BAB 1

PENDAHULUAN

Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai “low

back”. Secara egenera pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai

seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai

unit egenerati dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut

mekanika.

Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh

manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak,

pergerakan, danmelindungi beberapa organ penting.

Peranan otot-otot egener trunksi adalah memberikan tenaga imbangan

ketik mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang

ditempatkan di dalam egener pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat

diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai

tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan

itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat

diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen

yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat

penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut

mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan

lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otot-otot torakal dan abdominal

sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi.

Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat dapat

meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan

merupakanmekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana,

kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot

torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak

“Low Back Pain” akibat proses degenerative. Penyakit ini banyak ditemukan di

masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka

mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang

salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja.

Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke

tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul).

Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat

dan sering membungkuk.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari

nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis

L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik

dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan

kecuali pada keadaan tertentu.

BAB II

DAFTAR PUSTAKA

A. DEFINISI

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau

dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan

radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Daerah sakitnya tergantung di mana terjadi penjepitan, misalnya di leher

maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi

penjepitan di tulang ekor, maka akan terasa sakit seperti otot ketarik pada

bagian paha atau betis, kesemutan, bahkan sampai pada kelumpuhan.

Gambar 1. Protrusi nucleus pulposus

B. ETIOLOGI

Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut:

a. Trauma, hiperefleksia, injuri pada vertebrae

b. Spinal stenosis

c. Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dsb.

d. Pembentukan osteofit

e. Degenerasi dan dehidrasi annulus dan nucleus discus sehingga

berkurangnya elastisitas dari discus intervertebralis.

C. FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan

memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi

yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

D. PATOGENESIS

Stages of Disc Herniation

1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.

2. Prolapse: the form or position of the disc changes withsome slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.

3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.

4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).

Gambar 2. Perjalanan hernia nucleus pulposus.

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel

kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus

bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan

menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya nukleus pulposus ke

kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radik

yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura.

Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya

di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan

perubahan degenerative yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan

protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus

pulposus. Kemudian pada degenerasi diskus, kapsulnya mendorong ke arah

medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus

terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari

kolumna spinal.

Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas

atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis.

Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra

dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl.

Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus

intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan

kelainan mendasari low back pain´sub kronik atau kronik yang kemudian

disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau

siatika.

E. GEJALA KLINIS

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik

yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti

terbakar dan berdenyut, menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang

besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai

dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya

reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau

kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan

pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen. Nyeri pada

HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal

seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan

membungkuk.

Gejala klinis yang dapat ditemukan berupa:

1. Nyeri punggung bawah yang hebat, mendadak, menetap beberapa

jam sampai beberapa minggu secara perlahan-lahan

2. Skiatika berupa rasa nyeri hebat pada salah satu atau dua tungkai

sesuai dengan distribusi akar saraf dan menjadi hebat bila batuk,

bersin, atau membungkuk

3. Parestesia yang hebat dapat disertai dengan skiatika sesuai dengan

distribusi saraf dan mungkin terjadi sesudah gejala nyeri saraf

menurun

4. Deformitas berupa hilangnya lordosis lumbal atau skoliosis oleh

karenan spasme otot lumbal yang hebat.

5. Mobilitas gerakan tulang belakang berkurang. Pada stadium akut

gerakan pada bagian lumbal sangat terbatas, kemudian muncul

nyeri pada saat ekstensi tulang belakang.

6. Nyeri tekan pada daerah herniasi dan pada daerah paravertebral

atau bokong

7. Gejala neurologis pada tungkai, berupa kelemahan otot, perubahan

reflex, dan perubahan sensoris yang mengatur akar saraf

F. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

a. Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik,

ataukah spontan.

b. Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering

bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal,

biasanya berasal dari otot.

c. Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai

menunjukkan keterlibatan radiks saraf.

d. Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila

berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi

bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang

setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis;

nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah

melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis

ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi

nyeri pada HNP.

e. Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan

neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh

darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi

parestesia dan kelumpuhan.

f. Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong

adanya infeksi, misalnya spondilitis.

g. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik

kronik; bila progresif mungkin tumor.

h. Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia,

siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah

anak.

i. Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri

psikogenik.

j. Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan

osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Posisi berdiri:

i. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

ii. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas,

gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau

hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan

dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

b. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

i. Posisi duduk: Perhatikan cara penderita duduk dan sikap

duduknya.

ii. Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

d. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada

sendi sakroiliaka, dan lain-lain.

f. Posisi berbaring :

i. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap

berbaringnya.

ii. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

iii. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

g. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya

(psychological overlay).

h. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang

menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan

intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke

kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

i. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-

rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

j. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan

untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

k. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan

neurologis.

i. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris

tidak begitu berguna pada diagnosis LBP dan juga tidak

dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali

pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan.

ii. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan

dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit

predominan dari S1.

iii. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski,

terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya

suatu gangguan upper motor neuron (UMN).

iv. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan

kelainan yang berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaan neurologik,

a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau

fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

i. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque,

tesbragard, tes Sicard)

ii. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes

Valsava)

iii. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

iv. Tes Distraksi dan Tes Kompresi

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi

(EMG). Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan

sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap

kompresi.

b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) . Berguna untuk

menilai pasien spinal stenosis atau mielopati.

c. Myelogram. Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari

hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram

dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga

digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati

perifer.

d. MRI tulang belakang. Bermanfaat untuk diagnosis kompresi

medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti

daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks

saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

e. Pemeriksaan Radiologi. Foto rontgen tulang belakang. Pada

penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan

degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan

pembentukan osteofit

Gambar 3. Myelo CT untuk melihat lokasi HNP

f. Pemeriksaan laboratorium. Untuk menyingkirkan kelainan-

kelainan pada saluran kencing.

G. TERAPI

1. Tirah baring

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari

dengan sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana

tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat

tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus

dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring

bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring

tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita.

2. Meredakan Nyeri

Kompres lembab panas, sedatif, dan relaksan otot.

3. Medikamentosa

a. Symtomatik

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison,

prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan,

antidepresan trisiklik (amitriptilin), obat penenang minor (diasepam,

klordiasepoksid).

b. Kausal

Kolagenese

4. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan

permukaan yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurangi

lordosis.

5. Traksi

Traksi servikal yang disertai dengan penyanggah kepala yang dikaitkan

pada katrol dan beban.

6. Terapi operatif (Pembedahan)

Terapi operatif (Pembedahan) dikerjakan apabila dengan tindakan

konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, kambuh berulang atau

terjadi defisit neurologik. Tujuan dari pembedahan ini adalah untuk

mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan

mengubah defisit neurologik.

7. Rehabilitasi

Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula agar tidak

menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the

activity of daily living). Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi

saluran kencing dan sebagainya.