Ikterus Obstruktif DAN Batu Empedu

8/17/2019 Ikterus Obstruktif DAN Batu Empedu

http://slidepdf.com/reader/full/ikterus-obstruktif-dan-batu-empedu 1/29

REFERAT

IKTERIK OBSTRUKTIF & BATU EMPEDU

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Bagian Bedah

Prgram Pendidikan Pr!esi Dkter Fakultas Kedkteran

U"IKA Atma #a$a #akarta

Disusun Oleh:

Audre$ Amil$%'()'*(('

+ergia "adia%'()'*((('

Perseptor :

dr, -anti Dar$anti. S/B0K12BD

KEPA"ITERAA" K3I"IK DEPARTEME" BEDA4

FAKU3TAS KEDOKTERA" U"I5ERSITAS KATO3IK ATMA #A-A

RUMA4 SAKIT UMUM DAERA4 R, S-AMSUDI".S4 SUKABUMI

'(*

1



IKTERUS OBSTRUKTIF

Anatmi Sistem Digesti6us Dan Biliaris

Hati terletak dibawah diafragma kanan, dilindungi bagian bawah tulang iga kanan. Hati

normal kenyal dengan permukaannya yang licin. Hati merupakan kelenjar tubuh yang paling

besar dengan berat 1!1" gram. #atas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal $

kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga %& kanan ke iga $%%% kiri. Permukaan

posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah trans'ersal sepanjang " cm dari sistem porta

hepatis. Hati terdiri dari dua lobus utama, kanan dan kiri. (obus kanan dibagi menjadi segmen

anterior dan posterior, lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum

)alsiformis.

*etiap lobus dibagi menjadi lobuli. *etiap lobulus merupakan badan heksagonal yang

terdiri atas lempeng!lempeng sel hati berbentuk kubus mengelilingi 'ena sentralis. Diantara

lempengan terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang dibatasi sel kupffer. *el kupffer berfungsi

sebagai pertahanan hati. *ystem biliaris dimulai dari kanalikulus biliaris, yang merupakan

saluran kecil dilapisi oleh mikro'ili kompleks di sekililing sel hati. +analikulus biliaris

2



membentuk duktus biliaris intralobular, yang mengalirkan empedu ke duktus biliaris di dalam

traktus porta.

mpedu yang dihasilkan hepatosit akan diekskresikan ke dalam kanalikuli dan

selanjutnya ditampung dalam suatu saluran kecil empedu yang terletak di dalam hati yang secara

perlahan akan membentuk saluran yang lebih besar lagi. *aluran ini mempunyai epitel kubis

yang bisa mengembang secara bertahap bila saluran empedu makin membesar.

*aluran empedu intrahepatik secara perlahan menyatu membentuk saluran yang lebih

besar yang bisa menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Di dalam segmen hati kanan,

gabungan cabang!cabang ini membentuk sebuah saluran di anterior dan posterior yang kemudian

bergabung membentuk duktus hepatikus kanan. Pada beberapa orang, duktus hepatikus kanan

berada - 1 cm di luar hati. Duktus ini kemudian bergabung dengan segmen dari segmen hati

kiri /duktus hepatikus kiri0 menjadi duktus hepatikus komunis.

*etelah penggabungan dengan duktus sistikus dari kandung empedu, duktus hepatikus

menjadi duktus koledokus. Pada beberapa keadaan, dinding duktus koledokus menjadi besar dan

lumennya melebar sampai mencapai ampula. #iasanya panjang duktus koledokus sekitar cm

dengan diameter berkisar antara 2! 13 mm. kandung empedu menerima suplai darah terbesar dari

jalinan pembuluh darah cabang arteri hepatika kanan.

+andung empedu dapat menampung - " ml cairan empedu dengan ukuran panjang 4!1

cm dan terdiri atas fundus, korpus dan kolum. (apisan mukosanya membentuk cekungan kecil

dekat dengan kolum yang disebut Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu

empedu.

Fisilgi Sistem Digesti6us Dan Biliaris

)ungsi dasar hati dibagi menjadi :

a. )ungsi 'askular untuk menyimpan dan menyaring darah. 5da dua macam darah pada

hati, yaitu darah portal dari usus dan darah arterial, yang keduanya akan bertemu dalam

sinusoid. Darah yang masuk sinusoid akan difilter oleh sel +upffer.

b. )ungsi metabolik. Hati memegang peran penting pada metabolisme karbohidrat,

protein, lemak, 'itamin.

c. )unsi ekskretorik. #anyak bahan di ekskresi hati di dalam empedu, seperti bilirubin,

kolesterol, asam empedu dan lain!lain

3



d. )ungsi sintesis . hati merupakan sumber albumin plasma, banyak globulin plasma, dan

banyak protein yang berperan dalam hemostasis.

)ungsi mpedu

a. 6embantu pencernaan dan absorbsi lemak

b. kskresi metabolit hati dan produk sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat.

Meta7lisme Biliru7in "rmal

Fase Prahe/atik

• Pembentukan biliburin. *ekitar 3" sampai " mg biliburin atau sekitar 2 mg per kg

berat badan terbentuk setiap harinya, !47 berasal dari pemecahan sel darah merah

yang matang. *edangkan sisanya 3!7 datang dari protein heme lainnya yang berada

terutama di dalam sumsum tulang dan hati. *ebagian dari protein heme dipecah menjadi

besi dan produk antara bili'erdin dengan perantara en8im heme!oksigenasi. n8im lain,

bili'erdin reduktase, mengubah bili'erdin menjadi bilirubin. Pembentukan bilirubin

meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoiesis yang tidak efektif.

9ransport plasma. #ilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonjugasi ini

transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran

glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air kemih. %katan melemah dalam beberapa

keadaan seperti asidosis, dan pemakaian antibiotika tertentu.

Fase Intrahe/atik

• (i'er uptake. Proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati memerlukan

protein sitoplasma atau protein penerima, yang diberi simbol sebagai protein dan ;.

• Proses konjugasi. #ilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami

konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin

konjugasi atau bilirubin direk. <eaksi ini yang dikatalisasi oleh en8im mikrosomal

glukoronil transferase menghasilkan bilirubin yang larut air.

Fase Pas8ahe/atik

• kskresi bilirubin. #ilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan

lainnya. Di dalam usus flora bakteri men=dekonjugasi= dan mereduksi bilirubin menjadi

4



sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi

warna coklat. *ebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam

jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. >injal dapat mengeluarkan bilirubin

direk?konjugasi tetapi tidak bilirubin indirek?unkonjugasi. Hal ini menerangkan warna air

seni yang gelap yang khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik.

#ilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak.

+arenanya bilirubin tak terkonjugasi dapat melewati barier darah!otak atau masuk ke

dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi

melalui en8im glukoniltransferase dan larut dalam empedu.

DEFI"ISI

%kterus adalah perubahan warna kuning pada skelera mata, kulit, dan membran mukosa

yang disebabkan oleh deposisi bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. +ata

lain ikterus yaitu @aundice yang berasal dari kata Perancis A jaune” yang berarti kuning. @aundice

merupakan tanda bahwa hati atau system empedu tidak berjalan normal

5



%kterus obstruktif adalah ikterus dengan bilirubin conjugated tinggi yang dapat bersifat

akut atau kronik dengan dilatasi atau tanpa dilatasi saluran empedu yang disebabkan karena

adanya hambatan dalam pengaliran empedu dari sel hati yang menuju duodenum, sehingga

bilirubin menumpuk di dalam aliran darah

%kterus sebaliknya diperiksa dibawah cahaya terang dengan melihat sclera mata, dan jika

ini terjadi peningkatan kadar bilirubin berkisar antara 3! 3," mg?d(, jika ikterus sudah jelas dapat

dilihat dengan nyata maka bilirubin sudah mencapai mg7

PATOFISIO3O+I

9erdapat 2 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi :

1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan

3. >angguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati

. >angguan konjugasi bilirubin

2. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik dan

ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. +adar normal bilirubin dalam serum

berkisar antara , B 1, mg?dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara

produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konjugasi dan ekskresi empedu.

#ila kadar bilirubin sudah mencapai 3 B 3," mg?dl maka sudah telihat warna kuning pada

sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai C " mg?dl maka kulit tampak berwarna

kuning.

%kterus obstruksi terjadi bila :

1. 9erjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel!sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini

disebut ikterus obstruksi intra hepatal. #iasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran

empedu. Obstruksi ini 7ukan merupakan kasus bedah.

3. 9erjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus

obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada

saluran empedu .+arena adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks

bilirubin direk?terkonjugasi dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan

6



terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. #ilirubin direk larut dalam air,

tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan

yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke

dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. *edangkan akibat

adanya obstruksi empedu, bilirubin direk tidak bisa diubah oleh bakteri usus menjadi

urobilinogen yang kelak akan diubah menjadi sterkobilin untuk memberi warna pada

feses, karena itu feses berwarna pucat seperti dempul. Peningkatan kadar bilirubin

terkonjugasi dapat di sertai bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan

kadar fosfatase alkali dalam serum, 5*9, kolesterol, dan garam!garam empedu.

Peningkatan garam!garam empedu dalam darah menimbulkan gatal!gatal pada kulit

/pruritus0.

ETIO3O+I

Ikterus O7strukti! 0Klestasis1 Intrahe/atik

5liran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai sel hati /kanalikulus0,

sampai ampula $ateri. Penyebab ikterus obstruktif intrahepatik antara lain :

1. $irus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport bilirubin terkonjugasi dan

menyebabkan ikterus. Hepatitis 5 merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan

dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis # dan akut sering tidak

menimbulkan pada tahap awal /akut0, tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan

mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati.

3. 5lkohol, bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya, dan

mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alcohol secara terus menerus bisa menimbulkan

perlemakan /steatosis0, hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Hepatitis karena

alkohol biasanya memberi gejala ikterus sering timbul akut dan dengan keluhan dan gejala

yang lebih berat. @ika ada nekrosis sel hati ditandai dengan peningkatan transaminase yangtinggi

. %nfeksi bakteri Entamoeba histolitica, terjadi reaksi radang dan akhirnya terjadi nekrosis

jaringan hepar.

2. 5danya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar ke hati dari bagian tubuh lain.

7



Ikterus O7strukti! 0Klestasis1 Ekstrahe/atik

fek patofisiologis mencerminkan efek backup konsituen empedu /yang terpenting

bilirubin, garam empedu, dan lipid0 ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk masuk

usus halus untuk ekskresi. <etensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan

kelebihan bilirubin konyugasi masuk ke dalam urin. 9inja sering berwarna pucat karena lebih

sedikit yang bisa mencapai saluran cerna usus halus. Peningkatan dalam empedu dalam sirkulasi

selalu di perkirakan sebagai penyebab keluhan gatal /pruritus0, walaupun sebenarnya

hubungannya belum jelas sehingga pathogenesis gatal masih belum bisa di ketahui dengan pasti.

>aram empedu di butuhkan untuk penyerapan lemak dan 'itamin +, gangguan ekskresi

garam empedu dapat mengakibatkan steatorrhea dan hipoprotombinemia. Pada keadaan

kolestasis yang berlangsung lama / primary, biliary, crrhosis0 gangguan penyerapan a dan

'itamin D serta 'itamin lain yang larut lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis

dan osteomalasia. <etensi kolesterol dan fospolipid mengakibatkan hiperlipidemia, walaupun

sintesis di hati dan esterifikasi yang berkurang dalam darah kolesterol turut berperan kadar

trigliserida tidak terpengaruh. (emak beredar dalm darah sebagai lipoprotein densitas rendah

yang unik dan abnormal yang di sebut lipoprotein & .

Penyebab ikterus obstruktif ekstrahepatik antara lain :

1. +olelitiasis

3. +olesistitis

. 5tresia bilier

2. +ista duktus kholedokus

". 9umor Pankreas

K3ASIFIKASI

%kterus obstruksi terbagi atas 2 tipe yaitu :

• 9ipe % : Obstruksi komplit.

8



Obstruksi ini memberikan gambaran ikterus. #iasanya terjadi karena tumor kaput

pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kolangiokarsinoma, tumor parenkim hati primer

atau sekunder.

• 9ipe %% : Obstruksi intermiten.

Obstruksi ini memberikan gejala!gejala dan perubahan biokimia yang khas serta dapatdisertai atau tidak dengan serangan ikterus secara klinik.

Obstruksi dapat disebabkan oleh karena koledokolitiasis, tumor periampularis, di'ertikel

duodeni, papiloma duktus biliaris, kista koledokus, penyakit hati polikistik, parasit intra

bilier, hemobilia.

• 9ipe %%% : Obstruksi inkomplit kronis.

Dapat disertai atau tidak dengan gejala!gejala klasik atau perubahan biokimia yang pada

akhirnya menyebabkan terjadinya perobahan patologi pada duktus bilier atau hepar.

Obstruksi ini dapat disebabkan oleh karena striktur duktus biliaris komunis /kongenital,

traumatik, kolangitis sklerosing atau post radiotherapy0, stenosis anastomosis bilio!

enterik, stenosis sfingter Oddi, pankreatitis kronis, fibrosis kistik, diskinesia.

• 9ipe %$ : Obstruksi segmental.

Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang biliaris mengalami

obstruksi. Obstruksi segmental ini dapat berbentuk obstruksi komplit, obstruksi

intermiten atau obstruksi inkomplit kronis. Dapat disebabkan oleh trauma /termasuk

iatrogenik0, hepatodokolitiasis, kolangitis sklerosing, kolangiokarsinoma.

+AMBARA" K3I"IS

1. %kterus

+uning di kulit, telapak tangan, sklera, mukosa, akibat meningkatnya bilirubin dalam

darah.

3. +olik

Eyeri hebat yang mendadak di daerah epigastrium sampai hipokondrium kanan, kadang

sampai di skapula kanan, disertai gejala sistemik lain seperti hilangnya nafsu makan,

muntah. Eyeri ini bersifat episodik dan dapat dicetuskan oleh makan makanan berlemak

atau dapat juga tanpa suatu pencetus dan sering timbul malam hari.

. Demam ? panas

+arena adanya infeksi di saluran empedu /kolangitis0, suhu badan makin tinggi biasanya

penyakit makin hebat.

9



2. Pruritus

>atal!gatal di kulit biasanya akibat peningkatan garam!garam empedu dalam darah.

". $esica felea

+andung empedu dapat teraba /palpasi0, karena obstruksi di distal duktus koledokus

F. Grine :

arna lebih gelap seperti teh karena hiperbilirubinemia menyebabkan kadar urobilinogen

meningkat urobilin juga meningkat akibat proses kon'ersi urobilinogen menjadi

urobilin di ginjal.

. )eses :

arna lebih pucat seperti dempul, karena obstruksi empedu menyebabkan bilirubin direk

tidak bisa diubah oleh bakteri usus menjadi urobilinogen sterkobilin untuk memberi

warna pada feses, karena itu feses berwarna pucat seperti dempul. *elain itu, feses

menjadi berbau busuk serta mengandung banyak lemak / steatorrhea0 karena aliran

empedu terhambat ke usus halus sehingga absorpsi lemak terganggu

4. *irosis bilier :

Obstruksi empedu lama, terjadi kerusakan fungsi hepar /kerusakan parenkim0

I. +olestasis kronik dapat menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, ekskoriasi karena

pruritus, sakit tulang karena absorpsi kalsium dan 'itamin D berkurang sehingga lama

kelamaan jaringan tulang berkurang, perdarahan intestinal karena absorpsi 'itamin + terganggu dan endapan lemak kulit /Jantelasma atau Jantoma0.

DIA+"OSIS

1. 5E56E*%*

6ata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa

gatal /pruritus0, disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik diperut

kanan atas. +adang!kadang feses berwarna keputih!putihan seperti dempul. 9ergantung

kausa ikterus obstruksi yaitu :

5. #ila kausa oleh karena batu.Penderita mengalami kolik hebat secara tiba!tiba tanpa sebab yang jelas. +eluhan

nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan

10



kemudian ada ikterus disertai pruritus. <iwayat ikterus biasanya berulang.

<iwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. arna

feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

#. #ila kausa oleh karena tumor.>ejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba!tiba, tidak ada

keluhan sebelumnya, #iasa penderita berusia diatas 2 tahun. 9erjadi penurunan

berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses

keganasan.

3. P6<%+*55E )%*%*

%nspeksi : %kterus pada sklera atau kulit, terdapat bekas garukan di badan akibat pruritus.

Palpasi abdomen :

! Eyeri tekan perut kanan atas! +adang disertai defans muscular

! 6urphy *ign= positif

! Hepatomegali disertai ? tanpa disertai terabanya kandung empedu.+olestasis ekstrahepatik dapat diduga dengan adanya kandung empedu teraba /Courvoisier

sign0. @ika sumbatan karena keganasan kaput pankreas sering timbul kuning yang tidak

disertai gejala keluhan sakit perut / painless jaundice0. +adang!kadang apabila kadar bilirubin

telah mencapai kadar yang lebih tinggi sering warna kuning sklera mata memberi kesan

berbeda dimana ikterus lebih memberi kesan kehijauan / greenish jaundice0 pada kolestasis

ekstrahepatik dan kekuningan / yellowish jaundice0 pada kolestasis intrahepatik

. P6<%+*55E PEGE@5E>5. P6<%+*55E <G9%E

Darah peningkatan bilirubin, leukositosis jika terjadi infeksi

Grine Grobilin positif

)eses #erwarna seperti dempul /acholis0.

! Pada obstruksi ekstrahepatik kadar bilirubin direk dan indirek meningkat. Peningkatan

bilirubin direk disebabkan karena adanya obstruksi saluran empedu sehingga

menghambat ekskresinya ke duodenum, sedangkan bilirubin indirek meningkat di dalam

11



darah karena mekanisme liver uptake terganggu disebabkan oleh kadar bilirubin direk

meningkat di dalam hati.! Pada obstruksi intrahepatik, bilirubin indirek meningkat. #ilirubin indirek meningkat

karena ketidakmampuan sel hati yang rusak untuk mengubah bilirubin indirek menjadi

direk.

#. 9* )55( H59%

*erum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk? terkonjugasi. 5lkali fosfatase

meningkat 3 B kali diatas nilai normal. *erum transaminase /*>O9, *>P90, Eilai

aminotransferase bergantung terutama pada penyakit dasarnya, namun seringkali meningkat

tidak tinggi. 5pabila peningkatan tinggi sangat mungkin karena proses hepatoselular, namun

kadang!kadang terjadi juga pada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut yangdiakibatkan oleh adanya batu di duktus koledokus. Pada obstruksi ekstrahepatik umumnya

kadar aspartat aminotransferase /5*90 tidak terlalu meningkat kecuali sekunder terdapat

kerusakan akut dari parenkim hati, biasanya peningkatan 5*9 K1 kali kadar normal.

5pabila obstruksi ekstrahepatik terjadi secara akut maka 5*9 akan sangat meningkat L1

kali kadar normal dan menurun setelah 3 jam. *edangkan alanin aminotransferase /5(90

meningkat pada obstruksi intrahepatik, namun terkadang 5*9 juga ikut meningkat.

Peningkatan 5(9 dan 5*9 secara bersamaan terjadi pada pasien dengan hepatitis dan drug-

induced liver damage. Pasien dengan penyakit hati alkohol, sirosis, dan metastase ke hati,

kadar 5*9 lebih meningkat dibandingkan dengan 5(9.

>amma >9 sedikit meninggi. n8im >>9 /M!>lutamiltransferase0 terutama terdapat

di hati, ginjal, dan pankreas. n8im ini diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan

mendeteksi penyakit hati yang diinduksi alkohol. 5kti'itas >>9 meningkat pada semua

bentuk penyakit hati. +adar kolesterol meninggi

. P6<%+*55E G*>

Pemeriksaan G*> perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.ang

perlu diperhatikan adalah :

12



! #esar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. #entuk kandung empedu yang

normal adalah lonjong dengan ukuran 3 B & F cm, dengan ketebalan sekitar mm.! *aluran empedu yang normal mempunyai diameter mm. #ila diameter saluran

empedu lebih dari " mm berarti ada dilatasi. #ila ditemukan dilatasi duktus koledokus

dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan

ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal. *edangkan bila hanya ditemukan pelebaran

saluran empedu intra hepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu

menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut

di bagian proksimal duktus sistikus.! 5da tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai

bayangan akustik /acustic shadow0, dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini

menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada ujung

saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.

! #ila tidak ditemukan tanda!tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya

ikterus obstruksi intra hepatal.

D. P6<%+*55E 9 B *5E

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang

disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor

pankreas.

. P9 /P<G95EG* 9<5E*HP59% HO(5E>%O><5PH0

9ujuan pemeriksaan P9 ini untuk melihat saluran bilier serta untuk menentukan letak

penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di

proksimal sumbatan.

#ila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus

dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. #ila kolestasis karena tumor akan tampak

pelebaran saluran empedu utama /common bile duct0 dan saluran intra hepatal dan dibagian

distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.

). <P / EDO*OP% <9<O><5D HO(5E>%O P5E<59O><5PH0

13



Pemeriksaan <P dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan antara

lain :

a. +oledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian /filling defect0 dengan batas tegas

pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.

b. *triktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran empedu

/ekstra duktal0 yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau ganas.

c. 9umor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk ireguler

dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal.

d. 9umor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pancreas. Pada daerah

obstruksi tampak dinding yang ireguler.Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil <P sudah dapat

memastikan penyebab obstruksi dimana bila :

o Penyebabnya adalah batu /koledokolitiasis0 sebaiknya dilakukan

papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

o Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan.

#ila pada pemeriksaan G*> tidak ditemukan dilatasi saluran empedu

dan hasil pemeriksaan <P tidak menunjang kelainan ekstra hepatal

maka ini merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.

TA3AKSA"A

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. #ila penyebabnya adalah

batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara operasi laparotomi atau papilotomi

dengan endoskopi ? laparoskopi.

#ila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab

obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran

empedu tersebut.

5da 3 macam tindakan drainase yaitu :

1. Drainase ke luar tubuh /drainase eksterna0

14



Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar tubuh

misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa 9 pada duktus koledokus atau

kolesistostomi.

3. Drainase interna /pintasan bilio!digestif0.

Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio!digestif antara lainhepatiko!jejunostomi, koledoko!duodenostomi atau kolesisto!jejunostomi. Drainase

interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan #urchart pada tahun 1I4, dan

presentase munculnya kembali ikterus obstruksi setelah dilakukan pintasan adalah B

1" 7 tergantung dari tehnik operasi yang digunakan.

1. P6#D5H5E 9<H5D5P #59G

*etiap penderita dengan kolestasis ekstra hepatal merupakan indikasi

pembedahan. *ewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi intra

operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu. (ebih baik lagi

bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan <P.Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan

antara lain :a. +O(*%*9+9O6%

5dalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. #ila ditemukan

dilatasi duktus koledokus lebih dari " mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus.

ksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan Aprobe=, forseps batu atau

Askoop=, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran

empedu yang rigid atau fleksibel. *emua batu dibuang sebersih mungkin. +alau ada

rongga abses dibuka dan dibersihkan.Gsaha selanjutnya ialah mencegah batu rekuren

dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara diet rendah

kolesterol menghindari penggunaan obat!obatan yang meningkatkan kolesterol,

mencegah infeksi saluran empedu.

b. *)%E>9<O9O6% ? P5P%(O9O6%

#ila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan

sfingterotomi ? papilotomi untuk mengeluarkan batunya. ara ini dapat digunakan

setelah <P kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. 9indakan ini digolongkan

sebagai A*urgical ndoscopy 9reatment A /*90.

3. P6#D5H5E 9<H5D5P *9<%+9G< ? *9EO*%*

15



*triktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran empedu,

apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. 9indakan yang dilakukan yaitu :a. 6engoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.

b. Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi /ndoscopic

9reatment0 setelah dilakukan <P.c. #ila cara!cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan

untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi

atau operasi bilio!digestif /by!pass0.

. P6#D5H5E 9<H5D5P 9G6O<

#ila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu die'aluasi lebih dahulu apakah

tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.

1. #ila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil

reseksi perlu dilakukan pemeriksaan P5.3. #ila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan pembedahan

paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase saluran empedu

misalnya dengan anastomosis bilo!digestif atau operasi Aby!pass=.

PRO+"OSIS

#ahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran empedu /kolangitis

akut0, terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan tinggi seperti

kolangitis piogenik akut atau kolangitis supurati'a. +ematian terjadi akibat syok septik dan

kegagalan berbagai organ. *elain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis

yang berlarut!larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. %kterus

obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan pembedahan

mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis biliaris.

#ila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.

Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :

a. *epsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati.

b. AHepatic failure= akibat obstruksi kronis saluran empedu.c. A<enal failure=.

d. Perdarahan gastro intestinal.

16



17



BATU EMPEDU

,( De!inisi

+olelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung

empedu atau di dalam saluran empedu /tersering terdapat pada duktus koledokus0 , atau pada

keduanya. *ebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung

empedu / kolesistolitiasis 0. @ika, batu kandung empedu berpindah ke dalam saluran empedu

ekstrahepatik, disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder.

>ambar 3.1. >ambaran batu dalam kandung empedu /medicine, 30

, Anatmi kandung em/edu

+andung empedu merupakan kantong berbentuk bulat lonjong, seperti alpukat dengan

panjang 2!Fcm dan berisi !F m( empedu yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati.

+andung empedu mempunyai fundus, korpus, dan infundibulum. )undus menonjol sedikit ke

luar tepi hati, di bawah lengkung iga kanan, di tepi lateral otot rektus abdominis. +orpus

merupakan bagian terbesar dari kandung empedu, menempel dan tertanam di dalam jaringan

hati. +andung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum 'iseral, tetapi infundibulum kandung

empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. 5pabila kandung empedu

mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong.

18



Duktus sistikus memiliki panjang 1!3 cm dengan diameter 3!mm. Dinding lumen

memiliki katup berbentuk spiral disebut katup spiral Heister, yang memudahkan cairan empedu

mengalir masuk ke dalam kandung empedu, tetapi menahan aliran keluarnya. *aluran empedu

ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum hepatoduodenale yang batas atasnya porta hepatis,

sedangkan batas bawahnya distal papila $ater. #agian hulu saluran empedu intrahepatik

berpangkal dari saluran paling kecil, yang disebut kanalikulus empedu, yang meneruksan

curahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke duktus

hepatikus di hilus. Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing!masing antara 1!2 cm.

Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum, menembus jaringan pankreas dan

dinding abdomen, membentuk papila $ater yang terletak di sebelah medial dinding duodenum.

Gjung distal dikelilingi oleh otot sfingter Oddi, yang mengatur aliran empedu ke dalam

duodenum.

>ambar 3.1. >ambaran anatomi kandung empedu

19



,9 Fisilgi

mpedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak "!1" m( per hari. Di luar waktu

makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan mengalami

pemekatan sekitar "7.

Pengaliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi

kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi

akan dialirkan ke dalam kandung empedu. *etelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter

berelaksasi, dan empedu mengalir ke dalam duodenum. 5liran tersebut sewaktu!waktu seperti

disemprotkan karena secara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi daripada tekanan

sfingter.

6enurut >uyton NHall, 1II empedu melakukan dua fungsi penting yaitu :

• mpedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam

empedu membantu mengemulsikan partikel!partikel lemak yang besar menjadi partikel

yang lebih kecil dengan bantuan en8im lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, dan

asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju

dan melalui membran mukosa intestinal.

• mpedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang

penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran

hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel! sel hati.

+olesistokinin /+0, hormon sel 5PGD dari mukosa usus halus, dikeluarkan atas

rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen usus. Hormon ini merangsang

ner'us 'agus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. +andung empedu mengosongkan

simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan

kolesistokinin. *aat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu

berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya

kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam. Dasar yang

menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas

20



pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu

keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum.

,: E/idemilgi

%nsiden kolelitiasis di negara barat adalah 37 sedangkan angka kejadian di %ndonesia

tidak berbeda jauh dengan negara lain di 5sia 9enggara. Dikenal tiga jenis batu empedu, yaitu

batu kolesterol, batu pigmen, atau batu bilirubin, yang terdiri atas kalsium bilirubinat, dan batu

campuran. #atu empedu terbanyak ditemukan di dalam kandung empedu, dan sepertiga dari batu

saluran empedu merupakan batu duktus koledokus.

Di %ndonesia, batu kolesterol lebih sering terjadi dibanding batu pigmen. Eamun, angka

kejadian batu pigmen di %ndonesia lebih tinggi dibandingkan dengan angkat yang terdapat di

negara #arat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga, seperti *ingapura, 6alaysia, dan

)ilipina.Gsia tersering terjadinya batu empedu adalah 2!" tahun. Eamun, pada usia diatas F

tahun, insidens batu saluran empedu meningkat. @umlah penderita perempuan lebih banyak

daripada jumlah penderita laki!laki.

,) Pat!isilgi 7atu em/edu

a. #atu +olesterol

#atu kolesterol mengandung paling sedikit 7 kristal kolesterol, dan sisanya adalah

kalsium kabornat, kalsium palmitat, dan kalsium bilirubinat. #atu kolesterol ini terbentuk hampir

selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa batu soliter atau multipel. Permukaannyamungkin licin, bulat, atau seperti buah murbei.

Derajat penjenuhan empedu oleh kolesterol dapat dihitung melalui kapasitas daya larut.

Penjenuhan ini dapat disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol atau penurunan relatif

asam empedu atau fosfolipid. Peningkatan eksresi kolesterol empedu antara lain terjadi misalnya

pada keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, pemakaian obat yang mengandung

estrogen. *ekresi asam empedu akan menurun pada penderita dengan gangguan absorbsi di

ileum atau gangguan daya pengosongan primer kandung empedu.

6enurut 6eyers N @ones, 1II Proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalamempat tahap:

• *upersaturasi empedu dengan kolesterol.

• Pembentukan nidus.

• +ristalisasi?presipitasi.

• Pertumbuhan batu oleh agregasi?presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang

membentuk matriks batu.

21



Penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk batu, kecuali bila ada

nidus dan proses lain yang menimbulkan kristalisasi. Eidus dapat berasal dari pigmen empedu,

mukoprotein, lendir, bakteria, atau benda asing lain. *etelah kristalisasi meliputi suatu nidus,

maka akan terjadi pembentukan batu. Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal

kolesterol di atas matriks inorganik dan kecepatannya ditentukan oleh kecepatan relatif pelarutan

dan pengendapan. *truktur matriks berupa endapan mineral yang mengandung garam kalsium.

*tasis kandung empedu juga berperan dalam pembentukan batu. Puasa yang lama akan

menimbulkan empedu yang litogenik akibat stasis.

b. #atu pigmen

#atu pigmen merupakan sekitar 1 7 dari batu empedu di 5merika *erikat. #atu pigmen,

sering disebut sebagai batu bilirubin, berisi kalsium bilirubinat. #atu ini sering ditemukan

berbentuk tidak teratur, kecil, dapat berjumlah banyak, warna ber'ariasi antara coklat,

kemerahan, sampai hitam dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Pada batu

pigmen, kadar kolesterol kurang dari 3"7, dan jika berukuran sangat besar dapat ditemukan

dalam saluran empedu. #atu pigmen hitam terbentuk di dalam kandung empedu terutama

terbentuk pada gangguan keseimbangan metabolik seperti anemia hemolitik, dan sirosis hati

tanpa didahului infeksi.

Patogenesis batu pigmen berbeda dari batu kolesterol. +emungkinan mencakup sekresi

pigmen dalam jumlah yang meningkat atau pembentukan pigmen abnormal yang mengendap

dalam empedu. *irosis dan stasis biliaris merupakan predisposisi pembentukan batu pigmen

/*arr N ameron, 1IIF0. Pasien dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi /anemia

hemolitik0, sering menjadi faktor risiko pembentuk batu pigmen murni. Di negara 9imur,

tingginya insiden batu kalsium bilirubinat bisa berhubungan dengan in'asi bakteri sekunder

dalam batang saluran empedu yang di infeksi parasit lonorchis sinensis atau 5scaris

(umbricoides. .coli membentuk #!glukoronidase yang dianggap mendekonjugasikan bilirubin

di dalam empedu, yang bisa menyokong pembentukan kalsium bilirubinat yang tak dapat larut.

c. #atu campuran

6erupakan batu campuran kolesterol yang mengandung kalsium. #atu ini sering

ditemukan hampir sekitar I 7 pada penderita kolelitiasis. batu ini bersifat majemuk, berwarna

coklat tua. *ebagian besar dari batu campuran mempunyai dasar metabolisme yang sama dengan

batu kolesterol.

,* Patgenesis

22



#atu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran

empedu lainnya dan diklasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya. tiologi batu empedu

masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting

tampaknya adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu,

stasis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan

yang paling penting pada pembentukan batu empedu, karena terjadi pengendapan kolesterol

dalam kandung empedu. *tasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan

supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan unsur tersebut. %nfeksi

bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui

peningkatan dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.

*ekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang

abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. #erbagai

kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah banyaknya absorbsi air dari

empedu, banyaknya absorbsi garam!garam empedu dan lesitin dari empedu, banyaknya sekresi

kolesterol dalam empedu. @umlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak

yang dimakan karena sel!sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme

lemak dalam tubuh. Gntuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu

beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.

#atu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus

sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan

sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik

empedu. +alau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau

tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.

,; Mani!estasi klinis

,;,(, Batu Kandung Em/edu 0Klesistlitiasis1

1. 5simtomatik #atu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak memberikan gejala

/asimtomatik0. *tudi perjalanan penyakit sampai " 7 dari semua pasien dengan batu kandung

empedu, tanpa mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. +urang dari 3" 7 dari pasien

yang benar!benar mempunyai batu empedu asimtomatik akan merasakan gejalanya yang

membutuhkan inter'ensi setelah periode waktu " tahun. #atu empedu asimptomatik biasanya

23



diketahui secara kebetulan, sewaktu pemeriksaan ultrasonografi, pembuatan foto polos perut,

atau perabaan sewaktu operasi. 9idak ada data yang merekomendasikan kolesistektomi rutin

dalam semua pasien dengan batu empedu asimtomatik .

3. *imtomatik

+eluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. <asa nyerilainnya adalah kolik bilier yang berlangsung lebih dari 1" menit, dan kadang baru menghilang

beberapa jam kemudian. +olik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya

dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi !F menit setelah makan, berakhir setelah

beberapa jam dan kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik biliaris.

6ual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Eyeri pada batu empedu

seringkali timbul perlahan, namun pada sepertiga kasus nyeri timbul tiba!tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu. @ika

sudah terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam

dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan, sehingga pasien berhenti menarik

nafas.

,;,, Batu Saluran Em/edu 0Kledklitiasis1

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas

disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. 5pabila timbul

serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai

dengan beratnya kolangitis tersebut. +olangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya

kolangitis bakterial non piogenik yang ditandai dengan trias harcot yaitu demam dan

menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. 5pabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa

kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul " gejala pentade <eynold, berupa tiga gejala trias

harcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.

+oledokolitiasis sering menimbulkan masalah yang sangat serius karena komplikasi

mekanik dan infeksi yang mungkin mengancam nyawa. #atu duktus koledokus disertai dengan

bakterobilia dalam "7 persen pasien serta dengan adanya obstruksi saluran empedu, dapat

timbul kolangitis akut. pisode parah kolangitis akut dapat menyebabkan abses hati. 6igrasi

batu empedu kecil melalui ampula $ateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus

distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu. 9ersangkutnya batu

empedu dalam ampula akan menyebabkan ikterus obstruktif.

,< Diagnsis

,<,( Anamnesis

24



5danya nyeri yang hilang timbul pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas. Eyeri

ini dapat timbul perlahan, tapi terkadang juga dapat terjadi tiba!tiba. Eyeri yang datang tiba!tiba

biasanya disebut kolik bilier, dimana nyeri dapat bertahan hingga lebih dari 1" menit.

6ual dan muntah seringkali terdapat pada orang yang terkena batu empedu. 6ual dan

muntah lebih dirasakan saat setelah makan makanan berlemak.,<, Pemeriksaan Fisik

Batu Kandung Em/edu

Eyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. 9anda

6urphy /0 apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena

kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti

menarik nafas.

Batu Saluran Em/edu

*eringkali batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau dalam fase tenang.

+adang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. 9imbulnya gejala ikterus ini apabila kadar

bilirubin darah lebih dari mg?d(.

,<,9 Pemeriksaan Penunjang

,<,9,( 3a7ratrium

5pabila terjadi peradangan akut, maka dari pemeriksaan laboratorium dapat dilihat adanya

leukositosis. 5pabila ada sindrom 6iri88i, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum

akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang edema di daerah kantong Hartmann,

dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. +adar bilirubin serum yang tinggi

mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. +adar fosfatase alkali serum biasanya

meningkat setiap kali ada serangan akut.

,<,9, Pen8itraan

Gltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensiti'itas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik, maupun

ekstrahepatik. Dengan G*> juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau edema karena peradangan.)oto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar

1!1"7 batu kandung empedu yang bersifat radioopak. +adang kandung empedu yang

mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos.

+olesistografi dengan kontras cukup baik untuk melihat batu radiolusen, sehingga dapat

dihitung jumlah dan ukuran batu. +olesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik,

muntah, kadar bilirubin serum di atas 3 mg?d(, obstruksi pilorus, hepatitis, karena pada keadaan

25



tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada

penilaian fungsi kandung empedu.)oto rontgen dengan kolangipankreatikografi endoskopi retrograd /<P0 di papila $ater

atau melalui kolangiografi transhepatik perkutan /P90 berguna untuk pemeriksaan batu di

duktus koledokus. %ndikasinya adalah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang

tidak dapat dideteksi dengan G*> dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil.

,= Km/likasi

,=,( Klesistitis kalkulsa akut

Peradangan akut pada kandung empedu yang dipicu oleh adanya obstruksi yang

disebabkan sumbatan pada kandung empedu atau duktus sistikus. +olesistitis kalkulosa akut

terjadi akibat iritasi kimiawi dan peradangan pada dinding kandung empedu akibat hambatan

aliran keluar empedu. )osfolipase yang berasal dari mukosa menghidrolisis lesitin empedu

menjadi lisolesitin, yang bersifat toksik bagi mukosa. (apisan mukosa glikoprotein yang secara

normal bersifat protektif menjadi rusak, sehingga epitel mukosa terpajan langsung pada efek

detergen garam empedu. Prostaglandin yang dibebaskan di dalam kandung empedu yang

teregang ikut berperan dalam peradangan mukosa. Peregangan dan peningkatan tekanan

intralumen juga dapat menggangu aliran darah ke mukosa. Hal ini dapat menyebabkan iskemia

dari dinding kandung empedu yang dapat berkembang menjadi nekrosis dan perforasi. Proses ini

terjadi tanpa adanya infeksi bakteri baru setelah proses berlangsung cukup lama terjadi

kontaminasi oleh bakteri.

,=, Klangitis

Peradangan akut dinding saluran empedu yang disebabkan oleh infeksi bakteri yang

secara normal steril. +elainan ini dapat terjadi akibat setiap lesi yang menghambat aliran empedu

terutama koledokolitiasis. #akteri masuk ke saluran empedu melalaui sfingter oddi. #akteri

tersebut biasanya .coli, +lebsiella, lostridium, #acterioides,atau nterobacter.

+olangitis biasanya menyebabkan demam, menggigil, nyeri abdomen, dan ikterus.

+olangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang

ditandai dengan trias harcot, yaitu demam dan menggigil, nyeri di daerah hari, dan ikterus.

5pabila sudah lebih parah, dapat ditemukan lima gejala <eynold, berupa trias harcot, ditambah

syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma.

,=,9 Pankreatitis akut

26



5danya batu empedu yang terjepit pada ampulla 'ateri? sfingter oddi atau adanya

mikrolitiasis dapat mengakibatkan pankreatitis akut karena refluks cairan empedu kedalam

saluran pancreas. Pada pankreatitis akut terjadi autodigesti substansi pancreas oleh en8im

pancreas yang aktif dan respon cedera sel yang diperantarai sitokin!sitokin inflamasi. 9ripsin di

disintesis didalam asinus sebagai proen8im tripsinogen. +arena kesalahan lalulintas tripsinogen

maka 8at ini diaktifkan didalam asinus dan bukan didalam duodenum. *etelah terakti'asi, tripsin

akan mengaktifasi proen8im lain seperti profosfolipase dan proelastase. n8im!en8im yang

terakti'asi ini menyebabkan disintegrasi sel asinus dan jaringan lemak sekitar pankreas, merusak

serat elastis pembuluh darah sehingga terjadi kebocoran 'ascular. 9ripsin aktif juga mengubah

prakalikrein menjadi bentuk aktifnya sehingga sistem kinin menjadi aktif dan, melalui

pengaktifan factor Hageman, memacu sistem pembekuan dan komplemen. Dengan cara ini

terjadi thrombosis pembuluh. 5kibat lain pengaktifan dini en8im adalah respon cedera sel asinus.

*el asinus yang rusak akan mengeluarkan sitokin poten yang menarik netrofil dan makrofag. *el

radang ini kemudian mengeluarkan lebih banyak sitokin seperti 9E), %(1, EO dan P5) kedalam

jaringan pancreas dan sirkulasi sehingga terjadi amplifikasi respon peradangan local dan

sistemik.

,=,: Ikterus 7strukti!

Disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris akibat kecepatan pembentukan bilirubin

normal, tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat memasuki usus. #ilirubin bebas masih tetapmemasuki hati dan dikonjugasi dengan cara yang biasa. #ilirubin ini kemudian kembali kedalam

darah karena pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung dan pengosongan langsung saluran

limfe.

5kibat tidak adanya bilirubin yang mencapai duodenum maka tidak ada bilirubin yang

diubah menjadi urobilinogen didalam usus oleh kerja bakteri. Oleh karena itu tidak ada

urobilinogen yang diserap kedalam darah dan tidak ada yang dikeluarkan ginjal kedalam urin.

5kibatnya, pada ikterus obstruksi uji untuk urobilinogen dalam urin adalah negati'e. *elain itu,

feses berwarna seperti dempul karena kurangnya sterkobilin dan pigmen empedu lainnya.

,; Penatalaksanaan

Knser6ati!

a0. (isis batu dengan obat!obatan

*ebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan

dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama

27



pemantauan. +alaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat

elektif. 9erapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol

dibutuhkan waktu pemberian obat F!13 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi.

9erapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan " 7 dalam " tahun.

b0. Disolusi kontak 6etode ini didasarkan pada prinsip P9 dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke

kandung empedu. Prosedur ini in'asif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang

tinggi.

c0. (itotripsi /Jtarcor'oral *hock a'e (ithotripsy *(0

*( merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi

batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pemecahan batu

menjadi partikel kecil bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta

pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih

mudah. fektifitas *( memerlukan terapi adju'ant asam ursodeoksilat.

Penanganan /erati!

a0. +olesistektomi%ndikasi dilakukannya kolesistektomi, yaitu kolelitiasis asimptomatik pada penderita

diabetes melitus karena serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi yang berat,

batu empedu simptomatik, kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral, yangmenandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 3

cm karena batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akut. %ndikasi lain adalah

kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma.

28



DAFTAR PUSTAKA

1. *jamsuhidajat <, @ong D, editor. #uku 5jar %lmu #edah. disi ke!. @akarta: Penerbit

#uku +edokteran >Q 31

3. 9ownsend, ourtney 6. 32. Hernias. *abiston 9eJtbook of *urgery. 1th dition.

Philadelphia. lse'ier *aunders.

. (esmana (.5, #atu mpedu. #uku 5jar %lmu Penyakit Dalam. @ilid %, disi %%%, #alai

Penerbit )+G%, @akarta, 1IIF.

2. #onheur @. #iliary Obstruction. 5csessed on 5pril 31F. 5'ailable at

http:??emedicine.medscape.com?article?141!o'er'iew

". #runicardi, ) harles. 3". %nguinal Hernias. *chwart8Rs Principles of *urgery. ighth

edition. Eew ork. 6c >raw!Hill. 1"!I2.

F. >uyton 5, Hall @. *istem *aluran mpedu dalam: #uku 5jar )isiologi +edokteran.

disi ke!I. @akarta: >, 1II. 134!13I

Ikterus Obstruktif DAN Batu Empedu

Documents

Transcript of Ikterus Obstruktif DAN Batu Empedu