IKTERUS OBSTRUKTIFMini ReferatFakhrurrozy Nasron

030.10.100

Bagian penyakit dalamI. PENDAHULUANIkterus adalah perubahan warna kulit, sklera, atau jaringan lainnya akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan fungsi hati, saluran empedu, dan penyakit darah. Bila kadar bilirubin darah meningkat melebihi 2mg% maka ikterus akan terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin indirect (unconjugated) ataupun direct (conjugated). Ikterus secara lokasi masalahnya terbagi kepada tiga yaitu ikterus prahepatik, pasca hepatik (obstruktif) dan ikterus hepatoselular.II. ETIOLOGIPada ikterus obstruktif, terjadi hambatan pada aliran empedu sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi. Selain itu, asam empedu dan kolesterol turut meningkat akibat penyumbatan ini.Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan penyumbatan ini antara lain atresia biliaris yang merupakan keadaan paling sering yaitu kegagalan pembentukan duktus biliaris sehingga pengaliran bilirubin keluar ke usus terganggu. Kegagalan pembentukan saat pertumbuhan dalam janin ini pula merupakan pengaruh dari berbagai faktor antaranya adalah kecemasan ibu hamil yang berlebihan serta penggunaan obat-obatan tertentu saat kehamilan. Kondisi lain yang dapat menyebabkan ikterus obstruktif adalah kista koledokal (Choledochal Cyst) dan perforasi spontan dari duktus biliaris ekstrahepatik.Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.III. INSIDEN & EPIDEMIOLOGISecara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500 kelahiran hidup, dan daripada jumlah tersebut, sebanyak 68% adalah intrahepatik dan 32% adalah ektrahepatik. Dan dari sejumlah kasus ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan defisiensi l-antitripsin (gangguan metabolisme).IV. ANATOMI HEPAR

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.

Gambar: Anatomi hati IV. PATOGENESISFisiologi Pembentukan BilirubinSekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit- makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar 50 ml darah dan menghasilkan 250 350 mg bilirubin. Sekitar 15 20 % pigmen empedu total tidak bergantung pada mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dari sumsum tulang ( hematopoiesis tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga langkah : ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau urobilnogen. Zat zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urine.

GAMBAR : Metabolisme bilirubin normal

Ikterus ObstruktifPada ikterus obstruktif, proses yang telah dijelaskan di atas terganggu dimana terdapat bendungan/sekatan di saluran empedu. Bendungan ini menyebabkan bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air tidak dapat keluar, sebaliknya ia mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan memasuki peredaran darah. Dari pembuluh darah, bilirubin akan diekskresikan oleh ginjal sehingga kadar bilirubin dalam urin akan meningkat. Sebaliknya, disebabkan berkurangnya kuantitas bilirubin yang lolos ke usus, maka tinja akan berwarna dempul akibat tiada / berkurangnya stercobilin. Akibat dari penimbunan ini juga, kulit dan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal.Dari aspek lokasinya, ikterus obstruktif dapat dibagi menjadi dua yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus koledokus; serta ekstrahepatik bila penyumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.

1. Atresia BilierAtresia bilier adalah suatu keadaan dimana saluran yang membawa cairan empedu dari hati ke kandung empedu tidak terbentuk atau tidak berkembang secara normal.Penyebab terjadinya atresia bilier masih belum diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor yang mungkin dapat memicu terjadinya atresia bilier :

1. Infeksi virus atau bakteri setelah lahir, misalnya Cytomegalovirus, rotavirus.

2. Gangguan sistem kekebalan tubuh

3. Mutasi genetik

4. Gangguan perkembangan hati dan saluran empedu saat perkembangan janin

5. Paparan pada zat-zat toksik

2. Batu Empedu

Batu empedu biasanya menimbulkan gejala-gejala sebagai akibat dari inflamasi atau obstruksi karena migrasi ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Gejala yang paling spesifik dan karakteristik adalah kolikbilier. Nyeri viseral ini bersifat nyeriyang hebat, menetap atau berupa tekanan di epigastrium atau di abdomen kuadran kanan atas yang sering menjalar ke daerah inter-skapular, skapula kanan atau bahu. Kolik bilier dimulai tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-4 jam dan menghilang pelahan-lahan atau dengan cepat.

Episode kolik ini sering disertai dengan mual dan muntah-muntah dan pada sebagian pasien diikuti dengan kenaikan bilirubin serum bilamana batu migrasi ke duktus koledokus.

Adanya demam atau menggigil yang menyertai kolik bilier biasanya menunjukkan komplikasi seperti kolesistitis, kolangitis atau pankreatitis. Kolik bilier dapat dicetuskan sesudah makan banyak yang berlemak. Pemeriksaan laboratorium dan Ultrasonografi atau CT Scan abdomen menunjukkan bahwa bilamana kolihanya disebabkan oleh batu kandung

empedu yang tersangkut di duktus sistikus tanpa proses peradangan dikandung empedu (tanpa kolesistitis akut) dan tanpa adanya batu empedu di duktus koledokus maka tidak akan

didapatkan kelainan laboratorium yakni lekositosis (-), gangguan fungsi hati (-).

Bilamana sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien demam. Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di

dalam kandung empedu dan tanda-tanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding yang menebal dan udematus. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke duktus koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi disaluran empedu maka laboratorium akan menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali yang meninggi, transaminase serum; bilirubin total juga meningkat. Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas normal atau sedikit meninggi. Ultrasonografi/CTScan abdomen akan menemukan pelebaran saluran empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. Bilamana telah didapatkan kolangitis

maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas. Bilamana terdapat pankreatitis bilier, amilase/lipase serum akan meningkat sekali, di samping adanya lekositosis

dan gangguan fungsi hati.

3. Kanker Pankreas

Kanker pankreas merupakan penyebab paling sering terjadinya ikterus obstruktif. Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan baik oleh pasien dan dokter, sehingga sering terlambat didiagnosis, dengan akibat pengobatan lebih lanjut akan sulit dan angka kematian sangat tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare (steatore), dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit dengan gangguan fungsi saluran cerna. Keluhan awal biasanya berlangsung lebih dari 2 bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama pasien kanker pankreas yang paling sering dijumpai adalah sakit perut, berat badan turun dan ikterus (terutama pada kanker kaput pankreas), dan ini mencolok pada stadium lanjut. Jumlah macam dan kualitas keluhan pasien tergantung pada letak, besar, dan penjalaran kanker pankreas. Sakit perut merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada pasien kanker pankreas. Hampir 90% kasus dengan keluhan sakit perut, dan sebagai keluhan utama pada 80% kasus. Lokasi sakit perut biasanya pada ulu hati, awalnya difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterik superior. Rasa sakit dapat menjalar kebelakang punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke retroperitoenal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf spalnknikus. Sakit perut yang berat menunjukkan kanker lanjut yang meluas ke jaringan sekitarnya dan sudah tidak dapat di reseksi. Berat badan turun lebih 10% dari berat ideal umum dijumpai pada pasien kanker pankreas. Pada mulanya terjadi secara bertahap, kemudian menjadi progresif. Penurunan berat badan disebabkan berbagai faktor, antara lain asupan makanan kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor necrosis factor a

Dan interleukin-6) .Ikterus obstruktif terjadi karena obstruksi saluran empedu oleh tumor dijumpai pada 80-90 kanker kaput pankreas dan sering terjadi lebih awal. Ikterus dapat terjadi pada kanker dibadan dan ekor pankreas stadium lanjut (6-13%), akibat metastasis dihati atau limfonodi di hilusyang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada kanker kaput pankreas biasanya disertaidengan sakit perut, tetapi bukan kolik. Hal ini berbeda dengan ikterus tanpa nyeri painlessjaundice) yang sering dijumpai pada kanker duktus koledokus atau kanker ampula vateri.

Tanda klinis pasien pasien kanker pankreas sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan/stadium kanker. Pasien pada umumnya dengan gizi kurang serta anemik dan ikterik(terutama pada kanker kaput pankreas). Pada pemeriksaan abdomen teraba tumor masa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor retroperitonium. Dapat dijumpai icterus dengan pembesaran kandung empedu (Courvoisier sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada vena porta atau vena lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena invasi/infiltrasi kanker ke peritonium. Kelainan lain yang kadang dijumpai adalah hepatomegali yang keras dan berbenjol (metastasis hati), nodul peri umbilikalis (SisterMary Josephs nodule), trombosis vena danmigratory thromboplebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrontestinal (karena erosi duodenum atau perdarahan varises akibat kompresitumor pada vena porta), dan edema tungkai (karena obstruksi vena kafa inferior).Pemeriksaan Laboratorium

Kelainan laboratorium pada kanker pankreas biasanya tidak spesifik. Pada pasien kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan keran penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkalifosfatase, g-GT, waktu protromin memanjang, tinja akholik, dan bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain adalah berhubungan dengan komplikasi kanker pankreas, antara lain kenanikan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja berwarna hitam akibat perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan sebagainya.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker pancreas antara lain petanda tumor CEA (carcinoembryonic antigen) dan Ca 19-9 (carbohydrateantigenic determinant 19-9), gastroduodenografi, duodenografi hipotonis, ultrasonografi, CT (computed tomography), skintigrafi pankreas, MRI, ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography), ultrasonografi endoskopik, angiografi, PET (Positron EmissionTomography), bedah laparoskopi dan biopsi. Kenaikan CEA didapatkan pada 85% kasus kanker pankreas, akan tetapi hal yang sama dijumpai pada 65% kanker lain dan penyakit jinak. Dibandingkan penanda tumor lainnya Ca19-9 dianggap yang paling baik untuk diagnosis kanker pankreas, karena mempunyai sensitivitas dan spesitivitas tinggi (80% dan 60-70%). Akan tetapi konsentrasi yang tinggi biasanya terdapat pada pasien dengan besar tumor > 3cm, dan merupakan batas limit reseksi tumor. Ca 19-9 juga meningkat pada pankreatitis, hepatitis dan sirosis.USG abdomen merupakan pemeriksaan penunjang pertama pada pasien dengan keluhan sakit perut/ulu hati yang menetap atau berulang dan ikterus. Dengan USG dapat diketahui besar, letak dan karakteristik tumor, diameter saluran empedu dan duktus pankreatikus, dan letakobstruksi. Disamping itu dapat diketahui ada tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan hati, serta jarak tumor dengan pembuluh darah. Akan tetapi pemeriksaan USG sangat tergantung pada keterampilan pemeriksa, keadaan pasien, dan kecanggihan alat USG. Dengan USG Doppler dapat ditentukan ada tidaknya kelainan dan invasi tumor pada pembuluh darah.Diagnosis dan Pentahapan penyakit

Sampai sat ini belum ada metode skrining dan diagnosis dini yang efektif pasien kanker pankreas. Hal ini disebabkan gejala klinis awal kanker pankreas yang non spesifik, rendahnya sensitifitas Ca 19-9 dan pemeriksaan USG dan CT pada kanker stadium dini. Sebagian besar pasien terlambat didiagnosis, sehingga mempersulit pengobatan pasien dimana tidak dapatdilakukan operasi kuratif reseksi. Pada pasien dengan kecurigaan klinis kanker pankreas, misalkan sakit perut, dianjurkan untuk pemeriksaan Ca 19-9, USG abdomen dan radiografi saluran cerna atas. Bila tidakdidapatkan informasi padahal keluhan menetap, dianjurkan untuk pemeriksaan CT abdomen. Pada masa kini CT abdomen adalah metode diagnostik yang efektif, terpilih dan paling banyakdiapakai dalam klinis untuk diagnosis dan pentahapan kanker pankreas pre operatif. Pentahapan kanker pankreas yang akurat sangat penting dalam pengelolaan pasien, yaitu untuk memprediksi tindakan operasi (reseksi kuratif atau paliatif). Kriteria tumor yang tidak mungkin direseksi secara CT antara lain: metastasis ke hati dan peritonium, invasi pada organ sekitar (lambung,kolon), melekat atau oklusi pada pembuluh darah peri-penkreatik. Konfirmasi histopatologik kanker pankreas mutlak diperlukan. Gambaran radiologik danendoskopik makin meningkatkan akurasi pentahapan pre-operatif, terutama menentukan invasi lokal dan nodul metastasis sekitar pankreas. Pada pasien yang tidak dapat direseksi atau kontraindikasi operasi, dapat dilakukan biopsi atau aspirasi jarum kecil dengan bantuan USGatau CT. Klasifikasi berdasarkan TNM, T1 terbatas pancreas, 2cmT3 meluas ke duodenum atau saluran empedu, T4 meluas ke v.porta, v.mesenterik anterior,a.mesenterika superior, lambung, limpa dan kolon, N0 tidak ada mestastasis kelenjar limferegional, N1 mestastasis kelenjar limfe regional, M0 tidak ada metastasis jauh, M1 metastasisjauh (hati, paru).

Diagnosis Banding

Hepatitis Keluhan utama berupa rasa tak enak abdomen atas ataupun nyeri abdomen dari kanker pankreas perlu dibedakan dari kelainan kronis lambung, kolelitiasis,pancreatitis kronis, dan hepatitis. Kanker pankreas berprogresi cepat, efek sistemik relatif besar, dan dalam jangka pendek pasien jelas mengurus. Dengan pemeriksaan laboratorium penunjang dan pencitraan, Sebagian besar dapat dibedakan. Tapi dengan penkreatitis kronis pembedaan sulit, bahkan bila perlu harus dilakukan biopsi jarum halus perkutan atau biopsi jarum halus intraoperatif untukmemastikannya.

Pengobatan

Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemotreapi paliatif, radiasi paliatif dan simtomatik. Pengobatan yang paling efektif pada kanker pankreas adalah bedah reseksi komplit terhadap tumor. Akan tetapi hanya dapat dilakukan pada 10-15% kasus kanker pankreas, biasanya pada kanker kaput pankreas dengan gejala awal ikterus. Terdapat berbagai pilihan metode bedah yang disesuaikan dengan kondisi tumor/pasien dan pengalaman dokter bedahnya. Walaupun dapat dilakukan bedah reseksi kuratif, akan tetapi angka kelestarian hidup 5 tahun hanya 10%. Sebagian besar pasien (85-90%) hanya dapat dilakukan bedah paliatif untukmembebaskan obstruksi bilier, dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan stentperkutan dan pemasangan stentperendoskopik. Stenting endoskopik lebih baik daripada bedah pintas bilier dalam hal morbiditas, mortalitas akibar tindakan, dan kematian 30 hari. stenting endoskopiklebih baik daripada perkutan, dalam hal membersihkan ikterus dan kematian 30 hari. Pengobatan kemoterapi pada kanker pankreas stadium lanjut masih jauh dari memuaskan. Kemoterapi tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang usia pasien dan atau meningkatkan kualitas hidup. Beberapa kemoterapi tunggal seperti 5 FU, motimisin C, dapat memperkecil besar tumor, akan tetapi tidak atau hanya sekali sedikit memperpanjang usia pasien (kurang 20 minggu). Pemberian radioterapi telah dicobakan dengan berbagai cara, antara lain kombinasi 5 FUdengan radioterapi, kemoradioterapi pre operasi, atau waktu operasi. Pengelolaan kontrol rasa sakit pada pasien kanker pankreas diberikan secara bertahap tergantung berat ringan sakit dan respon pasien. Sakit ringan dan sedang dapat dimulai dengan pemberian analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan obat anti inflamasi non steroid. Bila gagal atau sakit berat diberikan obat analgesik narkotik seperti morfin, kodein, meperidin, dan sebagainya. Pengobatan simtomatik lainnya berupa dietetik dan substitusi enzim pankreas pada malnutrisi, pengobatan terhadap diabetes, dan sebagainya.

Prognosis

Prognosis karsinoma pankreas buruk, dan survival 5 tahun keseluruhan tak sampai 10%. Karsinoma terlokalisasi kaput pankreas tanpa metastasis pascareseksi memiliki angka survivaljangka panjang hanya 20%, dengan masa survival median berkisar 13-20 bulan. Walaupun dilakukan operasi radikal pankreatiko duodenektomi, rekurensi tetap tinggi. Pasien yang hanya dioperasi memiliki rekurensi lokal mencapai 85%, sedangkan dari yang mendapatkan radioterapi dan kemoterapi selain operasi, terdapat 50-70% menderita rekurensi lokal serta metastasis terutama ke hati. Karsinoma invasif lokal tapi tanpa metastasis paska operasi memiliki masa survival median 6-10 bulan, tetapi bila dengan metastasis masa survival lebih pendek, hanya 3-6 bulan, ditentukan dari kondisi umum dan keparahan penyakitnya.