BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu

No. ID dan Nama Wahana RSUD Patut Patuh Patju

Topik Asfiksia Berat

Tanggal (kasus) 20 September 2015

Nama Pasien By. Ny. M P No. RM

Tanggal Presentasi Pendamping dr. Anita

Tempat Presentasi

Objektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiPasien perempuan 23 th dengan keluhan keluar bercak-bercak perdarahan

dari kemaluan. Saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan 10-11 minggu

□ Tujuan Menentukankan penatalaksanaan CKD

Bahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara

Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien Nama : By. Ny. M P No. Registrasi :

Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu),curiga janin besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 2-6-9, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+), BB : 3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus (+)

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :

4. Riwayat Keluarga :

5. Riwayat Pekerjaan :

1

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :

7. Riwayat Imunisasi :

8. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui diagnosis asfiksia berat

2. Mengatasi kegawat daruratan asfiksia berat

3. Penatalaksanaan selanjutnya pada bayi post asfiksia berat

Daftar Pustaka

1. Abdoerrachman, dkk. 1985. Ilmu Kesehatan Anak : “Asfiksia Neonatorum”. Jilid 3. Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal.

1072-1081.

2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH. 2010. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak.

RSMH, Palembang, Indonesia, hal. 1.

3. Dewi, Novita, dkk. Faktor Resiko Asfiksia Neonatorum pada Bayi Cukup Bulan. Berkala

Ilmu Kedokteran, Vol. 37, No. 3, 2005, hal. 143-149.

4. Health Technology Assesment Indonesia Depkes RI. 2008. Pencegahan dan Penatalaksanaan

Asfiksia Neonatorum Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.

5. IDAI. 2004. Asfiksia Neonatorum. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.

Jakarta: Badan Penerbit IDAI; hal. 272- 276.

6. Indahwati, Elvi. 2010. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Asfiksia Neonatorum di

Instalasi Rawat Inap Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin

Palembang periode 1 Januari - 31 Desember 2008. Skripsi, Jurusan Kedokteran Unsri (tidak

dipublikasikan).

7. Wiknjosastro, dkk. 2005. Ilmu Kebidanan : “Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah”.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 771 - 784.

2

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu), curiga janin

besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 2-6-9 dilakukan

pembersihan jalan nafas + rangsang taktil, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-),

mekonium (+), tali pusat baik (+) BB : 3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus

(+), pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap:

lemah, tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48 x/menit,

suhu badan 36,4 oC.

3

2. Objektif :

PemeriksaanFisik:

KU : AS : 2-6-9

VS :

Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan kurang

RR :48 x/mnt

Suhu: 36,50C

BB : 3800 gram

LK : 33 cm

LD : 35 cm

PB : 51 cm

Menangis lemah

Gerakan kurang aktif

Kepala : mesocephal , caput succedaneum (+)

Mata : CA -/- , SI -/-, pupil isokor

THT : merintih (+) NCH +/+

Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (+) subcostal

Cor : Bunyi jantung I & II reguler

Pulmo : SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen : Datar, lemas, BU (+)

Ekstremitas : jari – jari tangandan kaki lengkap, rajah tangan dan kaki terbentuk sempurna

3. Assesment (penalaran klinis) :

BBLC, lahir spontan, lahir dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu) dengan janin besar dan

kala I lama. Lahir tidak langsung menangis, nafas megap – megap, ,

ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+),

pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap: lemah,

tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48

x/menit, suhu badan 36,4 oC.

4

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU : AS : 2-6-9, Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan

kurang, RR :48 x/mnt, Suhu: 36,50C, BB : 3800 gram bayi tampak

merintih (+) dengan NCH +/+ retraksi pada dinding dada (+)

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik di dapatkan

Diagnosis klinis : BBLC CB SMK Spontan Aspiksia Berat dengan Sepsis

4. Plan :

Terapi di PONEK:AS : 2-6-9

5

BBL tidak menagis, kulit kebiruan, tonus otot lemah, HR : 90x/m

Bersihkan jalan nafas, rangsang taktil

Bayi merintih, nafas megap – megap, badan kemerahan ekstrimitas masih sianosis, HR : 110

Tho : C : BJ I & II reg, P : RH (+/+)

Thermoregulasi

Inj. Neo K 1 mg

IFVD RL 10 cc/kgbb 1 jam pertama, selanjutnya sesuai kebutuhan cairan

Inj. Cefotaxime 2 x 75 mg

Imunisasi heb. B

Bersihkan jalan nafas

O2, ½ Lpm

Menangis , nafas baik, tubuh dan ekstrimitas kemerahan, gerak kurang aktif, HR : 156 x/m, Suara paru : bersih

Follw up pasien di NICU

Hari ke-1

Objektif Assesment dan Plan

20 September 2015, post observasi 6 jam

Kel= menangis, gerak aktif

KU/ Kesadaran : Composmentis

VS : RR : 34 kali/ menit

N : 135kali/ menit

T : 37,0

BB : 3800 gram

Lab : GDS : 63

AL : 21.000

HB : 14,1 g/dl

AT : 135. 0000

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-I

IVFD D 9% sesuai kebutuhan cairan

Injeksi cefotaxim 2x 75mg

Latihan menetek

21 September 2015

Kel= menangis, gerak aktif

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-2

6

KU/ Kesadaran : Composmentis

VS : RR : 34 kali/ menit

N : 135kali/ menit

T : 37,0

BB : 3750 gram

BAB (+), BAK (+) minum (+), muntah/gumoh (-)

P :IVFD D7% sesuai kebutuhan cairan

Injeksi cefotaxime 2x75mg

22 September 2015

Kel= menangis kuat, gerak aktif

KU/ Kesadaran : Composmentis

VS : RR : 34 kali/ menit

N : 135kali/ menit

T : 37,0

BB : 3750 gram

BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+), muntah/gumoh (-)

23 September 2015

Kel= menangis kuat, gerak aktif

KU/ Kesadaran : Composmentis

VS : RR : 34 kali/ menit

N : 135kali/ menit

T : 37,0

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-3

P : minum bagus, infus aff

Injeksi Cefotaxime 2x75mg

Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat

P : BLPL

7

BB : 3750 gram

BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+), muntah/gumoh (-)

8