HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DEFINISI

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana terjadi penonjolan

discus intervertera ke arah posterior dan atau lateral yang dapat menimbulkan

penekanan atau penyempitan radiks saraf – saraf spinal, penekanan medula spinalis

dengan berakibat timbulnya gejala – gejala neurologis.

Gambar 1. Hernia Nucleus Pulposus.

(sumber: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9700.htm)

Gambar 2. Normal anatomi.

(sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/

100119_1.htm,

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )

1

Gambar 3. Herniated disc.

(sumber:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/

100119_1.htm,

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100119_2.htm )

ANATOMI

2

Gambar 1 Nervus spinalis

Nervus spinalis (31 pasang) dibentuk oleh penggabungan antara radiks

anterior (ventral) dan posterior (dorsal) pada foramen intervertebrale. Semua saraf

tersebut adalah saraf gabungan (motorik dan sensorik), membawa informasi ke korda

melalui neuron aferen dan meninggalkan korda melalui neuron eferen. Setelah keluar

dari kanalis spinalis, serabut saraf dari nervus spinalis membentuk 3 pleksus, yaitu

pleksus servikalis, brakialis dan lumbosakral.

Iritasi pada serabut sensorik di bagian radiks posterior maupun di bagian saraf

spinal dapat menimbulkan nyeri radikular, yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada

tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks

posterior yang bersangkutan. Kawasan sensorik setiap radiks posterior adalah

dermatom. Pada permukaan thoraks dan abdomen dermatom itu selapis demi selapis,

sesuai dengan urutan radiks posterior pada segmen-segmen medulla spinalis C3-C4

3

dan T3-T12. Tetapi pada permukaan lengan dan tungkai kawasan dermatomal

tumpang tindih oleh karena saraf spinal tidak langsung menuju ke ekstrimitas,

melainkan menyusun pleksus dan fasikulus terlebih dahulu kemudian menuju ke

lengan dan tungkai. Karena itulah maka penataan lamellar dermatom C5-T2 dan L2-

S3 menjadi agak kabur.

Gambar 2. Dermatom

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk

punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang vertebra pada manusia yang

dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang

lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk

tulang ekor (coccyx).

4

Gambar 4. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Gambar 5. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

a. Anatomi Vertebra Servikal

5

Tulang vertebra servikal berjumlah 7 buah dan dihubungkan oleh

jaringan ligament yang kompleks. Bagian anteriornya disebut korpus, yang

pada masing-masing tingkat dipisahkan oleh diskus intervertebralis, kecuali

antara tulang C1 dan C2. Bagian anterior korpus vertebra diperkuat oleh

ligament longitudinal anterior dan ligament longitudinal posterior pada bagian

posteriornya. Bagian posterior disebut arkus, yang disusun oleh sepasang

pedikel yang membentuk sisinya dan lamina yang pipih yang melengkapi

bagian belakang arkus. Korpus dan arkus vertebra yang memiliki 7 prosesus

(4 prosesus artikularis, 2 prosesus tranversus, dan 1 prosesus spinosus)

melingkupi ruang yang disebut foramen vertebra, yang membentuk kanalis

vertebralis yang dilalui oleh medulla spinalis.

b. Anatomi Vertebra Lumbal

Tiap-tiap diskus intervertebralis lumbal menempel pada korpus

vertebra di atas dan di bawahnya yang dibatasi oleh suatu lempeng kartilago

hialin yang tipis. Struktur yang melingkari kanalis spinalis posterior dibentuk

oleh 2 pedikel, 2 lamina, dan prosesus spinosus. Arkus lamina antar vertebra

dihubungkan oleh ligamentum flavum. Konus medularis merupakan bagian

kaudal medulla spinalis, yang terletak setinggi korpus vertebra L1 dan

berakhir sebagai filum terminale. Kanalis spinalis pada area lumbal berisi

kantung duramater-arakhnoid berbentuk silindris yang mengandung cairan

serebrospinal dan akar-akar saraf motorik dan sensorik lumbal dan sacral yang

berbentuk seperti ekor kuda (kauda ekuina). Kauda ekuina adalah sekumpulan

serabut saraf spinal, terdiri dari saraf L2-L5, S1-S5, dan saraf koksigeal,

dimana semuanya berasal dari konus medularis medulla spinalis.

Pada sisi kiri dan kanan tiap level spinal ada akar saraf yang

mengandung komponen sensorik dan motorik yang keluar dari kantong

duramater. Saraf tersebut berjalan pada bagian lateral kantong dura sepanjang

kira-kira 2,54 cm baru kemudian membelok keluar dari kanalis spinalis pada 1

level di bawahnya. Sebagai ilustrasi adalah akar saraf L5 akan keluar dari

kanalis spinalis melalui foramen intervertebralis L5-S1 tepat di bagian kaudal

pedikel L5.

6

Gambar 6. Lumbar vertebre

c. Anatomi Diskus Intervertebralis

Gambar 7. Diskus intervertebralis

Di antara masing-masing ruas tulang vertebra yang menyusun tulang belakang

manusia terdapat bantalan yang disebut diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis

terdiri dari 3 bagian, yaitu annulus fibrosus, nucleus pulposus, dan lempeng kartilago.

Anulus fibrosus merupakan cincin yang tersusun atas 10 sampai 12 lapisan jaringan

ikat yang konsentrik dan fibrokartilago. Bagian anteriornya diperkuat oleh

ligamentum longitudinalis anterior dan posteriornya oleh ligamentum longitudinalis

posterior. Nukleus pulposus terletak di dalam annulus fibrosus pada posisi yang

sedikit eksentrik kea rah posterior. Pada anak-anak, konsistensinya agak cair dan akan

bertambah padat seiring bertambahnya usia.

7

Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk

dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti

pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 8. Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri

adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Korpus vertebra dan periosteumnya

Articulation zygoapophyseal

Igamentum supraspinosum

Fasia dan otot

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari

servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

8

Daerah transisi.

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil

sehingga pada ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula

sehingga mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.

2. Nucleus Pulposus

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan

menahan tekanan/beban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang

secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang

elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena daerah lumbal,

khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.

Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumbal

terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%

aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal

terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior

hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering

adalah postero lateral.

EPIDEMIOLOGI

Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi

pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5.

Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak

membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada

usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih

sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun

dan angka kejadian pada wanita dan pria sama. Hampir 80% dari HNP terjadi di

daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan

HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi

pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga

9

dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling

sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena

ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian

tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan

kompresi radiks saraf.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,

yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh

sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat

tinggi. Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh

dilakukan pada sendi L5-S1.

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena

ligamentum longitudinal posterior  hanya separuh menutupi permukaan

posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

- Riwayat trauma

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi

dalam waktu lama.

- Sering membungkuk.

- Posisi tubuh saat berjalan

- Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).

- Struktur tulang belakang.

- Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

10

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

 KLASIFIKASI

1. Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi

fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian

yang berulang. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus

prolaps, mendorong ujungnya dan melemahkan anulus posterior. Lebih sering,

fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada

satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa

sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf.

2. Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma

vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang.

Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang

Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan

C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan

pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali

gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

3. Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya

terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan

melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-

11

kadang serangannya mendadak dengan paraparese. Penonjolan pada sendi

intervertebral thorakal masih jarang terjadi (menurut love dan schorm 0,5 % dari

semua operasi menunjukkan penonjolan sendi).

PATOFISIOLOGI

Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan

menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dan dari nukleus pulposus berkurang secara progresif

dengan bertambahnya usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai

dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskusi disertai berkurangnya kadar air

dalam nukleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nukelus menjadi kurang

elastis.

Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus

menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air

mempengaruhi sifat fisik dari nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi

fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke

annulus secara asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Herniasi diskusi intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat trauma atau

stress fisik. Kebanyakan herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan

faktor-faktor nukleus pulposus yang cenderung terletak lebih diposterior dan adanya

ligamentum longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus di

posterior tengah.

Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik

annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain dibagian luar yang masih

intak menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan protrusion diskusi.

Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup

keluar dari diskus (diskus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis posterior

(herniasi diskus fragmen bebas). Biasanya protrusion atau ekstrusi diskusi

posterolateral akan menekan akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari

kantong dura. Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai

dengan distribusi persarafannya

12

Bagan 1. Patofisiologi HNP.

STADIUM

Progresifitas suatu HNP secara garis besarnya dapat

disimpulkan sebagai berikut:

- Protusi : selama tahap pertama, nucleus pulposus

menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus

yang dipengaruhi oleh usia.

- Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus

berubah. Pembengkakan ringan atau protrusi mulai

terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum

tulang belakang.

13

- Ekstrusi: pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding

lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.

- Sequestrasi: pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan

annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

.    

GEJALA KLINIS

Nyeri yang disebabkan HNP lumbal dikenal sebagai iskhialgia diskogenik atau

siatika, yaitu nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Level segmen tulang

belakang yang terkena akan mempengaruhi daerah nyeri sesuai distribusi dermatom,

nyeri digambarkan sebagai nyeri yang tajam, berpangkal pada bagian bawah pinggang

dan menjalar ke lipatan bokong tepat di pertengahan garis tersebut. Dari titik tersebut,

ke lipatan lutut terasa ngilu dan dari lipatan lutut ke maleolus eksterna terasa

parestesia atau hipestesia. Pada kasus yang lebih berat, dapat terjadi defisit motorik

dan melemahnya refleks. Jika radiks yang terkena penonjolan diskus adalah L5 – S1,

maka ujung nyeri iskhialgik adalah hipestesia atau parestesia yang melingkari

maleolus eksternus dan menuju ke jari kaki ke- 4 dan ke- 5.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus

sampai ke tungkai.

o Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

o Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

o Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,

membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

14

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan LBP dan nyeri yang

dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan

menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP.

Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada

HNP. Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang

mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring

HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan

pemeriksaan fisik saja.

Gejala masing-masing tipe HNP berbeda-beda :

a. Henia Lumbosakralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula berlangsung dan periodik

kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di provokasi oleh posisi badan tertentu,

ketegangan, hawa dingin dan lembab, pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang

terdapat skoliosis. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan

yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong

dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias

sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk

mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skilosis lumbal.

Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri :

1.      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

2.      Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

3.      Kombinasi paresthesiasi,  lemah, dan kelemahan refleks

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai atas dan

bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis dari muskulus

ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

15

b. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis)

- Atrofi di daerah biceps dan triceps

- Refleks biceps yang menurun atau menghilang

- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

c. Hernia thorakalis

- Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada :

1. Anamnesis.

2. Pemeriksaan fisik.

3. Pemeriksaan neurologik.

4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

- Awitan

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan

fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul

bertahap.

- Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.

Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan

eksaserbasi selama 2-4 minggu.

- Lokasi dan penyebaran

16

Kebanyakan LBP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai

juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak

mempunya pola penyebaran yang tetap.

- Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.

Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita

tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

- Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-

masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan

adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan

adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan

operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode

tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara

mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya

berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun sebagian besar

episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti

membungkuk atau mengambil barang yang ringan.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin

dan mengejan sewaktu defekasi.

17

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada

malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu

kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya

skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme

otot paravertebral. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Gaya jalan yang khas,

membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi

panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi

diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal

tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di

sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk

ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral

yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya

HNP pada sisi yang sama.

2. Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). Kadang-kadang bisa

ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan

intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus

sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya

ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan

18

jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada

vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

3. Pemeriksaan motoris:

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan

miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari

penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu

menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik

lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque:

menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.

Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih

dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil

dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai

pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut

dalam keadaan fleksi.

Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam

keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang

lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara

laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan

tanda  kemungkinan  herniasi diskus. Pada tanda laseque, makin kecil sudut

yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi

radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque

kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk

suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif

terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini

19

malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque

berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita

yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign):

dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri

diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai

kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama

seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari

kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila

timbul nyeri

Tes Patrick: FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,

rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu

diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan

penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri

maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

1. Foto polos

HNP tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan foto polos biasa, karena pada

foto polos tidak jelas. Kemungkinan yang terlihat adalah hilangnya lordosis lumbal,

skoliosis, penyempitan intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus.

dapat digunakan untuk mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor atau

osteomielitis.

2. Mielography

20

Adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis

spinalis dengan memakai kontras. Mielography hanya dapat mendiagnosis sebagian

kecil kasus HNP (6%), karena mielography tidak sensitif pada kasus HNP dengan

grade awal.

3. MRI

MRI merupakan pemeriksaan gold standard untuk HNP lumbalis, selain itu MRI

juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak, seperti otot,tendon, ligamen, dan

diskus intervertebralis serta odema yang terjadi di sekitar HNP. MRI mempunyai

akurasi 70 – 80%, sehingga pada grade awalpun dapat terlihat dengan MRI.

Gambar. 5 : Axial T1-weighted image shows protrusion of a left paracentral disk with

compression of left S1 root.

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

21

Gambar. 6 : Recurrent postoperative disk extrusion at L4-5 after L4-5 diskectomy.

Axial and sagittal T1-weighted images obtained before and after contrast

enhancement reveal a rim of enhancing, recurrent left central disk extrusion with

downward migration.

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Gambar.7 : Right L5 radiculopathy. Sagittal T1- and T2-weighted images show a

large, right central disk extrusion at L4-5 that markedly compresses the thecal sac.

The extruded disk migrates cranially, compressing the right L5 nerve root.

Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

22

Gambar.8 : Sagittal T2-weighted imaging of lumbosacral spine shows an annular tear at L4-5 and disk protrusion at the L5-S1 levels.Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview#a21

Penunjang lainnya

Darah rutin : tidak spesifik

Urine rutin : tidak spesifik

Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan

didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit

diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi

dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan

untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

PENATALAKSANAAN

Terapi Konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki

kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara

keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia adalah diawali dengan istirahat

dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan

cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas

normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan

lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

23

Gambar. 9 : Sagittal T1- and T2-weighted images and axial T1- and T2-weighted images show degenerative changes at the L1-2 and L2-3 levels, facet hypertrophy at the L4-5 level, and disk herniation leading to extrusion and compressing the left L5

Terapi konservatif meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal,

lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan

otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung,

lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra

lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi

jaringan yang meradang.

2. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian

jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun

dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi

inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

3. Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti

bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan

tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan

penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot.  keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat

edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan untuk

mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai penyangga

korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

24

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal  punggung seperti

jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan.

Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas

sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan

tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Proper body mechanics

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk

mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi

punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan

lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir

tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan

berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha

untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser

posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan

diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak

jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot

perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki.

Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan

kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan

wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung

saat bangkit.

Terapi Operatif

25

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf

sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif  HNP harus

berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

Paresis otot tungkai bawah.

Laminectomy

Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina vertebralis, dapat

dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh

protrusi nukleus pulposus.

Discectomy

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk

mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan untuk memindahkan

bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 – 3 hari tinggal di

rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk

mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu

26

beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah

lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan

mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan

fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray

dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang

menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus

tertentu.

Larangan

o Peregangan yang mendadak pada punggung

o Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan

fleksi atau dalam keadaan membungkuk.

o Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya gejala

setelah episode awal.

e. Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan

tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.

27

Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka

bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk

tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana

orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak,

oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal

dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun

untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang

sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan

kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal

lebih berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi

sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan sambil

berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat dilakukan

“pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic traction”,

sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan

penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama

bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan

abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan. Bila

iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit

diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle

support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta nasehat

untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap

membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri

radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang”

yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

28

PROGNOSIS

 

Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan

motoris biasanya lebih cepat dari pada sensorik. Menurut Anderson, faktor-faktor

yang mempengaruhi penyembuhan/prognosis adalah: diagnosis etiologi spesifik, usia

lanjut, pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial.  Sebagian besar

pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70%

sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu

berjalan sangat lambat dan tak pasti.

DAFTAR PUSTAKA1. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2004. neurologi Klinis Dasar. Dian

Rakyat:Jakarta.

2. Sidharta Priguna. 2004. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Dian

Rakyat:Jakarta

3. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.

1999. Jakarta : PTDian Rakyat; hal.87-95.

4. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi

5. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran,

edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 2004; hal.54-

59.

6. Prof.dr. Misbach H J, Sp.S (K) FAAN., dr Hamid A B, Sp.S (K)., dr Mayza A,

Sp.S., dkk. Nyeri Punggung Bawah. In: Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis

dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perdossi. 2006. Jakarta; hal.83-85

7. Prof. DR. dr. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental.

Cetakan ke-13. 2010. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; hal.87-

143

29