BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS
No. ID dan Nama Peserta dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu
No. ID dan Nama Wahana RSUD Patut Patuh Patju
Topik Asfiksia Berat
Tanggal (kasus) 20 September 2015
Nama Pasien By. Ny. M P No. RM
Tanggal Presentasi Pendamping dr. Anita
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ DeskripsiPasien perempuan 23 th dengan keluhan keluar bercak-bercak perdarahan
dari kemaluan. Saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan 10-11 minggu
□ Tujuan Menentukankan penatalaksanaan CKD
Bahan
Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset
□ Kasus□ Audit
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data Pasien Nama : By. Ny. M P No. Registrasi :
Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu),curiga janin besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 2-6-9, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+), BB : 3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus (+)
2. Riwayat Pengobatan :
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
4. Riwayat Keluarga :
5. Riwayat Pekerjaan :
1
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :
7. Riwayat Imunisasi :
8. Lain-lain : -
Hasil Pembelajaran :
1. Mengetahui diagnosis asfiksia berat
2. Mengatasi kegawat daruratan asfiksia berat
3. Penatalaksanaan selanjutnya pada bayi post asfiksia berat
Daftar Pustaka
1. Abdoerrachman, dkk. 1985. Ilmu Kesehatan Anak : “Asfiksia Neonatorum”. Jilid 3. Bagian
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal.
1072-1081.
2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH. 2010. Standar Penatalaksanaan Ilmu Kesehatan Anak.
RSMH, Palembang, Indonesia, hal. 1.
3. Dewi, Novita, dkk. Faktor Resiko Asfiksia Neonatorum pada Bayi Cukup Bulan. Berkala
Ilmu Kedokteran, Vol. 37, No. 3, 2005, hal. 143-149.
4. Health Technology Assesment Indonesia Depkes RI. 2008. Pencegahan dan Penatalaksanaan
Asfiksia Neonatorum Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.
5. IDAI. 2004. Asfiksia Neonatorum. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; hal. 272- 276.
6. Indahwati, Elvi. 2010. Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Asfiksia Neonatorum di
Instalasi Rawat Inap Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang periode 1 Januari - 31 Desember 2008. Skripsi, Jurusan Kedokteran Unsri (tidak
dipublikasikan).
7. Wiknjosastro, dkk. 2005. Ilmu Kebidanan : “Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah”.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Indonesia, hal. 771 - 784.
2
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
Bayi perempuan lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu), curiga janin
besar dan kala I lama, saat lahir tidak langsung menangis, APGAR Score 2-6-9 dilakukan
pembersihan jalan nafas + rangsang taktil, ketuban keruh (+), bau (-), kental (-),
mekonium (+), tali pusat baik (+) BB : 3800 gram LK : 33 cm, PB 51 cm, LD : 35, anus
(+), pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap:
lemah, tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48 x/menit,
suhu badan 36,4 oC.
3
2. Objektif :
PemeriksaanFisik:
KU : AS : 2-6-9
VS :
Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan kurang
RR :48 x/mnt
Suhu: 36,50C
BB : 3800 gram
LK : 33 cm
LD : 35 cm
PB : 51 cm
Menangis lemah
Gerakan kurang aktif
Kepala : mesocephal , caput succedaneum (+)
Mata : CA -/- , SI -/-, pupil isokor
THT : merintih (+) NCH +/+
Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (+) subcostal
Cor : Bunyi jantung I & II reguler
Pulmo : SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-
Abdomen : Datar, lemas, BU (+)
Ekstremitas : jari – jari tangandan kaki lengkap, rajah tangan dan kaki terbentuk sempurna
3. Assesment (penalaran klinis) :
BBLC, lahir spontan, lahir dari ibu G1P0A0 hamil aterm (39 minggu) dengan janin besar dan
kala I lama. Lahir tidak langsung menangis, nafas megap – megap, ,
ketuban keruh (+), bau (-), kental (-), mekonium (+), tali pusat baik (+),
pemeriksaan umum didapatkan tampak sakit , aktifitas: kurang aktif, refleks hisap: lemah,
tangis: merintih, nadi 90 x/menit, isi dan tegangan kurang, pernapasan 48
x/menit, suhu badan 36,4 oC.
4
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU : AS : 2-6-9, Nadi : 90 x/mnt, isi dan tegangan
kurang, RR :48 x/mnt, Suhu: 36,50C, BB : 3800 gram bayi tampak
merintih (+) dengan NCH +/+ retraksi pada dinding dada (+)
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik di dapatkan
Diagnosis klinis : BBLC CB SMK Spontan Aspiksia Berat dengan Sepsis
4. Plan :
Terapi di PONEK:AS : 2-6-9
5
BBL tidak menagis, kulit kebiruan, tonus otot lemah, HR : 90x/m
Bersihkan jalan nafas, rangsang taktil
Bayi merintih, nafas megap – megap, badan kemerahan ekstrimitas masih sianosis, HR : 110
Tho : C : BJ I & II reg, P : RH (+/+)
Thermoregulasi
Inj. Neo K 1 mg
IFVD RL 10 cc/kgbb 1 jam pertama, selanjutnya sesuai kebutuhan cairan
Inj. Cefotaxime 2 x 75 mg
Imunisasi heb. B
Bersihkan jalan nafas
O2, ½ Lpm
Menangis , nafas baik, tubuh dan ekstrimitas kemerahan, gerak kurang aktif, HR : 156 x/m, Suara paru : bersih
Follw up pasien di NICU
Hari ke-1
Objektif Assesment dan Plan
20 September 2015, post observasi 6 jam
Kel= menangis, gerak aktif
KU/ Kesadaran : Composmentis
VS : RR : 34 kali/ menit
N : 135kali/ menit
T : 37,0
BB : 3800 gram
Lab : GDS : 63
AL : 21.000
HB : 14,1 g/dl
AT : 135. 0000
Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-I
IVFD D 9% sesuai kebutuhan cairan
Injeksi cefotaxim 2x 75mg
Latihan menetek
21 September 2015
Kel= menangis, gerak aktif
Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-2
6
KU/ Kesadaran : Composmentis
VS : RR : 34 kali/ menit
N : 135kali/ menit
T : 37,0
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK (+) minum (+), muntah/gumoh (-)
P :IVFD D7% sesuai kebutuhan cairan
Injeksi cefotaxime 2x75mg
22 September 2015
Kel= menangis kuat, gerak aktif
KU/ Kesadaran : Composmentis
VS : RR : 34 kali/ menit
N : 135kali/ menit
T : 37,0
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+), muntah/gumoh (-)
23 September 2015
Kel= menangis kuat, gerak aktif
KU/ Kesadaran : Composmentis
VS : RR : 34 kali/ menit
N : 135kali/ menit
T : 37,0
Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat dengan neonatal infeksius H-3
P : minum bagus, infus aff
Injeksi Cefotaxime 2x75mg
Ass : BBLC, CB, SMK, Spontan, post asfiksia berat
P : BLPL
7
BB : 3750 gram
BAB (+), BAK (+) minum susu baik (+), muntah/gumoh (-)
8
Top Related