dinamik agar dapat membuka dan menutup. Tetapi hasilnya dapat mengecewakan dan adanya komplikasi tingkat tinggi

3. Ektropion sikatrik

Pada kasus berat, jaringan bekas luka yang mengganggu di eksisi dengan cara memperpanjang robekan kulit seperti huruf Z (Gambar 7), flap transposisi, atau skin graft bebas.

Gambar 7. Atas : ektropion sikatrik; tengah dan bawah : prosedur pemendekkan vertikal palpebra (huruf-Z).

4. Ektropion kongenital

Pada kasus berat, defek kulit vertikal digantikan dengan seluruh ketebalan kulit beserta jaringan pada saat skin graft.

IX. PROGNOSISPrognosis ektropion baik jika di atasi dengan tepat. Kadang-kadang beberapa terapi ektropion memerlukan operasi. Pembedahan lebih sulit ketika telah ada bekas luka.5X. DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland, Ed. 29. Jakarta : EGC.

2. Ilyas, H. Sidarta, Prof. dr. SpM. 2009. Ilmu Penyakit Mata, Ed. 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

3. http ://emedicine.medscape.com/article/1212398

4. Kanski, Jack J. 1994. Clinical Ophthalmology, Third Edition. Oxford : Butterworth Heinemann.

5. Lang, Gerhard K. 2000. Ophthalmology : A Short Textbook. Germany : Georg Thieme Verlag.

6. Adeoti, O. Caroline, MD. 2010. Congenital Eyelid Eversion. Journal of Ophthalmic and Vision Research, Volume 5 No. 1. P : 190-192.

7. Leibovitch I. Davis G. Selva D. Hsuan J. Non-cicatrical upper eyelid ectropion. British Journal Ophthalmology 2005;89:1226-1227.

8. http://www.ebroon.com/eyelid.html9. www.optometry.co.uk10. Hintschich C. Correction of Entropion and Ectropion in Geerling G, Brewitt H (eds): Surgery for the Dry Eye. Dev Ophthalmol. Basel, Karger, 2008, vol 41, pp 85-102 (Centre for Evidence-based Medicine Level of Evidence = 5)

11. http://www.dokteronline.org/index.php?option=com_content&view=article&id=1099:kelopak-dan-bulu-mata-membalik-entropion-a-ektropion&catid=44:mata&Itemid=61

1