BAB 1

PENDAHULUAN

Ikterus atau yang disebut juga sebagai jaundice yang berasal dari bahasa

Perancis jaune yang juga berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan

pigmen empedu pada jaringan dan serum. Ikterus merupakan suatu sindroma

yang dikarakteristikkan oleh adanya hiperbilirubinemia dan deposit pigmen

empedu pada jaringan termasuk kulit dan membran mukosa. Secara garis besar

ikterus dapat digolongan menjadi ikterus fisiologis maupun patologis. Ikterus

patologis sering didapatkan pada dewasa, dan terbagi menjadi beberapa tipe, yaitu

yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan

ikterus post hepatika (obstruksi). Terdapat dua bentuk ikterus obstruksi yaitu

obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana

terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang

menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan ikterus obstruksi ekstra

hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang

menyebabkan tanda-tanda stasis empedu. Yang merupakan kasus bedah adalah

ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai “surgical

jaundice”, ikterus obstruksi ini terbanyaknya disebabkan oleh batu kandung

empedu, dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari diagnosis dini

dan tepat.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. IKTERUS

I. Definisi

Ikterus adalah gejala kuning pada sklera, kulit, dan mata akibat bilirubin yang

berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9

µmol/L (0,5mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat di

atas 35 µmol/ L (2 mg)(1).

II. Fisiologi Metabolisme Bilirubin

Berikut ini akan dijelaskan mengenai metabolisme pembentukan bilirubin,

meliputi(2):

1. Eritrosit yang sudah tua akan difagosit oleh monosit dan makrofag dan

sebagiannya lagi akan didestruksi/katabolisasi di sistem retikuloendotelial

(SRE) seperti hati dan limfa, sementara sel darah yang telah difagosit itu

akhirnya juga akan dibawa menuju SRE untuk mengalami katabolisasi lebih

lanjut.

2. Didalam SRE hemoglobin, suatu bentuk protein yang terdapat dalam eritrosit,

akan dipecah menjadi 3 komponen yaitu Heme, Ferum (besi), dan globin.

Globin akan menuju siklus metabolisme yang lain sedangkan besi akan

digunakan kembali oleh tubuh untuk pembentukan eritrosit baru dan akhirnya

heme akan dikonversi menjadi biliverdin yang berwarna kehijauan.

3. Biliverdin akan keluar dari SRE menjadi bentuk bilirubin tak terkonjugasi atau

bilirubin indirek (BI), karena sifatnya yang tidak larut air maka untuk

ditranspor didalam plasma, dibutuhkan suatu pembawa yaitu albumin.

Bersama dengan albumin BI akan bersirkulasi dan akan mengalami ambilan

oleh hepatosit.

4. BI akan diikat oleh suatu protein yang dihasilkan hati yaitu protein Y, lalu BI

+ Protein Y akan mengalami reaksi enzimatik, yaitu oleh enzim glukuronil

transferase dan kemudian mengalami pengikatan lagi dengan protein Z, maka

2

bilirubin tersebut menjadi bentuk terkonjugasi/bilirubin direk yang memiliki

sifat larut dalam air.

5. bilirubin akan dikeluarkan dari hati melalui traktus biliaris dan nantinya akan

bercampur dengan garam - garam empedu, dan kemudian memasuki saluran

cerna

6. didalam saluran cerna bilirubin akan dimetabolisme lebih lanjut oleh bakteri

usus menjadi sterkobilin (dan juga urobilin) yang mewarnai faeces sebagian

kecil akan diserap dan dibawa ke dalam sirkulasi portal, dan kemudian ke

ginjal dimana bilirubin ini akan mewarnai urine (disini namanya berganti

menjadi urobilin) dan dikeluarkan bersama dengan urine (serta faeces) dari

tubuh.

Gambar 1. Metabolism bilirubin (www.google.com)

III. Klasifikasi

Berikut ini merupakan klasifikasi ikterus secara garis besar antara lain, sebagai

berikut(1);

1. Ikterus pre hepatika (hemolitik);

3

Kelainan hemolitik, seperti sferositosis, malaria tropika berat, anemia

pernisiosa, atau transfuse darah yang tidak kompatibel

2. Ikterus hepatika (parenkimatosa)

Hepatitis A, B, C, atau E, leptospirosis, mononucleosis

Sirosis hepatis

Kolestasis karena obat (klorpromazin)

Zat yang meracuni hati seperti fosfor, kloroform, anestetik lain,

karbontetraklorid

Tumor hati multiple (kadang)

3. Ikterus pascahepatik (obstruksi)

Obstruksi saluran empedu di dalam hepar; sirosis hepatis, abses hati,

hepatokolangitis, tumor maligna primer atau sekunder

Obstruksi di dalam lumen saluran empedu; batu, askaris

Kelainan di dinding saluran empedu; atresia bawaan, striktur traumatik,

tumor saluran empedu

Kempaan saluran empedu dari luar; tumor kaput pancreas, tumor ampula

vater, pankreatitis, metastasis ke kelenjar limfe di ligamentum

hepatoduadenale.

Ikterus prahepatik terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular

hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya

pembentukan bilirubin yang berlebih. Bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat

tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan tidak terjadi

bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. Hal ini menyebabkan warna

urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat. Sedangkan pada ikterus

hepatik jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan

konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi.

Kegagalan tersebut disebabkan rusaknya sel-sel hepatosit, hepatitis akut atau

kronis dan pemakaian obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh

sel hati. Gangguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi enzim

glukoronil transferase sebagai katalisator(3).

4

Ikterus obstruksi (post/pascahepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh

gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya

sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi

disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan

empedu dan bilirubin ke dalam duodenum. Terdapat dua bentuk ikterus obstruksi

yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal

dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola yang

menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan ikterus obstruksi ekstra

hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di luar hati) yang

menyebabkan tanda-tanda stasis empedu. Yang merupakan kasus bedah adalah

ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai surgical

jaundice.(4)

IV. Patogenesis

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Bila kadar bilirubin

sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan

mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna

kuning(5).

Ikterus obstruksi terjadi bila(2,6):

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid.

Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai dengan

dilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai

ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi

dilatasi pada saluran empedu Karena adanya obstruksi pada saluran empedu

maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubin II) dari

saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan

kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan

hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah

pada albumin maka bilirubin direk dapat diekskresikan melalui ginjal ke dalam

urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses

berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) Karena terjadi

peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).

5

Batu kandung empedu bisa menyumbat aliran empedu dari kandung

empedu, dan menyebabkan nyeri (kolik bilier) atau peradangan kandung empedu

(kolesistitis). Batu juga bisa berpindah dari kandung empedu ke dalam saluran

empedu, sehingga terjadi jaundice (sakit kuning) karena menyumbat aliran

empedu yang normal ke usus. Penyumbatan aliran empedu juga bisa terjadi

karena adanya suatu tumor.(1)

V. Diagnosis

Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan berdasarkan

Anamnesis (gambaran klinis), pemeriksaan fisis, laboratorium dan pemeriksaan

penunjang diagnostik.

VI. Gambaran Klinis(7,8)

Anamnesa

Riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi bila kadar bilirubin serum >

2,5 mg/dl.

Perubahan warna urine, urine jadi gelap seperti warna teh.

Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal 3x

pemeriksaan berturut-turut.

Riwayat anemia, terkadang kolelitiasis dapat disertai dengan anemia

hemolitik.

Nyeri perut terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan

oleh obstruksi mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi

berupa nyeri hilang timbul pada area epigastrium (subxyphoid) yang

menjalar ke subcostal dextra, scapula dextra, dan leher. Waktu munculnya

nyeri pada obstruksi bilier terutama dirasakan setelah makan makanan

berlemak yang diikuti mual, muntah.

Gejala anoreksia dan kaheksia lebih sering terjadi pada keganasan (Ca

caput pankreas atau Ca hepar) daripada obstruksi batu bilier.

Demam. Pada obstruksi mekanik muncul setelah nyeri timbul. Sedangkan

pada inflamasi demam muncul bersamaan dengan nyeri

6

Usia. Pada usia muda kebanyakan hepatitis, sedangkan usia tua lebih

sering keganasan

Riwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo,

promiskuitas, pekerjaan beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan

sebelumnya.

Makanan dan obat. Contohnya Clofibrate akan merangsang pembentukan

batu empedu; alkohol, CCl4, makanan tinggi kolesterol juga akan

merangsang pembentukan batu empedu. Disamping itu alkohol juga akan

menyebabkan fatty liver disease.

Gejala-gejala sepsis lebih sering menyertai ikterus akibat sumbatan batu

empedu, jarang pada keganasan.

Gatal-gatal. Karena penumpukan bilirubin direk pada kolestasis.

Pemeriksaan Fisik

Ikterus: sklera atau kulit

Dicari stigmata sirosis (rontoknya rambut aksila dan pubis, spider naevi,

gynekomastia, asites, caput medussae, palmar eritem, liver nail, pitting

edema), scratch effect.

Hepar teraba atau tidak. Hepar membesar pada hepatitis, Ca hepar,

obstruksi bilier, bendungan hepar akibat kegagalan jantung. Hepar

mengecil pada sirosis.

Kandung empedu membesar atau tidak (Courvoisier sign(6)). Positif bila

kantung empedu tampak membesar, biasanya pada keganasan karena

dilatasi kandung empedu. Negatif bila kantung empedu tidak tampak

membesar, biasanya pada obstruksi batu karena adanya proses inflamasi

pada dinding kantung empedu.

Murphy’s sign. Positif pada kolangitis, kolesistitis, koledokolelitiasis

terinfeksi.

VII. Pemeriksaan laboratorium

7

Pemeriksaan darah lengkap, amilase, albumin, faktor pembekuan, serum

transaminase (SGOT/SGPT), AFP, LDH, Alkali Fosfatase, γ-Glutamil

Transpeptidase)

Urinalisis terutama bilirubin direk (terkonjugasi) dan total.

Marker serologis hepatitis untuk hepatitis.

VIII. Pemeriksaan penunjang(6,7)

1. Pemeriksaan USG

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang

perlu diperhatikan adalah :

a. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung

empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 X 6 cm, dengan

ketebalan sekitar 3 mm.

b. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. Bila diameter

saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila ditemukan dilatasi

duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai pembesaran

kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian distal.

Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal saja

tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi

ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal

duktus sistikus.

c. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi

disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan

posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat

massa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan

heterogen.

d. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan

adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

e. Bertujuan untuk mencari dan menentukan ukuran lumen saluran bilier serta

mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung empedu.

2. Pemeriksaan CT scan

8

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatik yang

disebabkan oleh oklusi ekstra hepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis

atau tumor pankreas. Selain itu juga ditujukan untuk mencari dan menentukan

ukuran lumen saluran bilier serta mencari ada atau tidaknya massa dalam kandung

empedu.

3.ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak sumbatan.

ERCP memberi gambaran langsung tentang keadaan duktus biliaris dan sangat

berguna mencari etiologi obstruksi ekstrahepatal dan mengekstraksi batu empedu.

4. Biopsi Hepar biasanya untuk memastikan etiologi obstruksi intrahepatal.

IX. Penatalaksanaan

Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk

menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila

penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pembedahan. Bila penyebabnya

adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi

karena tumor tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan

aliran empedu tersebut. Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi,

yang dapat dilakukan antara lain(5);

Kolesistektomi terbuka

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Indikasi paling

umum untuk kolesistektomia adalah biliaris rekuren, diikuti oleh

kolesistitis akut.

Kolesistektomi laparaskopik; indikasi awal hanya pasien dengan batu

empedu simptomatik tanpa adanya kolesistitis akut.

Sfingterotomi/papilotomi; Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus

koledokus, dapat dilakukan sfingterotomi/papilotomi untuk mengeluarkan

batunya. Cara ini dapat digunakan setelah ERCP kemudian dilanjutkan

dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan sebagai surgical Endoscopy

Treatment (SET).

9

Pembedahan terhadap striktur/ stenosis; striktur atau stenosis dapat terjadi

dimana saja dalam sistem saluran empedu, apakah itu intra hepatik atau

ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan yaitu :

Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi,

Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic

Treatment) setelah dilakukan ERCP. Bila cara-cara di atas tidak dapat

dilaksanakan maka dapat dilakukan tindakan untuk memperbaiki drainase

misalnya dengan melakukan operasi rekonstruksi atau operasi bilio-

digestif (by-pass).

Pembedahan terhadap tumor; tumor sebagai penyebab obstruksi maka

perlu dievaluasi lebih dahulu apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat

direseksi. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi

kuratif. Hasil reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.

Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan

pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase

saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi

by-pass.

B. KANDUNG EMPEDU

I. Anatomi dan Fisiologi kandung Empedu

Gambar 2. Anatomi kandung empedu (www. Google picture.com)

10

Kandung empedu merupakan kantong kecil yang berfungsi untuk

menyimpan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang

dihasilkan oleh hati). Kandung empedu memiliki bentuk seperti buah pir dengan

panjang 7-10 cm dan merupakan membran berotot. Terletak didalam fossa dari

permukaan visceral hati.

Bagian-bagian dari kandung empedu terdiri dari(5.9):

Fundus vesikafelea; bentuknya bulat, merupakan bagian kandung empedu

yang paling akhir setelah korpus vesikafelea.

Korpus vesikafelea; merupakan bagian terbesar dari kandung empedu,

didalamnya berisi getah empedu. Getah emepedu adalah suatu cairan yang

disekresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari 500-1000 cc,

sekresinya berjalan terus menerus, jumlah produksi meningkat sewaktu

mencerna lemak.

Kolum; bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus

dan daerah duktus sistika.

Infundibulum, dikenal juga sebagai kantong Hartmann, merupakan bulbus

divertikulum kecil yang terletak pada permukaan inferior dari kandung

kemih.

Duktus sistikus; yang menghubungkan kandung empedu ke duktus

koledokus. Berjalan dari leher kandung empedu dan bersambung dengan

duktus hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum.

Duktus hepatikus, saluran yang keluar dari leher.

Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke duodenum.

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri kistika, secara

khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan. Drainase vena ini dari kandung

empedu bervariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe

masuk secara langsung kedalam hati dan juga masuk ke nodus-nodus di sepanjang

permukaan vena porta. Sistem persarafan terletak disepanjang arteri hepatika.

Sensasi nyeri diperantai oleh serat visceral, simpatis. Rangsangan motoris untuk

kontraksi kandung empedu dibawa melalui cabang vagus dan ganglion seliaka.

Kandung empedu ini terdiri dari garam-garam empedu, elektrolit, pigmen

11

empedu (misalnya bilirubin), kolesterol, lemak. Kandung empedu memiliki

beberapa fungsi, antara lain(2,5):

1. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada

didalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini

adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. Untuk membuang limbah

tubuh tertentu (terutama pigmen hasil pemecahan sel darah merah dan

kelebihan kolesterol) serta membantu pencernaan dan penyerapan lemak.

2. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan

vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.

Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi

bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.

Berbagai protein yang memegang peranan penting dalam fungsi empedu juga

disekresi dalam empedu.

II. Kolelitiasis

Definisi

Kolelitiasis merupakan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam

kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau pada keduanya.

Insidens

Penyakit kandung empedu lebih banyak dijumpai pada wanita dengan

perbandingan 2:1 dengan pria, lebih sering ditemukan pada orang gemuk,

bertambah dengan tambahnya usia, lebih banyak pada multipara, lebih banyak

pada orang- orang dengan diet tinggi kalori dan obat- obatan tertentu (food),

sering memberikan gejala-gejala saluran cerna (Flatulen)(11). Insiden kolelitiasis

yang pernah dilaporkan di negara Barat adalah 20%, dan banyak menyerang orang

dewasa dan lanjut usia, dan banyak ditemukan pada perempuan. Di negara Barat,

80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu empedu

pigmen meningkat akhir-akhir ini. Perubahan ini diduga karena perubahan gaya

hidup, pola makanan, berkurangnya infeksi parasit, dan menurunnya frekuensi

infeksi empedu. Sedangkan di Asia timur, termasuk Indonesia angka kejadian

batu pigmen lebih tinggi dibandingkan dengan angka yang terdapat di negara

Barat, dan sesuai dengan angka di negara tetangga seperti Singapura, Malaysia,

12

Muangthai, Filipina. Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh

kuman gram negatif E. coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen(1).

Patogenesis

80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air.

Kelarutan kolesterol di dalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan

fosfolipid. Apabila terjadi ketidakseimbangan, maka akan terjadi presipitasi dari

kolesterol (empedu litogenik) dan terbentuk batu empedu (segitiga SMALL)(10).

Dalam perjalanannya batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam duktus

koledokus melalui duktus sistikus. Di dalam perjalannya melalui duktus sistikus,

batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau

komplet sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu empedu

berulang melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan

perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus

karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur. Kalau batu terhenti di

dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar dan tertahan oleh striktur,

batu akan tetap berada di sana sebagai batu duktus sistikus(1).

Gambar 3. Kolelitiasis (www.google.com)

Gambaran klinis

Kurang lebih 10 % penderita batu empedu bersifat asimptomatik.

Gejala yang timbul dapat berupa:

Nyeri (60%), besifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium

kanan dan menjalar ke bahu kanan. Nyeri sering timbul karena rangsangan

13

makanan berlemak. Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau

keradangan.

Demam, timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil.

Ikterus. Ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran

empedu utama (duktus hepatikus/koledokus).

Pemeriksaan fisik

Bila terjadi penyumbatan duktus sistikus atau kolesistitis dijumpai nyeri tekan

hipokondrium kanan, terutama pada waktu penderita menarik nafas dalam

(Murphy’s Sign).

Pemeriksaan laboratorium

Pada ikterus obstruksi terjadi:

Adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan: bilirubin direk

dan total, kolesterol, alkali fosfatase, gama glukuronil transferase

Bilirubinuria

Tinja akolis

Pemeriksaan penunjang

USG: mempunyai derajat spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu

intrahepatik maupun ekstrahepatik. Dengan USG juga dapat dilihat

dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena

peradangan maupun sebab lain.

Kolesistografi oral; lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung

empedu.

Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena

hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu bersifat radioopak.

Pemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi: kolangiografi perkutan

transhepatik (PTC), Endoscopic retrograde cholangio pancreatography

(ERCP), computerized tomography scanning (CT Scan).(1,10,11)

Penatalaksanaan

Tatalaksana kolelitiasis dapat ditangani baik secara non bedah maupun dengan

pembedahan (kolesistektomi). Tatalaksana non bedah dapat terdiri atas lisis batu

dan pengeluaran secara endoskopik. Selain itu, dapat dilakukan pencegahan

14

kolelitiasis pada orang yang cenderung memiliki empedu litogenik dengan

mencegah infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan cara

mengurangi asupan atau menghambat sintesis kolesterol. Obat golongan statin

dikenal dapat menghambat sintesis kolesterol karena menghambat enzim HMG-

CoA reduktase.

III. Kolesistitis

Definisi

Kolesistitis adalah peradangan akut pada dinding kandung empedu yang terjadi

akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu empedu. Terbagi 2 tipe, kolesistitis akut

sebagian besar disebabkan adanya obstruksi di duktus sistikus oleh batu,

sedangkan kurang lebih 10% tanpa disertai batu, sedangkan kolesistitis kronik

hampir selalu disertai batu.

Faktor pencetus

1. Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang

menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu

2. Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat kerja fosfolipase

pada lesitin dalam kandung empedu) dan faktor jaringan lokal lainnya.

3. Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50-85% pasien

kolesistitis akut.

Penyebab paling sering adalah Escherichia coli. Klebsiela sp, Streptococcus grup

D, Stapilococcus sp, dan Clostridium sp.

Gambaran klinis

Serangan kolik biliaris (awal)

Nyeri abdomen kanan atas sesudah makan-makanan yang mengandung

banyak lemak.

Nyeri kolesistitis dapat menyebar ke antarscapula, scapula kanan, atau

bahu.

Ikterus (jarang), hanya akan tampak bila ada hambatan aliran empedu.

Mual muntah

Demam ringan

15

Pemeriksaan fisik

Triad nyeri kuadran kanan atas abdomen, demam, leukositosis berkisar antara

10.000-15.000 sel/µL, dengan pergeseran ke kiri.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada hitung jenis, bilirubin serum sedikit meningkat (<85,5 µmol/L); peningkatan

sedang aminotransferase serum (dari 5 kali lipat).

Pemeriksaan penunjang

1. USG; keuntungan relatif mudah dikerjakan, cepat dan non-invasif, dapat

mendeteksi adanya penebalan dinding kandung empedu, gambaran batu (90-

95%), dan komplikasi perforasi.

2. CT Scan; jauh lebih mahal dibanding USG.

Penatalaksanaan

Pengobatan umum meliputi: istirahat, pemberian cairan parenteral, diit ringan

tanpa lemak serta obat menghilangkan nyeri seperti petidin dan antispasmodik.

Terapi definitif kolesistitis akut yang sekarang banyak dianjurkan adalah

kolesistektomi dini dalam 72 jam pertama, sedangkan terapi medik hanya

dianjurkan untuk pasien dengan risiko operasi tinggi atau yang menolak operasi.

Pada sebagian besar pasien dengan kolesistitis kronik tindakan kolesistektomi

akan memberikan hasil yang sangat baik dengan komplikasi yang sangat

rendah(12,13).

IV. Kolestasis

Definisi

Kolestasis adalah berkurangnya atau terhentinya aliran empedu dari hati ke usus,

yang dapat terjadi pada saluran intra hepatik dan/atau ekstra hepatik.

Etiologi

Penyebab kolestasis dibagi menjadi dua kelompok sebagai berikut:

1. Berasal dari hati:

a. Hepatitis

b. Penyakit hati alkoholik

c. Sirosis bilier primer

d. Akibat obat- obatan

16

e. Akibat perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis pada

kehamilan).

2. Berasal dari luar hati:

a. Batu di saluran empedu

b. Penyempitan saluran empedu

c. Kanker saluran empedu

d. Kanker pancreas

e. Peradangan pancreas

Manifestasi klinis

1. Jaundice dan urine yang berwarna gelap merupakan akibat dari bilirubin

yang berlebihan di dalam kulit dan urine.

2. Feses terkadang tampak pucat karena kurangnya bilirubin dalam usus.

3. Feses juga bisa mengandung terlalu banyak lemak (steatore) karena dalam

usus tidak terdapat empedu untuk membantu mencerna lemak dalam

makanan.

4. Berkurangnya empedu dalam usus juga menyebabkan berkurangnya

penyerapan kalsium dan vitamin D.

5. Jika kolestasis menetap, kekurangan kalisium dan vitamin D akan

menyebabkan pengeroposan tulang dan dapat menyebabkan rasa nyeri di

tulang serta patah tulang.

6. Terjadi gangguan penyerapan dari bahan- bahan yang diperlukan untuk

pembekuan darah sehingga pasien cenderung mudah mengalami

perdarahan.

7. Terdapatnya empedu dalam sirkulasi darah bisa menyebabkan gatal- gatal

(disertai penggarukan dan kerusakan kulit).

8. Jaundice yang menetap lama sebagai akibat dari kolestasis, menyebabkan

kulit berwarna gelap dan di dalam kulit terdapat endapan kuning karena

lemak.

9. Gejala lainnya bergantung pada penyebab kolestasis, bisa berupa nyeri

perut, hilangnya nafsu makan, muntah atau demam.

17

Penegakkan diagnosis

1. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka pada pemeriksaan fisik akan

ditemukan;

a. Pembuluh darah yang memberikan gambaran seperti laba-laba

b. Pembesaran limfa

c. Pengumpulan cairan dalam perut (asites).

2. Jika penyebabnya di luar hati, bisa ditemukan:

a. Demam

b. Nyeri yang berasal dari saluran empedu atau pancreas

c. Pembesaran kandung empedu

3. Kadar enzim alkalin fosfatase sangat tinggi

4. Jika hasil pemeriksaan darah menunjukkan adanya kelainan, maka hampir

selalu dilakukan pemeriksaan USG atau CT scan untuk membantu

membedakan penyakit hati dengan penyumbatan pada saluran empedu.

5. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka dilakukan biopsi hati.

6. Jika penyebabnya adalah penyumbatan saluran empedu, maka dilakukan

pemeriksaan endoskopi.

Penatalaksanaan

1. Penyumbatan di luar hati biasanya dapat di obati dengan cara pembedahan

atau endoskopi terapeutik

2. Penyumbatan di dalam hati bisa diobati dengan berbagai cara, bergantung

pada penyebabnya.

a. Jika penyebabnya adalah obat, maka konsumsi obat harus dihentikan.

b. Jika penyebabnya adalah hepatitis, maka biasanya kolestatis dan

jaundice akan menghilang sejalan dengan membaiknya penyakit.

3. Cholestyramine, diberikan per-oral (ditelan), bisa digunakan untuk mengobati

gatal-gatal. Obat ini terkait dengan produk empedu tertentu dalam usus,

sehingga tidak dapat diserap kembali dan menyebabkan iritasi kulit.

4. Pemberian vitamin K bisa memperbaiki proses pembekuan darah.

5. Kalsium dan vitamin D tambahan sering diberikan jika kolestasis menetap,

tetapi tidak terlalu efektif dalam mencegah penyakit tulang.

18

6. Jika terlalu banyak lemak yang dibuang ke dalam feses, maka diberikan

tambahan trigliserida(11).

V. Tumor ganas kandung empedu

Karsinoma kandung empedu jarang ditemukan. Biasanya didapatkan pada

usia lanjut. Kebanyakan berhubungan dengan batu kandung empedu. Resiko

timbulnya keganasan sesuai dengan lamanya menderita batu kandung empedu.

Tumor ganas primer kandung empedu adalah jenis adenokarsinoma dengan

penyebaran invasi langsung ke dalam hati dan porta hati(1). Ini adalah jenis kanker

yang paling umum melibatkan traktus biliaris ekstrahepatik. Kandung empedu

yang berkalsifikasi atau seperti porselen berkaitan dengan insiden 20% dari

kanker kandung empedu(5). Metastasis terjadi ke kelenjar getah bening regional,

hati, dan paru. Kadang karsinoma ditemukan secara tidak sengaja sewaktu

melakukan kolesistektomi untuk kolelitiasis, dan sering terjadi penyebaran.

Patogenesisnya masih belum jelas.

Gambaran klinis

Sering ditemukan nyeri menetap di perut kuadran kanan atas, mirip kolik bilier.

Apabila terjadi obstruksi duktus sistikus, akan timbul kolesistitis akut. Gejala lain

yang dapat terjadi adalah ikterus obstruksi dan kolangitis akibat invasi tumor ke

duktus koledokus.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat diraba massa di daerah kandung empedu. Pada

pemeriksaan penunjang USG dan CT scan dapat membantu menemukan tumor

dan batu.

Diagnosa banding

Diagnosa bandingnya adalah kolesistolitiasis dan kolesistitis kronik, terutama

apabila ada dinding yang fibrotik.

Tatalaksana

Pencegahan dengan melakukan kolesistektomi pada penderita kolelitiasis

merupakan cara yang paling baik. Cara ini terbukti menurunkan angka kejadian

karsinoma kandung empedu. Apabila ditemukan karsinoma kandung empedu

sewaktu laparatomi, harus dilakukan kolesistektomi dan reseksi baji hepar selebar

19

3-5 cm disertai diseksi kelenjar limfe regional di daerah ligamentum

hepatoduodenale(1).

Prognosis

Prognosis jangka panjang dengan karsinoma kandung empedu adalah buruk,

dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun yang dilaporkan adalah kurang dari

5%. Pasien dengan lesi kecil yang ditemukan secara kebetulan pada saat

kolesistektomi, mempunyai kesempatan yang lebih baik untuk kelangsungan

hidup jangka lama(5).

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de JW. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi dua. Jakarta:

EGC;2005.h.198-200

2. Artikel kedokteran. Proses Pembentukan Dan Sekresi Empedu. 2009

(http://www.jevuska.com/2009/10/08/proses-pembentukan-dan-sekresi-

empedu)

3. Anonymous. Anatomi dan fisiologi. 2010

(http:// www .blogspot.com/2010/12/ . html )

4. Lab/UPF Ilmu Bedah. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: Rumah

Sakit Daerah Dokter Soetomo; 1994.h.71-73

5. Spencer SS. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC,

McGrawHill; 2000.h. 455-469

6. Brunicardi F, Charles, et al. Principles of Surgery. 8th ed. New York:

McGawHill; 2005.p.1187-1193

7. Lab/UPF Ilmu Bedah. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: Rumah

Sakit Daerah Dokter Soetomo; 1994.h.71-73

8. Husadha, Yast. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Fisiologi dan

Pemeriksaan Biokimiawi Hati. Edisi 3.  Jakarta : Balai Penerbit FKU;.

1996. Halaman 225-226

9. Medical IT FKUI. Cholestasis. 17th edition. 2001: (www.

merckmanual.com)

10. Artikel Bedah. Ikterus Obstruksi. 2011 (http://ilmubedah.info/ikterus-

obstruksi-diagnosis-penatalaksanaan-20110204.html)

11. Halimun EM. Ikterus. In: Sulaiman HA, dkk. Gastroenterology

Hepatologi. Bagian IPD FKUI Jakarta: Sagung Seto; 1990. hal 90-117

12. Batticaca FB. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem

Metabolisme. Jakarta: Salemba Medika; 2005. h. 8-11,57-59,101-115

13. Swearingen RN. Keperawatan Medika Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC;

2011.h. 294-296

21

22