Refarat Depresi Pada Lansia

8/19/2019 Refarat Depresi Pada Lansia

1/31

REFARAT

PENATALAKSANAAN DEPRESI PADA LANSIA

Penyusun:

Rosalina Hutapea

030.10.20

Pe!"i!"in#

D$. %alianti P$i&an'ayani Sp. K(

KEPANITERAAN KLINIK )A%IAN IL*+ PEN,AKIT (I-A

R+*AH SAKIT (I-A DR. SEHART HEERD(AN

PERIDE 23 N/E*)ER 201 1 DESE*)ER 201

FAK+LTAS KEDKTERAN +NI/ERSITAS TRISAKTI

1


2/31

KATA PEN%ANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkat dan rahmat-Nyalah maka penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat Tatalaksana

Depresi pada Lansia periode 23 Noember 2!"# $ "% Desember 2!"#& Laporan ini disusun

sebagai salah satu syarat tugas kepanitraan klinik di bagian 'lmu (esehatan )i*a di +umah ,akit

,oeharto eerdjan&

.enulis mengu/apakan terimakasih atas bimbingan dr& 0alianti .& ,p& ()& .enulis

menyadari bah*a penulisan refarat ini masih begitu banyak kekurangannya1 tetapi penulis

berharap bah*a melalui refarat ini dapat menambah pengetahuan sehingga dapat berguna di

masyarakat&

)akarta1 Noember 2!"#

2


3/31

LE*)AR PEN%ESAHAN

REFARAT TATALAKSANA DEPRESI PADA PASIEN %ERIATRI

R+*AH SAKIT (I-A DR.SEHART HEERD(AN

(AKARTA )ARAT

PERIDE 23 N/*)ER 201 1 DESE*)ER 201

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat

(epaniteraan (linik agian 'lmu (esehatan )i*a niersitas Trisakti

)akarta1 Noember 2!"#

Telah disetujui dan disahkan oleh 4

.embimbing1

D$. %alianti P$i&an'ayani Sp. K(

3


4/31

DAFTAR ISI

KATA PEN%ANTAR..............................................................................................i

LE*)AR PEN%ESAHAN..................................................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................iii

)A) I PENDAH+L+AN&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&"

)A) II TIN(A+AN P+STAKA

2&" Lanjut sia dan .ermasalahannya&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2

2&2 Depresi lansia&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5

)A) III KESI*P+LAN...................................................................................

DAFTAR P+STAKA&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&26

LA*PIRAN&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2%

)A) I

4


5/31

PENDAH+L+AN

ndang-ndang No& "3 tahun "%%6 tentang (esejahteraan Lanjut sia dikatakan bah*a yang

dimaksud dengan lanjut usia adalah seseorang yang berusia 7! tahun keatas& atasan lansia

menurut 89 meliputi usia pertengahan :middle age; yaitu antara 5# $ #% tahun1 lanjut usia

:elderly; yaitu 7!-

keempat dunia diba*ah >ina1 'ndia1 dan ?merika ,erikat& ,aat ini di 'ndonesia penduduk yang

berusia diatas 7# tahun sekitar "! juta :517= dari jumlah penduduk;&" ,aat ini 'ndonesia telah

memasuki era penduduk struktur lansia karena tahun 2!!% jumlah penduduk berusia di atas 7!

tahun sekitar


6/31

Depresi menurut 89 :World Health Organization; merupakan suatu gangguan mental umum

yang ditandai dengan mood tertekan1 kehilangan kesenangan atau minat1 perasaan bersalah atau

harga diri rendah1 gangguan makan atau tidur1 kurang energi1 dan konsentrasi yang rendah& #17

Masalah ini dapat akut atau kronik dan menyebabkan gangguan kemampuan indiidu untuk

beraktiitas sehari-hari& Lansia dengan depresi biasanya lebih menunjukkan keluhan fisik

daripada keluhan emosi& (eluhan fisik sebagai akibat depresi kurang mudah untuk dikenali1 yang

sering menyebabkan keterlambatan dalam penanganannya& (eluhan fisik yang mun/ul sulit

dibedakan apakah disebabkan faktor fisik atau psikis1 sehingga depresi sering terlambat untuk

dideteksi& .ada kasus parah1 depresi dapat menyebabkan bunuh diri& ,ekitar 6!= lansia depresi

yang menjalani pengobatan dapat sembuh sempurna dan menikmati kehidupan mereka1 akan

tetapi %!= mereka yang depresi mengabaikan dan menolak pengobatan gangguan mental

tersebut& 9leh karena itu para lansia perlu mendapat perhatian dan dukungan dari lingkungan dan

keluarga agar dapat mengatasi perubahan yang terjadi1 selain perubahan keadaan fisik dan

keadaan mental yang makin rentan&

)A) II

6


7/31

TIN(A+AN P+STAKA

2.1 LAN(+T +SIA DAN PER*ASALAHANN,A

De*asa akhir :late adulthood ; atau lanjut usia1 biasanya merujuk pada tahap siklus

kehidupan yang dimulai pada usia 7# tahun& ?hli gerontologi membagi lanjut usia menjadi dua

kelompok4 young-old 1 berusia 7#-


8/31

Menurut 0oldman1pengunduran diri :retirement) atau kehilangan fungsi utama di rumah1

terutama ketika hal tersebut tidak diren/anakan atau diinginkan1 berhubungan dengan kelesuan1

inolusi :degenerasi progresif;1 dan depresi& Retirement berhubungan dengan pengurangan

pendapatan personal sebesar sepertiga sampai setengahnya& .erubahan peran akan berdampak

langsung pada penghargaan diri& Retirement juga akan menyebabkan perubahan gaya hidup pada

pasangannya dan menyebabkan beberapa adaptasi dalam hubungan mereka& Dalam oyer A

+oodin :2!!3; disebutkan bah*a sekitar "#= lansia mengalami kesulitan-kesulitan besar dalam

penyesuaian diri terhadap retirement & #17 al-hal di atas menyebabkan lansia menjadi lebih rentan

untuk mengalami masalah kesehatan mental& 0angguan yang sering terjadi meliputi depresi1

ke/emasan1 alkoholisme1 dan gangguan dalam penyesuaian terhadap kehilangan atau disabilitas

fungsional&

2.2 DEPRESI PADA LANSIA

2.2.1 De4inisi

Depresi merupakan suatu gangguan mood. Mood adalah suasana perasaan yang meresap

dan menetap yang dialami se/ara internal dan yang mempengaruhi perilaku seseorang dan

persepsinya terhadap dunia & Depresi ialah suasana perasaan tertekan :depressed mood ; yang

dapat merupakan suatu diagnosis penyakit atau sebagai sebuah gejala atau respons dari kondisi

penyakit lain dan stres terhadap lingkungan& Depresi pada lansia adalah depresi sesuai kriteria

D,M-'B& Depresi mayor pada lansia adalah didiagnosa ketika lansia menunjukkan salah satu

atau dua dari dua gejala inti :mood terdepresi dan kehilangan minat terhadap suatu hal atau

kesenangan; bersama dengan empat atau lebih gejala-gejala berikut selama minimal 2 minggu4

perasaan diri tidak berguna atau perasaan bersalah1 berkurangnya kemampuan untuk

berkonsentrasi atau membuat keputusan1 kelelahan1 agitasi atau retardasi psikomotor1 insomnia

atau hipersomnia1 perubahan signifikan pada berat badan atau selera makan1 dan pemikiran

berulang tentang kematian atau gagasan tentang bunuh diri&6

2.2.2 Epi'e!iolo#i

8


9/31

Menurut 8hite1 laCer1 dan illenbaum gejala-gejala depresif lebih sering terjadi pada

oldest old, yaitu lebih dari 2!= dibandingkan dengan kurang dari "!= pada young old & Tetapi

frekuensi yang lebih tinggi tersebut diterangkan oleh faktor-faktor yang berhubungan dengan

penuaan1 seperti proporsi *anita yang lebih tinggi1 lebih banyak ketidakmampuan fisik1 lebih

banyak gangguan kognitif1 dan status sosioekonomik yang lebih rendah& (etika faktor-faktor

tersebut terkontrol1 tidak ada hubungan antara gejala-gejala depresi dan usia& .realensi depresi

pada lansia berjenis kelamin *anita lebih tinggi& ?lasan untuk perbedaan ini meliputi perbedaan

hormonal1 efek-efek dari melahirkan1 perbedaan stressor psikososial1 dan model-model perilaku

dari learned helplessness. 8anita memiliki risiko untuk depresi lebih tinggi daripada pria1

bahkan di masa tua& .ada penelitian oleh ,/hoeer et al didapati prealensi depresi pada pria

sebesar 71%= dan sebesar "71#= pada *anita& .ada penelitian oleh ,/hoeer tersebut dapat

dilihat pada subjek penelitian bah*a disabilitas fungsional lebih sering terjadi pada *anita dan

lebih banyak *anita yang tidak atau tidak lagi menikah& % Dalam oyer A +oodin disebutkan

bah*a angka depresi per tahun paling rendah pada mereka yang menikah yaitu sebesar "1#=&

?ngka depresi tertinggi terdapat mereka yang telah ber/erai sebanyak 2 kali1 yaitu sebesar #16=&

?ngka depresi pada mereka yang ber/erai satu kali adalah 51"= sedangkan mereka yang tidak

pernah menikah memiliki angka depresi tahunan sebesar 215=& Dalam 0allo dan 0onCales

disebutkan bah*a angka depresi pada pasien lansia dengan penyakit medis serius adalah lebih

tinggi& Depresi dialami oleh sekitar 5!= pasien dengan stroke1 3#= pasien dengan kanker1 2#=

pasien dengan penyakit .arkinson1 2!= pasien dengan penyakit kardioaskular1 dan "!= pasien

dengan diabetes& %

,uatu penelitian menunjukkan ariasi prealensi depresi pada lansia antara !15-3#=1 rata-

rata prealensi depresi mayor "16=1 depresi minor %16=1 dan gejala klinis depresi nyata "31#=&

,ekitar "#= lansia tidak menunjukkan gejala depresi yang jelas dan depresi terjadi lebih banyak

pada lansia yang memiliki penyakit medis& eberapa kondisi lingkungan juga berkaitan dengan

tingkat depresi lebih besar1 orang yang tinggal di kota dua kali lebih depresi dibanding di desa1

orang yang tinggal sendiri1 orang yang ber/erai1 kondisi ekonomi miskin1 tidak punya tempat

tinggal1 dan tidak bekerja selama enam bulan atau lebih tiga kali lebih sering depresi dibanding

populasi umum&"!

2.2.3 Etiolo#i

9


10/31

(aplan menyatakan bah*a faktor penyebab depresi dapat se/ara buatan dibagi menjadi faktor

biologi1 faktor genetik1 dan faktor psikososial&

a& aktor iologi

eberapa penelitian menunjukkan bah*a terdapat kelainan pada amin biogenik1 seperti4 #

'?? :#-idroksi indolaseti/ a/id;1 B? :omoanili/ a/id;1 M.0 :# methoy-!-

hydroksi phenil glikol;1 di dalam darah1 urin dan /airan serebrospinal pada pasien gangguan

mood& Neurotransmiter yang terkait dengan patologi depresi adalah serotonin dan epineprin&

.enurunan serotonin dapat men/etuskan depresi1 dan pada pasien bunuh diri1 beberapa pasien

memiliki serotonin yang rendah& al tersebut tampak pada pengobatan yang menurunkan

konsentrasi dopamin seperti respirin, dan penyakit dimana konsentrasi dopamin menurun

seperti parkinson1 adalah disertai gejala depresi& 9bat yang meningkatkan konsentrasi

dopamin1 seperti tyrosin, amphetamine, dan bupropion1 menurunkan gejala depresi&

Disregulasi neuroendorin&

ipotalamus merupakan pusat pengaturan aksis neuroendokrin1 menerima input neuron yang

mengandung neurotransmiter amin biogenik& .ada pasien depresi ditemukan adanya

disregulasi neuroendokrin& Disregulasi ini terjadi akibat kelainan fungsi neuron yang

mengandung amin biogenik& ,ebaliknya1 stres kronik yang mengaktiasi aksis

ypothalami/-.ituitary-?drenal :.?; dapat menimbulkan perubahan pada amin biogenik

sentral& ?ksis neuroendokrin yang paling sering terganggu yaitu adrenal1 tiroid1 dan aksis

hormon pertumbuhan& ?ksis .? merupakan aksis yang paling banyak diteliti& ipersekresi

>+ merupakan gangguan aksis .? yang sangat fundamental pada pasien depresi&

ipersekresi yang terjadi diduga akibat adanya defek pada sistem umpan balik kortisol di

sistem limbik atau adanya kelainan pada sistem monoaminogenik dan neuromodulator yang

mengatur >+& ,ekresi >+ dipengaruhi oleh emosi& Emosi seperti perasaan takut dan

marah berhubungan dengan .araentri/uler nu/leus :.BN;1 yang merupakan organ utama

pada sistem endokrin dan fungsinya diatur oleh sistem limbik& Emosi mempengaruhi >+ di

.BN1 yang menyebabkan peningkatan sekresi >+& .ada orang lanjut usia terjadi penurunan

produksi hormon estrogen& Estrogen berfungsi melindungi sistem dopaminergik negrostriatal

terhadap neurotoksin seperti M.T.1 7 9D? dan methamphetamin& Estrogen bersama

dengan antioksidan juga merusak monoamine oidase& (ehilangan saraf atau penurunan

10


11/31

neurotransmiter& ,istem saraf pusat mengalami kehilangan se/ara selektif pada sel $ sel saraf

selama proses menua& 8alaupun ada kehilangan sel saraf yang konstan pada seluruh otak

selama rentang hidup1 degenerasi neuronal korteks dan kehilangan yang lebih besar pada sel-

sel di dalam lokus seroleus1 substansia nigra1 serebelum dan bulbus olfaktorius& ukti

menunjukkan bah*a ada ketergantungan dengan umur tentang penurunan aktiitas dari

noradrenergik1 serotonergik1 dan dopaminergik di dalam otak& (hususnya untuk fungsi

aktiitas menurun menjadi setengah pada umur 6!-an tahun dibandingkan dengan umur 7!an

tahun&

11


12/31

,elain itu1 pada lansia depresi terjadi perubahan struktur otak seperti abnormalitas jalur

frontostriatal yang menyebabkan gangguan fungsi eksekutif1 psikomotor1 perasaan apatis@

olume struktur frontostriatal yang rendah@ hiperintensitas struktur subkortikal@ abnormalitas

makromolekular di korpus kalosum genu dan splenium1 nukleus kaudatus1 dan putamen@

penurunan

jumlah glia di

korteks singulata

anterior

subgenual@

abnormalitas

neuron di korteks

dorsolateral@

atrofi kortikal@

gangguan

substansia alba@

abnormalitas

struktur

subkortikal@

peningkatan

aktiitas dan

perubahan olume

amigdala yang berperan dalam emosi negatif dan gangguan mekanisme koping@ dan

penurunan olume hipokampus dan striatum entral& .erubahan tersebut berdampak pada

perubahan neurotransmiter yang menyebabkan lansia depresi&""1"21"3

b& aktor 0enetik

.enelitian genetik dan keluarga menunjukkan bah*a angka resiko di antara anggota keluarga

tingkat pertama dari indiidu yang menderita depresi berat :unipolar; diperkirakan 2 sampai

3 kali dibandingkan dengan populasi umum& ?ngka keselarasan sekitar ""= pada kembar

diCigot dan 5!= pada kembar monoCigot& 9leh Lesler1 pengaruh genetik terhadap depresi

tidak disebutkan se/ara khusus1 hanya disebutkan bah*a terdapat penurunan dalam

12

%A*)AR 1. %A*)AR TAK ,AN% TERLI)AT


13/31

ketahanan dan kemampuan dalam menanggapi stres& .roses menua bersifat indiidual1

sehingga dipikirkan kepekaan seseorang terhadap penyakit adalah genetik&

/& aktor .sikososial

Menurut reud dalam teori psikodinamikanya1 penyebab depresi adalah kehilangan objek

yang di/intai& ?da sejumlah faktor psikososial yang diprediksi sebagai penyebab gangguan

mental pada lanjut usia yang pada umumnya berhubungan dengan kehilangan& aktor

psikososial tersebut adalah hilangnya peranan sosial1 hilangnya otonomi1 kematian teman

atau sanak saudara1 penurunan kesehatan1 peningkatan isolasi diri1 keterbatasan finansial1 dan

penurunan fungsi kognitif& ,edangkan menurut (ane1 faktor psikososial meliputi penurunan

per/aya diri1 kemampuan untuk mengadakan hubungan intim1 penurunan jaringa n sosial1

kesepian1 perpisahan1 kemiskinan dan penyakit fisik& aktor psikososial yang mempengaruhi

depresi meliputi4 peristi*a kehidupan dan stressor lingkungan1kepribadian1 psikodinamika1

kegagalan yang berulang1 teori kognitif dan dukungan sosial& .eristi*a kehidupan dan stresor

lingkungan& .eristi*a kehidupan yang menyebabkan stres1 lebih sering mendahului episode

pertama gangguan mood dari episode selanjutnya& ,tressor lingkungan yang paling

berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan& ,tressor

psikososial yang bersifat akut1 seperti kehilangan orang yang di/intai1 atau stressor kronis

misalnya kekurangan finansial yang berlangsung lama1 kesulitan hubungan interpersonal1

an/aman keamanan dapat menimbulkan depresi&

!ator epribadian&

eberapa /iri kepribadian tertentu yang terdapat pada indiidu1 seperti kepribadian dependen1

anankastik1 histrionik1 diduga mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya depresi& ,edangkan

kepribadian antisosial dan paranoid :kepribadian yang memakai proyeksi sebagai mekanisme

defensif; mempunyai resiko yang rendah&

!ator psiodinamia.

erdasarkan teori psikodinamika reud1 dinyatakan bah*a kehilangan objek yang di/intai

dapat menimbulkan depresi& Dalam upaya untuk mengerti depresi1 ,igmud reud

sebagaimana dikutip (aplan mendalilkan suatu hubungan antara kehilangan objek dan

melankolia& 'a menyatakan bah*a kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan se/ara

internal karena identifikasi dengan objek yang hilang& reud per/aya bah*a introjeksi

13


14/31

mungkin merupakan /ara satu-satunya bagi ego untuk melepaskan suatu objek1 ia

membedakan melankolia atau depresi dari duka /ita atas dasar bah*a pasien terdepresi

merasakan penurunan harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah

dan men/ela diri sendiri1 sedangkan orang yang berkabung tidak demikian& (egagalan yang

berulang&

!ator ogniti".

?danya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu1 menyebabkan distorsi pikiran menjadi

negatif tentang pengalaman hidup1 penilaian diri yang negatif1 pesimisme dan keputusasaan&

.andangan yang negatif tersebut menyebabkan perasaan depresi&

2.2. %a!"a$an Klini5 'an K$ite$ia Dia#nosti5

>iri-/iri pokok untuk episode depresif mayor adalah suatu periode paling sedikit 2 minggu yang

mana selama masa tersebut terdapat mood terdepresi atau kehilangan ketertarikan atau

kesenangan dalam hampir semua aktiitas& 'ndiidu dengan depresi juga harus mengalami paling

sedikit empat gejala tambahan yang ditarik dari suatu daftar yang meliputi perubahan-perubahan

dalam nafsu makan atau berat badan1 tidur1 dan aktiitas psikomotorik@ energi yang berkurang@

perasaan tidak berharga atau bersalah@ kesulitan dalam berpikir1 berkonsentrasi1 atau membuat

keputusan@ atau pemikiran-pemikiran berulang tentang kematian atau pemikiran1 ren/ana-

ren/ana1 atau usaha untuk bunuh diri : #merican $sychiatric #ssociation;&

Dalam 0allo A 0onCales disebutkan gejala-gejala depresi lain pada lanjut usia4

"& ke/emasan dan kekha*atiran

2& keputusasaan dan keadaan tidak berdaya

3& masalah-masalah somatik yang tidak dapat dijelaskan

5& iritabilitas

#& kepatuhan yang rendah terhadap terapi medis atau diet

7& psikosis

Manifestasi depresi pada lansia berbeda dengan depresi pada pasien yang lebih muda& 0ejala-

gejala depresi sering berbaur dengan keluhan somatik& (eluhan somatik /enderung lebih

dominan dibandingkan dengan mood depresi& 0ejala fisik yang dapat menyertai depresi dapat

berma/am-ma/am seperti sakit kepala1 berdebar-debar1 sakit pinggang1 gangguan

gastrointestinal1 dan sebagainya& .enyebab lain kesulitan dalam mengenal depresi pada lansia

14


15/31

adalah baik lansia maupun keluarga biasanya tidak memperdulikan gejala-gejala depresif&

Mereka menganggap bah*a gejala-gejala tersebut normal bagi orang yang telah men/apai usia

tua& Lansia sendiri sering gagal mengenali depresi yang terjadi pada dirinya& eberapa penilitian

melaporkan bah*a sampai sepertiga lansia yang menderita depresi mayor tidak menggambarkan

mood mereka sebagai mood terdepresi& ,elain itu lansia sering menutupi rasa sedihnya dengan

justru menunjukkan dia lebih aktif& .ara klinisi juga mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi

depresi pada lansia dengan menggunakan kriteria pada D,M-'B& (riteria diagnostik tersebut

tidak disesuaikan dengan golongan usia& ,eringkali terjadi kesulitan dalam memisahkan depresi

dari perubahan fisik khas yang terkait usia1 penyakit1 dan gejala-gejala yang terjadi di masa tua&

Ta"le 1. DS* Dia#nosti6 7$ite$ia 4o$ *a8o$ Dep$essi9e Diso$'e$.

Fi9e o$ !o$e o4 t&e 4ollo;in# sy!pto!s !ust "e p$esent nea$ly e9e$y 'ay 'u$in# a 2;5

pe$io':• >ore symptoms :F" reGuired for diagnosis;

"& Depressed mood most of the day

2& ?nhedonia or markedly de/reased interest or pleasure in almost all a/tiities

• ?dditional symptoms

"& >lini/ally signifi/ant *eight loss or in/rease or de/rease in appetite

2& 'nsomnia or hypersomnia

3& .sy/homotor agitation or retardation5& atigue or loss of energy

#& eelings of *orthlessness or e/essie or inappropriate guilt

7& Diminished ability to think or /on/entrate1 or inde/isieness


16/31

• .erubahan suasana hati :mood ; berhubungan dengan gangguan respons imunitas termasuk

perubahan fungsi limfosit dan penurunan jumlah limfosit&

• .ada depresi berat terdapat penurunan aktiitas sel natural iller &

•

.asien depresi menunjukkan kepatuhan yang buruk pada program pengobatan maupunrehabilitasi&

Depresi pada lansia yang tidak ditangani dapat berlangsung bertahun-tahun dan dihubungkan

dengan kualitas hidup yang jelek1 kesulitan dalam fungsi sosial dan fisik1 kepatuhan yang jelek

terhadap terapi1 dan meningkatnya morbiditas dan mortalitas akibat bunuh diri dan penyebab

lainnya& eberapa penelitian menunjukkan bah*a depresi pada lansia menyebabkan peningkatan

penggunaan rumah sakit dan outpatient medical services. Depresi mayor pada lansia setelah

masa "ollo%-up yang lebih lama menunjukkan perjalanan yang kronik pada beberapa penelitian&

.enelitian-penelitan menunjukkan bah*a orang-orang yang pernah memiliki suatu episode

depresi mayor /enderung memiliki episode tambahan& Lansia mungkin membutuhkan *aktu

yang lebih lama untuk pulih dari depresi dan memiliki *aktu untuk relapse yang lebih singkat

daripada orang-orang yang lebih muda&

2.3 S5$inin# Dep$esi pa'a Lansia 'en#an Geriatric Depression Scale

,krining depresi pada lansia pada layanan kesehatan primer sangat penting& al ini penting

karena frekuensi depresi dan adanya gagasan untuk bunuh diri pada lansia adalah tinggi&

,krining juga perlu dilakukan untuk membantu edukasi pasien dan pemberi pera*atan tentang

depresi1 dan untuk mengikuti perjalanan gejala-gejala depresi seiring dengan *aktu& ,krining

tidak ditujukan untuk membuat diagnosis depresi mayor1 namun untuk mendokumentasikan

gejala-gejala depresi sedang sampai berat pada lansia apapun penyebabnya& ,krining depresi

pada lansia memiliki kekhususan tersendiri& 0ejala-gejala depresi seperti kesulitan-kesulitan

tidur1 energi yang berkurang1 dan libido yang menurun se/ara umum ditemukan pada lansia yang

tidak mengalami depresi& .emikiran tentang kematian dan keputusasaan akan masa depan

mempunyai makna yang berbeda bagi mereka yang berada pada fase terakhir kehidupan&

&eriatric Depression 'cale :0D,; diran/ang untuk menjadi tes untuk skrining depresi yang

mudah untuk dinilai dan dikelola& &eriatric Depression 'cale memiliki format yang sederhana1

dengan pertanyaan-pertanyaan dan respon yang mudah diba/a& &eriatric Depression 'cale telah

dialidasi pada berbagai populasi lanjut usia1 termasuk di 'ndonesia& ,elain 0D,1 screening

16


17/31

scale lain yang telah terstandardisasi adalah (enter "or pidemiologic 'tudies Depression 'cale,

Revised :>E,-D-+;& ,elain 0D, dan >E,-D-+1 masih ada instrumen skrining lain seperti

Hamilton Rating 'cale "or Depression1 *ung 'el"-Rating Depression 'cale1 Montgomery-#sberg

Depression Rating 'cale1 namun kedua instrumen inilah yang paling sering digunakan&

&eriatric Depression 'cale terdiri dari 3! pertanyaan yang diran/ang sebagai suatu sel"-

administered test 1 *alaupun telah digunakan juga dalam format observer-administered test &

&eriatric Depression 'cale diran/ang untuk mengeliminasi hal-hal somatik1 seperti gangguan

tidur yang mungkin tidak spesifik untuk depresi pada lansia& ,kor "" pada 0D, mengindikasikan

adanya depresi yang signifikan se/ara klinis1 dengan nilai sensitiitas %!1"" = dan nilai

spesifisitas 6317


18/31

.rognosis baik .rognosis buruk

sia H

+i*ayat keluarga adanya penderita depresi atau

manik

+i*ayat pernah depresi berat :sembuh sempurna;

sebelum usia # tahun

(epribadian ekstroert dan tempramen yang datar

:Tak berubah-ubah;

siaI

Terdapat penyakit fisik serius J disabilitas

+i*ayat depresi terus menerus selama 2 tahun

Terbukti adanya kerusakan otak1misal gejala

neurologik dadanya dementia

18


19/31

PENATALAKSANAAN

.enatalaksanaan pada pasien dapat dengan farmakoterapi maupun psikoterapi& Tata laksana

depresi pada lansia dipengaruhi tingkat keparahan dan kepribadian masing-masing& .ada depresi

ringan dan sedang1 psikoterapi merupakan tata laksana yang sering dilakukan dan berhasil& ?kan

tetapi1 pada kasus tertentu atau pada depresi berat1 psikoterapi saja tidak /ukup1 diperlukan

farmakoterapi& anyak orang membutuhkan dukungan dari orang-orang terdekat terutama

keluarga dan teman1 keikutsertaan dalam kegiatan kelompok1 atau berkonsultasi dengan tenaga

profesional untuk mengatasi depresi& ,elain itu1 mengatasi masalah terisolasi ketika memasuki

usia lanjut merupakan salah satu bagian penting dalam penyembuhan dan dapat men/egah

episode kekambuhan penyakit& anyak penelitian menunjukkan bah*a aktif dalam kegiatan

kelompok di lingkungan merupakan bagian penting dalam kesehatan dan dapat meningkatkan

kualitas hidup&

a. Farmakoterapi

.ada umumnya1 tata laksana terapi hanya menggunakan obat antidepresan1 tanpa merujuk pasien

untuk psikoterapi1 tetapi obat hanya mengurangi gejala1 dan tidak menyembuhkan& ?ntidepresan

bekerja dengan /ara menormalkan neurotransmiter di otak yang memengaruhi mood, seperti

serotonin1 norepinefrin1 dan dopamin& ?ntidepresan harus digunakan pada lansia dengan depresi

mayor dan selective serotonin reuptae inhibitors :,,+'s; merupakan obatpilihan pertama&

.emilihan obat tersebut perindiidu dengan pertimbangan efek samping dari tiap golongan&

.engobatan monoterapi dengan dosis minimal digunakan pada a*al terapi1 diealuasi apabila

tidak ada perubahan bermakna dalam 7-"2 minggu& Lansia yang tidak berespons pada

pengobatan a*al perlu mendapatkan obat antidepresan golongan lain dan dapat dipertimbangkan

penggunaan dua golongan antidepresan& .ada lansia yang responsif dengan obat antidepresan1

obat harus digunakan dengan dosis penuh : "ull dose maintenance therapy; selama 7-% bulan

sejak pertama kali hilangnya gejala depresi& ?pabila kambuh1 pengobatan dilanjutkan sampai

satu tahun& ,trategi pengobatan tersebut telah berhasil menurunkan risiko kekambuhan hingga

6!=& .enghentian antidepresan harus dilakukan se/ara bertahap agar tidak menimbulkan gejala

%ithdra%al seperti ansietas1 nyeri kepala1 mialgia1 dan gejala mirip fl u : "l u-lie symptoms;&

Lansia yang sering kambuh memerlukan terapi pera*atan dosis penuh terapi selama hidupnya&

Diba*ah ini akan dibahas mengenai pembagian antidepresan1 pemilihan1 dosis&

19


20/31

P$insip te$api

(etika memilih antidepresan hal yang penting untuk mempertimbangkan respon pengobatan

sebelumnya1 tipe depresi1 masalah kesehatan pasien1 masalah pengobatan pasien dan resiko

potensial dari oerdosis& .asien depresi dengan psikotik tidak merespon terhadap monoterapi

antidepresan1 sementara pasien dengan bipolar membutuhkan penstabil mood& ?ntidepresan

efektif pada pengobatan depresi1 meskipun beberapa hal harus memperhatikan kondisi medis1

sebagai /ontoh adanya penyakit jantung1 diabetes1 .arkinson1 dan penyakit kronik pada lansia

lainnya& eberapa obat dapat menyebabkan hipotensi postural dan gangguan irama jantung& al

ini sangat penting untuk menge/ilkan interaksi obat yang akan dikonsumsi& Trisiklik

antidepresan sangat letal dan hal ini harus dihindari&

Pe!ili&an anti'ep$esan

.engobatan antidepresan dapat dilihat pada tabel di

ba*ah ini&

a. Sele6ti9e Se$otonin Reupta5e In&i"ito$

'elective serotonin reuptae inhibitor :,,+';

merupakan grup kimia antidepresan baru yang khas1

hanya menghambat ambilan serotonin se/ara spesifik&

erbeda dengan antidepresan trisiklik yang

menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan

norepinefrin1 serotonin1 reseptor muskarinik1 1-

histaminik dan a,-adrenergik& Dibanding dengan

antidepresan trisiklik1 ,,+' menyebabkan efek

antikolinergik lebih ke/il dan kordiotoksisitas lebih

rendah&

20


21/31

0ambar 4 mekanisme kerja ,,+'

,elektif ,erotonin +euptake 'nhibitor :,,+'s; dan antidepresan yang terbaru seperti buproprion1

mirtaCapine1 mo/lobemide1 dan enlafain adalah obat-obatan yang /ukup aman untuk pasien

lansia& 9bat-obatan ini mempunyai efek antikolinergik yang rendah dan dapat ditoleransi pada

pasien dengan gangguan jantung& eberapa pengobatan dari ,,+'s dapat mengakibatkan nausea1mulut kering1 insomnia1 somnolen1 agitasi1 diare1 keringat berlebihan1 disfungsional seksual&

.engobatan ini dikaitkan juga dengan adanya sekunder hiponatremia1 maka dari itu pada

penggunaan ,,+'s pada " bulan pertama harus dilakukan penge/ekan natrium untuk

menghindari hiponatremia& )ika terjadi hiponatremia dapat ditandai dengan fatigue1 malaise dan

delirium& Terdapat juga hubungan ,,+'s terhadap perdarahan saluran gastrointestinal seperti

ulkus peptikum&

.ada golongan ,,+'s1 flueotine tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien lansia1

dikarenakan obat ini merupakan pengobatan seumur hidup dan mempunyai efek samping yang

berkepanjangan& .araetine juga tidak direkomendasikan untuk digunakan pada pasien lansia1

karena memiliki efek antikolinergik yang besar& al ini sama dengan obat trisiklik desipramine

dan nortriptiline& ,,+'s dipertimbangkan yang memiliki efek aman pada pasien lansia seperti

/italopram1 es/italopram1 dan sertraline& 9bat-obatan ini memiliki potensi terendah untuk

berinteraksi dengan sitokrom .5#!& Benlafaine1 mirtaCapine1 dan bupropion juga

dipertimbangkan aman& ,,+'s seperti fluoetine1 paraetin1 dan fluoamin mempunyai resiko

yang lebih besar terhadap interaksi obat lainnya& .emberian ,,+' dimulai dengan dosis ke/il

yang ditingkatkan se/ara bertahap 2-3 minggu& +eaksi optimal didapat setelah 5-7 minggu& .ada

pasien usia lanjut1 disfungsi ginjal dan hepar1 berikan dosis rendah& dimulai degan dosis tunggal

"! mg pada pagi hari& +eaksi klinis setelah beberapa minggu pemberian& Dosis dapat

21


22/31

ditingkatkan se/ara bertahap setelah 2 minggu pemerian menjadi 2! mg1 5! mg dan dosis

maksimal adalah 7! mg&

". Anti'ep$esi T$isi5li5ara kerja

1. !en#&a!"at uptake neu$ot$ans!ite$: T>? menghambat ambilan norepinefrin dan

serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik& Dengan menghambat jalan utama

pengeluaran neurotransmiter1 T>? akan meningkatkan konsentrasi monoamin dalam /elah

sinaptik1 menimbulkan efek antidepresan&

2. Pen#&a!"atan $esepto$: T>? juga menghambat reseptor serotonik1 a-adrenergik1

histamin dan muskarinik&

0ambar 4 Mekanisme kerja

,,+' dan T>?

22


23/31

Efek samping dari pengobatan ini dapat mengakibatkan mulut kering1 penglihatan kabur1 retensi

urin1 konstipasi :efek muskarinik;1 gangguan irama jantung1 hipotensi ortostatik1 sedasi1

gangguan atensi sehingga mengakibatkan lansia mudah jatuh dan mengalami fraktur&

.emberian T>? dimulai dengan dosis rendah yang ditingkatkan se/ara bertahap setelah


24/31

Dalam neuron1 M?9 berfungsi meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter

:norepinefrin1 dopamin1 dan serotonin; yang berlebihan dan bo/or keluar esikel sinaptik ketika

neuron istirahat& ,ebagian besar inhibitor M?91 seperti isoarbosazid membentuk senya*a

kompleks yang stabil dengan enCim1 menyebabkan inaktiasi yang ireersibel& 'ni

mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin1 serotonin dan dopamin dalam neuron dan difusi

selanjutnya sebagai neurotransmiter yang berlebih ke dalam ruang sinaptik& 9bat ini

menghambat bukan hanya M?9 dalam obat1 tetapi oksidase yang mengkatalisis deaminasi

oksidatif obat dan substansi yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan

terlentu& (arena itu1 inhibitor M?9 banyak berinteraksi dengan obat ataupun obat-makanan&

0ambar 4 mekanisme kerja M?9 inhibitor

Meskipun M?9 dihambat setelah beberapa hari pengobatan1 kerja anti depresan M?9

inhibitor seperti T>? terlambat beberapa minggu& !enelzin dan tranilsipromin mempunyai efek

stimulan ringan seperti amfetamin& M?9' digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif

atau alergi dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat& .asien dengan

aktiitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi M?9' ini& 9bat

ini juga digunakan dalam pengobatan fobia&

9bat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi efek antidepresan

memerlukan 2-5 minggu pengobatan& +egenerasi enCim jika dinonaktifkan se/ara ireersibel1

berbeda tapi biasanya terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan& Dengan

demikian jika merubah obat antidepresan1 mesti disediakan *aktu minimum 2 minggu setelah

penghentian terapi M?9'& 9bat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan /epat dalam urin&

Efek samping sakit kepala1 takikardia1 mual1 hipertensi1 aritmia jantung dan stroe. .engobatan

24


25/31

dengan M?9' dapat berbahaya terutama pasien depresi dengan tendensi bunuh diriEfek samping

lain dalam pengobatan M?9' termasuk mengantuk1 hipotensi ortostatik1 penglihatan kabur1

mulut kering1 disuria dan konatipasi& M?9' dan ,,+' jangan diberikan bersamaan karena

bahaya Ksindrom serotinin yang dapat mematikan& (edua obat memerlukan periode pen/u/ian 7

minggu sebelum memberikan obat lain&

'. Sele6ti9e No$epinep&$in An' Se$otonin Reupta5e In&i"ito$ =Sn$i>

,alah satu /ontoh obat golongan ,N+' adalah venla"a+ine yang menyebabkan

penghambtan sentral selektif terhadap ambilan kembali noradrenalin dan serotoni& Benlafaien

memiliki efek samping yang sama dengan ,,+'1 yang tersering adalah mual1 sakit kepala1

insomnia1 somnolen1 mulut kering1 pusing1 konstipasi1 astenia1 berkeringat dan gugup&

(ebanyakan efek samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas dan

frekuensinya seiring *aktu& .ada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi&9erdosis mengakibatkan perubahan E(0 :seperti pemanjangan interal T1

pemanjangan +,; takikardi sinus1 takikardi entrikel1 bradikardia dan kejang&

e. Atypi6al Anti'ep$essant

,alah satu /ontoh atypi/al antidpressant yaitu bupropion1 memiliki struktur kimia mirip

amfetamin1 obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik&

Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi1 ansietas dan insomnia pada

2= pasien& Efek samping lain yang dapat terjadi ialah mulut kering1 migrain1 mual1 muntah1

konstipasi dan tremor& upropion tidak memperlihatkan efek antikolinergik dan tidak

mengahambat M?9&Dosis a*al de*as "!!mg 2 kali sehari1 tergantung respons kliniknya1 dapat ditingkatkan

hinggga 3!!mghari& Diberika dalam dosis "!!mgkali& Efek terlihat setelah 5 minggu atau lebih&

Dosis dapat dinaikkan hingga 5#!mghari diberikan dalam dosis terbagi&

Mengingat profil efek samping1 untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan

sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum1 pemilihanobat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan :step /are;&

,tep " 4 golongan ,,+' :sertaline1 e/t;

,tep 2 4 golongan trisiklik :?mitriptyline1 et/;

25


26/31

,tep 3 4 golongan tetrasiklik :maprotiline1 et/;

golongan Katypi/al :traCodone;

golongan M?9' :mo/lobemide;

.ertama-tama menggunakan golongan ,,+' yang efek sampingnya sangat minimal

:meningkatkan kepatuhan minum obat1 bisa digunakan pada berbagai kondisi medik;1 spe/trum

efek anti-depresi luas1 dan gejala putus obat minimal1 serta Klethal dose yang tinggi :I7!!! mg;

sehingga relatif aman& ila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka *aktu yang

/ukup :sekitar 3 bulan; tidak efektif1 dapat beralih ke pilihan kedua1 golongan trisiklik1 yang

spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat& ila pilihan kedua

belum berhasil1 dapat beralih ketiga dengan spe/trum anti depresi yang lebih sempit1 dan juga

efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik1 yang teringan adalah golongan M?9'&

Disamping itu juga dipertimbangkan bah*a pergantian ,,+' ke M?9' membutuhkan *aktu 2-5

minggu istirahat untuk K*ashout period guna men/egah timbulnya Kserotonin malignant

syndrome&

Pe!"e$ian Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan4

26


27/31

• onset efek primer :efek klinis; 4 sekitar 2-5 minggu

• efek sekunder :efek samping; 4 sekitar "2-25 jam

• *aktu paruh 4 "2-56 jam :pemberian "-2 kali perhari;&

?da lima proses dalam pengaturan dosis1 yaitu4

a; nitiating Dosage :dosis anjuran;1 untuk men/apai dosis anjuran selama minggu '&

Misalnya amytriptylin 2# mghari pada hari ' dan ''1 #! mghari pada hari ''' dan 'B1 "!!

mghari pada hari B dan B'&

b; itrating Dosage :dosis optimal;1 dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif

kemudian menjadi dosis optimal& Misalnya amytriptylin "#! mghari selama < sampai "# hari

:miggu '';1 kemudian minggu ''' 2!! mghari dan minggu 'B 3!! mghari&

/; 'tabilizing Dosage :dosis stabil;1 dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan&

Misalnya amytriptylin 3!! mghari :dosis optimal; kemudian diturunkan sampai dosis

pemeliharaan&

d; Maintining Dosage :dosis pemeliharaan;1 selama 3-7 bulan& iasanya dosis pemeliharaan

O dosis optimal& Misalnya amytriptylin "#! mghari&

e; appering Dosage :dosis penurunan;1 selama " bulan& (ebalikan dari initiating dosage&

Misalnya amytriptylin "#! mghari "!! mghari selama " minggu1 "!! mghari


28/31

Tidak /ukup lama mempertahankan pada dosis minimal

Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negatie1 sehingga

penilaian menjadi Kbias&

b. Psikoterapi

,elain farmakoterapi dengan obat antidepresan1 psikoterapi :tal therapy; memiliki peranan

penting dalam mengobati berbagai jenis depresi& .sikoterapi dilakukan oleh psikiater1 psikolog

terlatih1 pekerja sosial1 atau konselor& .endekatan psikoterapi dibagi dua1 yaitu cognitive-

behavioral therapy :>T; dan interpersonal therapy& >T terfokus pada /ara baru berpikir

untuk mengubah perilaku1 terapis membantu penderita mengubah pola negatif atau pola tidak

produktif yang mungkin berperan dalam terjadinya depresi& nterpersonal therapy membantu

penderita mengerti dan dapat menghadapi keadaan dan hubungan sulit yang mungkin berperanmenyebabkan depresi&

.sikoterapi disebut sebagai pengobatan1 karena merupakan suatu bentuk interensi1 dengan

berbagai ma/am /ara dan metode yang bersifat psikologik& .sikoterapi dilakukan se/ara

*a*an/ara dan tidak dapat dipisahkan antara sifat terapeutik dan penegakkan diagnosis& anyak

penderita mendapat manfaat psikoterapi untuk membantu mengerti dan memahami /ara

menangani faktor penyebab depresi1 terutama pada depresi ringan@ jika depresi berat1 psikoterapi

saja tidak /ukup1 karena akan menimbulkan depresi berulang& )enis psikoterapi yang sering

digunakan seperti psikoterapi suportif1 atau reedukatif :misalnya psikoterapi kognitif1 atau terapi

perilaku atau terapi kognitif perilaku;1 atau psikoterapi rekonstruktif&

)enis psikoterapi4

a& berdasarkan tujuan yang ingin di/apai4

"& .sikoterapi suportif4

Tujuan4

• Mendukung fungsi ego atau memperkuat mekanisme defensi yang ada

• Memperluas mekanisme pengndalian yang dimiliki dengan yang baru dan lebih

baik&• .erbaikan ke suatu keadaan keseimbangan yang lebih adaptif

>ara pendekatan ini yaitu bimbingan1 reassuran/e1 katarsis emosional1 hipnosis1

desentisasi1 eksternalisasi minat1 manipulasi lingkungan1 terapi kelompok 2& .sikoterapi +eedukatif

Tujuan4

28


29/31

Mengubah pola perilaku dengan meniadakan kebiasaan tertntu dan membentuk kebiasaan

yang lebih menguntungkan& >ara atau pndekatan ini4 terapi perilaku1 terapi kelompok1

terapi kluarga&

3& .sikoterapi +ekonstruktif

Tujuan4Di/apainya tilikan akan konflik dengan usaha untuk men/apai perubahan luas struktur

kpribadian seseoang& >ara atau pendekatan4 psikoanalisis klasik1 psikoterapi berorientasi

psikoanalitik atau dinamik&

b& berdasarkan dalamnya1 psikoterapi terdiri atas4

"& superfisial1 yaitu yang menyentuh hanya kondisi atau proses pada permukaan yang tidak

menyentuh hal-hal yang terdepresi&

2& Mendalam1 yaitu yang menangani hal atau proses yang tersimpan dalam alam nirsadar

atau materi yang direpresi&

/& menurut teknik yang terutama digunakan1 psikoterapi dibagi menurut teknik perubahan yangdigunakan1 antaralain psikoterapi entilatif1 sugestif1 katarsis1 kspresif1 asosiasi bebas1

interpretatif

d& menurut konsep teoritis tntang motiasi dan perilaku1 psikoterapi dapat dibedakan menjadi

psikoterapi perilaku dan psikoterapi kognitif e& menurut setingan1 psikoterapi terdiri atas psikoterapi indiidual dan kelompok1 terapi marital1

dll

)A) III

KESI*P+LAN

Dengan semakin meningkatnya angka harapan hidup di 'ndonesia1 menandakan bah*a jumlah

populasi lansia semakin meningkat pula& .ada pasien lansia telah menjadi naturnya akan

mengalami proses degenerasi& ?danya proses degenerasi ini mengakibatkan lansia mengalami

kesulitan dalam hal mengurus dirinya dan juga sosial& al ini tentu saja dapat mnimbulkan pula

gangguan psikis pada lansia& Depresi merupakan gangguan mood terbanyak pada pasien lansia&

Tetapi hal ini sering kali tertutup dengan penyakit medis lainnya& .enatalaksanaan pasien depresi

lansia meliputi penatalaksanaan farmakoterapi dan psikoterapi& Tentu saja pengobatan dan

29


30/31

penatalaksanaan dari depresi pada lansia berbeda dengan penatalaksanaan depresi pada remaja

mengingat kondisi medis lainnya& Dengan penatalaksanaan yang adekuat diharapkan dapat

mengatasi depresi pada lansia&

DAFTAR P+STAKA

"& ermana& 'n4 .enduduk Lanjut sia di 'ndonesia dan Masalah (esejahteraannya&

?ailable at4 http4***&kemsos&go&idmodules&phpPnameQNe*sAfilQarti/leAsidQ#22&

?//essed on Noember 261 2!"#

2& Menkokesra& Lansia masa kini dan mendatang& (ementrian (oordinator idang(esejahteraan +akyat& 2!!%

3& nited Nations Department of E/onomi/ and ,o/ial ?ff airs .opulation Diision& 8orld

population prospe/ts& 'n4 The 2!!7 +eision ighlights& Ne* York4 nited Nation@ 2!!anada& Depression in elderly& >onsumer and amily

,upport& 2!"!&

30

http://www.kemsos.go.id/modules.php?name=News&fil=article&sid=522http://www.kemsos.go.id/modules.php?name=News&fil=article&sid=522http://www.kemsos.go.id/modules.php?name=News&fil=article&sid=522


31/31

#& 89& Depression& 8orld ealth 9rganiCation& 2!"!& ?ailable at4

http4***&*ho&intmedia/entrefa/tsheetsfs37%en& ?//essed on4 Noember 261 2!"#7& Tray*i/k L& Depression in the elderly& niersity of ?rkansas Diision of ?gri/ulture&

2!!& ,erotonin in aging1 late-life depression1 and ?lCheimerRs disease4 The

emerging role of fun/tional imaging& Neuropsy/hopharma/ology& "%%6@"645!harney D,& Neurobiologi/al Me/hanisms in major

depressie disorder& >M?)& 2!!%@"6!43!#-"3& ?ailable at4"5& 8iese1 &,& 'n4 0eriatri/ Depresion4 The se of ?ntidepresan in th Elderly& )4Bol"

No&

Refarat Depresi Pada Lansia

Documents

Transcript of Refarat Depresi Pada Lansia