Manajemen KasusSTATUS PSIKIATRIGANGGUAN JIWA PSIKOTIK

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Penyakit Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

Disusun Oleh :Melati09711293

Pembimbing :dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc., Sp.Kj

PENDIDIKAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM INDONESIARSJD DR.RM SOEDJARWADI KLATEN2014

I. Identitas PasienNama: Nn. AUsia: 16 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: SiswaAlamat: JatinomStatus: Belum Menikah

II. AnamnesisA. Keluhan Utama Pasien teriak marah-marah tanpa sebab.

B. Riwayat Perjalanan PenyakitSemenjak satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien menunjukan perubahan tingkah laku. Pasien sering gelisah, tidak dapat tenang, terus saja mondar-mandir, banyak bicara, mengulang-ulang kata tapi kacau, hingga sulit dimengerti serta berbicara sendiri. Pasien sering mendadak tertawa, kadang juga cekikikan bahagia padahal ekspresi wajahnya sangat datar. Selain itu pasien tidak mau mengurus dirinya, seperti mandi ataupun ganti baju. Perubahan tingkah laku yang terjadi didasari karena pasien kecewa ia tidak dapat lulus seleksi siswa baru di salah satu SMA terfavorit di Klaten.Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menjadi semakin aneh, ia terus saja berbicara dan tertawa sendirian sepanjang hari. Pasien berkata bahwa teman-temannya saat SD dan SMP datanf datang dan mengajak bermain bersama. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih menunjukan tingkah laku yang sama seperti sebelumnya namun sekarang mengatakan bahwa pasien didatangi oleh adiknya yang sudah meninggal dan sering memanggil nama pasien dan kedua orang tua mereka setelah itu pasien tiba-tiba saja berteriak marah-marah tanpa sebab sambil memukili dirinya. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.

Anamnesis Sistem Sistem Cerebrospinal: pusing (-), demam (-), tengkuk kaku (-) Sistem Kardiovaskular: berdebar-debar (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Digesti: nafsu makan menurun (-), muntah (-) Sistem Urogenital: buang air kecil normal (+) Sistem Reproduksi: dalam batas normal Sistem Integumentum: pucat (-), keringat dingin (-), kesemutan (-) Sistem Muskuloskeletal:pegal (-), lemas (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan MentalPasien tidak pernah mengalami keluhan serupa2. Kondisi Medik Riwayat Kejang: Disangkal Riwayat Trauma Kepala: Disangkal Riwayat Diabetes Melitus: Disangkal Riwayat Hipertensi: Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Penggunaan Obat Terlarang: Disangkal Riwayat Alkoholisme: Disangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaNenek pasien, ibu dari ibu pasien pernah mengalami gangguan jiwa, suka berbicara sendiri dan mengatakan ia sudah tidak berguna di dunia ini, namun sudah meninggal karena gantung diri.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat KelahiranIbu mengatakan bahwa pasien dilahirkan normal, dibantu oleh bidan desa dengan berat 3200 gram, lahir cukup bulan dan langsung menangis.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal (0 sampai usia 3 tahun) Pasien mendapatkan ASI eksklusif dan diteruskan hingga 2 tahun. Pasien diajarkan untuk makan makanan pendamping sejak usia 7 bulan. Pasien mampu berjalan dan berbicara sekitar usia 1 tahun. Pasien berkembang seperti anak seusianya, baik untuk berbicara maupun berjalan tidak ada mengalami keterlambatan. Pasien tidak pula pernah mengalami kejang sebelumnya.3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3 11 tahun)Sejak kecil pasien jarang mengutarakan keinginan maupun bercerita mengenai kesehariannya kepada kedua orang tuanya. Ibu tidak ingat secara pasti kapan pasien mampu tidak ngompol ataupun mampu untuk Buang Air Kecil dan Besar secara sendiri tapi sekitar kelas 3-4 SD pasien telah mampu melakukannya. 4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja, usia 11-17 tahun) Hubungan Sosial : sikap terhadap keluarga dan teman cenderung pendiam dan menutup diri. Riwayat Sekolah : Ketika sekolah pasien termasuk siswa berprestasi, ia selalu mendapatkan peringkat 5 besar. Nilai hasil ujian nasional yang diperoleh pasien juga tidak mengecewakan akan tetapi pasien tidak dapat lolos seleksi penerimaan siswa baru di SMA favorit Klaten sehingga pada akhirnya ia disekolahkan oleh orang tuanya di salah satu MAN di Klaten. Perkembangan Kogntif dan Motorik : Pasien dapat membaca dan menulis saat dibangku sekolah, dan pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik. Problem emosi atau fisik khusus : Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah sekalipun terlibat perkelahian yang serius dengan temannya. Pasien jarang bercerita mengeanai kegiatannya dan juga tidak pernah bercerita mengenai kisah asmaranya, hal tersebut dianggap wajar oleh kedua orang tuanya karena menganggap pasien masih belum cukup umur. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun narkoba. Riwayat PsikoseksualPasien mengalami menstruasi pertamanya pada saat usia pasien 10 tahun.5. Riwayat Pendidikan : Pasien sempat bersekolah hingga tingkat SMA akan tetapi tidak dapat melanjutkan sekolah dikarenakan sakit yang dialaminya sekrang.6. Riwayat Pekerjaan : Pasien belum pernah bekerja7. Riwayat Pernikahan : Pasien belum menikah.8. Riwayat Agama: Pasien rajin beribadah sholat dan mengaji, namun sejak mengalami sakit, saat ini pasien tidak beribadah kembali.9. Riwayat Hukum :Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum maupun melanggar hukum.

F. Riwayat Keluarga

`

: Laki Meninggal: Wanita Meninggal: Laki-Laki Normal: Wanita Normal: Pasien : Tinggal Serumah

G. Riwayat Kehidupan KeluargaPasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Namun adik pasien yang merupakan anak kedua meninggal dikarenakan sakit demam berdarah. Hubungan pasien dengan kedua orang tua maupun saudara-saudaranya memang tidak dekat. Pasien sangat tertutup dengan kehidupannya. Saat ini pasien tinggal bersama orang tua dan adik-adiknya.

III. Status PsikiatriPemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2014, di Bangsal Jiwa Edelweis RSJD dr. RM. Soedjarwadi.1. Kesan Umum : Perempuan, sesuai umur, rawat diri cukup, dan tampak tenang. 2. KesadaranKuantitatif : Compos mentis, GCS : E4V5M6 Kualitatif : Berubah3. OrientasiTempat: BaikWaktu: BaikOrang: Baik4. Sikap dan Tingkah Laku: Cukup Kooperatif , Normoaktif5. Kognitif Daya Konsentrasi : Baik Daya Ingat : Jangka pendek, menengah maupun panjang baik Pikiran Abstrak : Baik6. Bentuk Pikir : Derealistik (+)7. Isi Pikir : a. Fantasi: (-)b. Fobia: (-)c. Obsesi-kompulsi: (-)d. Waham: (-)8. Progresi/Arus Pikir Produktivitas : Pasien berbicara secukupnya, hanya bila ditanya baru akan berbicara, namun ia menjawab dengan intonasi yang berubah-ubah diselingi tertawa Kontinuitas Pikiran : Neologisme: (-) Koheren: (+) Irrelevan: (-) Logore: (-) Flight of idea: (-) Sirkumstansial:(-) Remming: (-) Muthisme: (-)9. AfekAfek/Roman Muka: LuasMood: NormoafekKeserasian afek: Appropiate10. Hubungan Jiwa: Mudah11. Perhatian : Dapat Ditarik Dapat Dicantum12. Persepsia) Halusinasi Auditori: (+), bisikan dari adik dan temanb) Halusinasi Visual: (+), melihat adik dan temannyac) Halusinasi taktil: (-)d) Halusinasi olfaktorium: (-)e) Ilusi : (-)13. Insight: Derajat 1

IV. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum : Baik2. Kesadaran : Compos mentis3. Vital sign: TD :110/80 mmHg , Nadi : 80x/menit, RR : 24x/m, Temp. : 36,3o4. Sistem Cerebrospinal: Dalam Batas Normal5. Sistem Cardiovascular: Dalam Batas Normal6. Sistem Respirasi: Dalam Batas Normal7. Sistem Gastrointestinal: Dalam Batas Normal8. Sistem Urogenital: Dalam Batas Normal9. Sistem Muskuloskeletal: Dalam Batas Normal10. Sistem Integumentum: Dalam Batas Normal

V. Diagnosis Banding F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik F 23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut

VI. Diagnosis MultiaksialDiagnosis Axis I: F 20.1 Skizofrenia HebefrenikDiagnosis aksis II : Ciri Kepribadian Diagnosis aksis III: Belum ada diagnosisDiagnosis aksis IV: Tidak Lolos Seleksi Siswa Baru SMA FavoritDiagnosis aksis V : GAF 60-51 Gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

VII. Terapi Psikoterapi 1. Psikoterapi Suportif : Dukungan psikis dengan sikap yang lebih baik dan lebih lembut (bimbingan, pengembangan minat dan terapi kelompok)2. Psikoterapi Reedukatif : Terapi perilaku, kelompok dan keluarga Medikamentosa 1. Risperidone tab 2x2 mg2. Diphenhydramine tab 2x25 mg

VIII. PrognosisAd sanam: Dubia et bonamAd fungsionam: Dubia et bonamAd vitam: Bonam

Pembimbing

dr. Hj. Anisa Renang Yulianti, M.Sc, Sp.KJ8