Prolaps Rektum.doc

7/27/2019 Prolaps Rektum.doc

http://slidepdf.com/reader/full/prolaps-rektumdoc 1/20

REFERAT

PROLAPSUS REKTUM

2.1 Definisi

Prolaps rektum adalah keluarnya mukosa maupun seluruh tebal dinding

rektum melewati anus. Apabila yang keluar tersebut terdiri dari semua lapisan

dinding rektum, prolaps ini disebut prosidensia.

2.2 Anatomi

Kanalis ani berasal dari invaginasi ektoderm, sedang rektum berasal dari

entoderm. Karena perbedaan asal ini, maka terdapat perbedaan pula pada epitel

pelapisnya, vaskularisasinya, inervasi, dan drainase limfatiknya.

Lumen rektum dilapisi mukosa granduler usus sedangkan kanalis ani

dilapisi epitel skuamosa stratifikatum lanjutan kulit luar. Daerah batas antara

rektum dan kanalis ani disebut Anorectal Junction ditandai oleh linea

pectinea/linea dentata yang terdiri dari sel-sel transisional. Dari linea ini ke arahrektum ada kolumna rektalis (Morgagni), dengan diantaranya terdapat sinus

rektalis yang berakhir di kaudal sebagai vulva rektalis. Setinggi linea dentata ini

ada crypta dan muara anal.

Pada kanalis ani kira-kira 4 cm yang dibedakan menjadi anatomical anal

canal mulai anal verge sampai ke linea dentata dan surgical anal canal untuk

kepentingan klinis yang dimulai dari analverge samai cincin anorektal yang

merupakan batas paling bawah dari otot puborektalis yang dapat diraba pada

waktu pemeriksaan rektal touche.

Dasar panggul dibentuk oleh otot levator ani yang dibentuk oleh otot-otot

pubococcygeus, ileococygeus dan puborektalis. Otot-otot yang berfungsi

mengatur mekanisme kontinensia adalah muskulus puborektalis, sfingter ani

eksternus (otot lurik), dan sfingter ani internus (otot polos). Batas antara sfingter

ani eksternus dan internus disebut garis Hilton. Otot yang memegang peranan

1



terpenting dalam mengatur kontinensia adalah otot-otot puborektalis. Bila

m.puborektalis tersebut terputus, dapat mengakibatkan terjadinya inkontinensia.

Gambar 1. Anatomi Rektum

Muskulus puborektalis yang merupakan bagian m.levator ani membentuk

jerat yang melingkari rektum sehingga berfungsi sebagai penyangga. Rektum juga

ditopang oleh fascia pelvis parietalis (fascia Waldeyer), ligamentum laterale

kanan dan kiri yang ditembus oleh arteri atau vena hemorrhoidales media dan

mesorektum.Ligamentum dan mesorektum memfiksasi rektum ke permukaan

anterior sakrum.

Batas-batas kanalis ani, ke kranial berbatasan dengan rektum disebut

cincin anorektal, ke kaudal dengan permukaan kulit disebut garis anorektal, ke

lateral dengan fossa ischiorectalis, ke posterior dengan os koksigeus, ke anterior

pada laki-laki dengan sentral perineum, bulbus uretra dan batas posterior

2



diafragma urogenital (ligamentum triangulare). Sedang pada wanita korpus

perineal, diafragma urogenitalis dan bagian paling bawah dari dinding vagina

posterior. Cincin anorektal dibentuk oleh m.puborektalis yang merupakan bagian

serabut m.levator ani mengelilingi bagian bawah anus bersama m.sfingter ani

eksterna.

Vaskularisasi kanal anal berasal dari arteri hemorrhoidalis superior cabang

dari arteri mesenterika inferior, arteri hemorrhoidalis media cabang dari arteri

iliaca eksterna, dan arteri hemorrhoidalis inferior cabang dari arteri pudenda.

Aliran vena di atas anorektal junction melalui sistem porta sedangkan

kanalis ani langsung ke vena cava inferior. Inervasi kanalis ani diatur oleh saraf

somatik sehingga sangat sensitif terhadap rasa sakit, sedangkan rektum diatur oleh

saraf simpatis dari pleksus mesenterika inferior dan nervus presakralis

(hipogastrika) yang berasal dari L2,3,4 dan parasimpatis dari S2,3,4.

Gambar 2. Prolaps Rektum3

2.3 Epidemiologi

Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan

perbandingan 1: 6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total

kasus. Berbeda dari wanita, kejadian prolaps rektum pada pria tidak meningkat

seiring dengan usia dan tetap konstan sepanjang hidup.

3



Meskipun dapat terjadi pada segala usia, insiden puncak diamati pada usia

dekade keempat dan ketujuh kehidupan. Pada anak-anak biasanya terjadi pada

usia di bawah 3 tahun, dengan puncak insidens pada tahun pertama kehidupan.

Pada populasi anak kejadian prolaps rektum merata antara laki-laki dan

perempuan.

2.4 Etiologi

Beberapa faktor yang diperkirakan berperan sebagai etiologi terjadinya prolaps

rektum antara lain:

1. Peningkatan tekanan intra abdomen seperti yang terjadi pada kostipasi,

diare, BPH, PPOK, pertusis;

2. Gangguan pada dasar pelvis;

3. Infeksi parasit seperti amubiasis, scistosomiasis;

4. Struktur anatomi, seperti kelemahan otot penyangga rektum, redundan

rektosigmoid

5. Kelainan neurologis akibat trauma pelvis, sindrom cauda ekuina, tumor

spinal, multipel sklerosis.

2.5 Patofisisologi

Patofisiologi prolaps rektum tidak sepenuhnya dipahami. Namun terdapat

2 teori utama yang menjadi dasar mekanisme terjadinya prolaps rektum. Teori

pertama mengatakan bahwa prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat

defek pada fasia panggul. Teori kedua menyatakan bahwa prolaps rektum dimulai

sebagai intususepsi internal yang melingkar dari rektum mulai 6-8 cm proksimalambang anal. Seiring dengan waktu peregangan ini berkembang menjadi prolaps

dari seluruh tebal dinding rektum, meskipun tahap ini tidak selalu dilampaui oleh

setiap pasien.

Patofisiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar berbeda

dengan prolaps seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. Prolaps

mukosa terjadi ketika jaringan ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik,

4



sehingga memungkinkan jaringan prolaps melalui anus. Hal ini sering terjadi

sebagai kelanjutan dari penyakit hemoroid yang lama dan mengalami hal serupa.

Seringkali, prolaps dimulai dengan prolaps internal dinding rektum

anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding rektum.

2.6 Gejala dan tanda

Pasien dengan prolaps rektum mengeluhkan adanya massa yang menonjol

melalui anus. Awalnya, massa menonjol dari anus setelah buang air besar dan

biasanya tertarik kembali ketika pasien berdiri. Seiring proses penyakit

berlangsung, massa menonjol lebih sering, terutama ketika mengedan dan

manuver Valsava seperti bersin atau batuk. Akhirnya, prolaps terjadi saat

melakukan kegiatan rutin sehari-hari seperti berjalan dan dapat berkembang

menjadi prolaps kontinu.

Seiring perkembangan penyakit, rektum tidak lagi tertarik spontan, dan

pasien mungkin harus secara manual mengembalikannya. Kondisi ini kemudian

dapat berkembang ke titik di mana prolaps terjadi segera setelah dikembalikan ke

posisinya dan prolaps kontinu. Terkadang rektum menjadi terjepit dan pasien

tidak dapat mengembalikan rektum.

Keluhan nyeri bervariasi. Sepuluh sampai 25% dari pasien juga

mengalami prolaps rahim atau kandung kemih, dan 35% mungkin mengalami

sistokel terkait. Konstipasi terjadi pada 15-65% kasus. Dapat juga terjadi

perdarahan rektum. Selain massa menonjol dari anus, pasien sering melaporkan

buang air besar yang tidak dapat ditahan (inkntinensia alvi) pada sekitar 28-88%

pasien. Inkontinensia terjadi karena 2 alasan. Pertama, anus melebar danmembentang oleh rektum menonjol, mengganggu fungsi sfingter anal. Kedua,

mukosa rektum yang berhubungan dengan lingkungan dan terus-menerus

mengeluarkan lendir, sehingga membuat pasien merasa basah dan inkontinensia.

Mengetahui riwayat inkontinensia, konstipasi, atau keduanya penting karena

berperan dalam menentukan prosedur bedah yang tepat.

5



2.7 Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda fisik dari prolaps rektum adalah sebagai berikut:

• Penonjolan mukosa rektum

• Penebalan konsentris cincin mukosa

• Terlihat adanya sulkus antara lubang anus dan rektum

• Ulkus rektum soliter (10-25%)

• Penurunan tonus sfingter anal

Prolaps rektum adalah diagnosis klinis dan harus ditegakkan saat pasien

datang berobat. Pasien diminta untuk duduk di toilet ataupun berbaring miring

dan mengedan, lalu periksa adanya prolaps rektum. Jika tidak prolaps hanya

dengan mengedan, pemberian enema fosfat biasanya menimbulkan prolaps.

Pada anak-anak, gliserin supositoria dapat digunakan sebagai pengganti.

Massa yang menonjol harus menunjukkan cincin konsentris dari mukosa.

Dalam kasus prolaps kecil, kadang-kadang sulit untuk membedakan antara

prolaps mukosa dan prolaps seluruh tebal mukosa. Prolaps mukosa biasanya

menunjukkan lipatan radial bukan berupa cincin konsentris. Jika keduanya

tidak dapat dibedakan secara klinis, pemeriksaan dapat dibantu dengan

defecogram dalam membedakan ini 2 kondisi. Defecogram adalah tidak

diperlukan pada prolaps rektum yang jelas.

2.8 Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan prolaps rektum bersifat

tidak spesifik dan bermanfaat jika pasien memiliki preferensi usia dan

komorbiditas. Tidak ada pemeriksaan lab khusus yang membantu dalam

evaluasi prolaps rektum itu sendiri. Pertimbangkan pemeriksaan feses dan

kultur agen infeksius, khususnya pada pasien anak.

Pemeriksaan imaging

1. Barium Enema dan Kolonoskopi

6



Sebelum memulai pengobatan bedah prolaps rektum, penting untuk

mengevaluasi seluruh usus besar untuk mengecualikan setiap lesi kolon

lainnya yang harus ditangani secara simultan. Kehadiran lesi tersebut

dapat mempengaruhi pilihan prosedur yang akan dilakukan. Evaluasi

usus besar dapat dicapai dengan cara kolonoskopi atau enema barium.

Barium enema adalah indikator yang lebih baik dari redundansi dari

usus besar.

2. Video Defekografi

Defecography Video digunakan untuk membantu prolaps dokumen

internal atau untuk membedakan prolaps rektum dari prolaps mukosa jika

tidak jelas secara klinis. Hal ini tidak diperlukan untuk prolaps full-

thickness dubur secara klinis didiagnosis. Defecography dapat

mengungkapkan intususepsi dari usus proksimal atau obstruksi panggul.

Radiopak materi (biasanya pasta barium) yang ditanamkan ke dalam

rektum, dan pasien diminta untuk buang air besar di toilet radiolusen.

Spot film dan rekaman video yang dibuat dan dapat digunakan untuk

menentukan apakah intussuscepts rektum pada buang air besar.

3. Rigid Proctosigmoidoscopy

Proctosigmoidoscopy kaku harus dilakukan untuk menilai rektum untuk

lesi tambahan, terutama ulkus rektal soliter. Borok hadir di sekitar 10-

25% dari pasien dengan prolaps baik internal maupun full-thickness. Jika

ulserasi hadir, daerah muncul sebagai ulkus tunggal atau sebagai borok

beberapa di dinding rektum anterior. Tepi sering menumpuk, dan daerah

dapat berdarah.

Biopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk

mengecualikan patologi lainnya. Ulkus rektal soliter biasanya dapat

diidentifikasi oleh ahli patologi yang berpengalaman. Rektum prolaps

mungkin ulserasi mukosa tetapi sebaliknya histologis normal.

7



Tes lainnya

Anal-rektal manometri kadang-kadang digunakan untuk mengevaluasi otot

sfingter anal. Di hampir semua pasien, hasil menunjukkan penurunan tekanan

beristirahat di sfingter internal dan tidak adanya refleks penghambatan

anorektal. Arti penting dari hasil ini tidak jelas, dan kebanyakan ahli bedah

tidak menggunakan tes ini.

Penelitian penanda Sitz kadang-kadang digunakan untuk mengukur

perjalanan kolon pada pasien dengan konstipasi dan prolaps rektum untuk

membantu menentukan kebutuhan untuk reseksi kolon.

2.9 Penatalaksanaan

2.9.1 Medikamentosa

Meskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum,

prolaps internal dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking, pelunak

tinja, dan supositoria atau enema.

2.9.2 Non-medikamentosa

Pada permulaan, saat prolaps masih kecil, penderita diberi diet berserat

untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar panggul.

Pasien diinstruksikan untuk merangsang buang air besar di pagi hari dan

menghindari dorongan untuk buang air saat sisa hari karena rasa penuh yang

mereka rasakan sebenarnya adalah intususepsi rektum proksimal ke arah distalrektum. Dengan waktu, dorongan untuk buang air besar akan berkurang begitu

juga dengan intususepsi.

2.9.3 Pembedahan

Bila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi,

akibat adanya udem, sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat

dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarnya

8



darah. Dimana sfingter ani menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi

inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukan melalui pembedahan.

Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada

komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk mentoleransi pembedahan.

Terdapat dua jenis operasi untuk prolaps rektum: abdominal dan perineum.

Prosedur abdominal memiliki tingkat kekambuhan lebih rendah dan menjaga

kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyai risiko lebih dan memiliki

insiden konstipasi yang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur perineum tidak

berisiko terjadinya anastomosis namun mengurangi rektum, sehingga kapasitas

penyimpanan rektum, namun memiliki angka kekambuhan lebih tinggi. Prosedur

abdominal umumnya lebih disukai dalam pasien aktif yang berisiko rendah yaitu

usia di bawah 50 dan pada mereka yang memerlukan prosedur abdomial lain

secara bersamaan.

Pembedahan mana yang terbaik masih menjadi kontroversi karena masing-

masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Pendekatan

laparoskopi untuk memperbaiki prolaps rektum telah menjadi semakin populer.

Pendekatan ini telah mengintensifkan kontroversi karena terdapat penurunan

angka morbiditas dari untuk prolaps rektum pada kandidat yang tepat. Hasil

jangka panjang dari pendekatan laparoskopi masih diteliti. Inkarserasi prolaps

rektum jarang terjadi.

Terlepas dari jenis prosedur yang direncanakan, persiapan usus penuh

mekanik dan antibiotik harus dilakukan sebelum operasi. Antibiotik intravena

(IV) harus selalu diberikan sebelum operasi jika suatu bahan asing akan

ditanamkan, administrasi pascaoperasi antibiotik juga dapat dipertimbangkan.

2.9.3.1 Prosedur Bedah Abdominal

Sebagaimana telah disebutkan di atas, perbaikan abdominal biasanya

dilakukan pada pasien yang lebih muda, sehat dengan yang harapan hidup

lebih panjang. Untuk pasien ini, prosedur dengan tingkat kekambuhan lebih

rendah namun dengan morbiditas yang lebih tinggi.

Prosedur abdominal pada pasien dengan intususepsi parah atau prolaps

rektum dengan fungsi sfingter normal berupa reseksi sigmoid dengan atau

9



tanpa rectopexy dan rectopexy saja. Kedua operasi, baik rectopexy atau reseksi

membutuhkan mobilisasi lengkap dari seluruh rektum ke lantai panggul untuk

menghindari intususepsi distal.

Rectopexy bertujuan untuk mengamankan rektum ke cekungan sakral.

Ini dapat dilakukan dengan jahitan atau bahan prostetik seperti polypropylene

mesh (Marlex), Gore-tex, atau asam polyglycolic atau mesh polyglactin

(Dexon atau Vicryl). Banyak penelitian telah menunjukkan tingkat komplikasi

yang lebih tinggi dengan bahan prostetik, tingkat kontinensia lebih rendah, dan

tidak ada perbedaan dalam angka kekambuhan, menjadikan suture rectopexy

lebih dianjurkan. Suture rectopexy dilakukan dengan jahitan tak diserap,

menempelkan rektum ke cekungan sakral. Jahitan ditempatkan melalui ligamen

lateral atau melalui propria muskularis dari rektum.

Prosedur bedah rectopexy laparoskopi bedah telah dikembangkan dan

memiliki hasil sebaik prosedur abdominal terbuka dan berhubungan dengan

lama waktu rawat inap lebih pendek dan kenyamanan pasien yang lebih besar.

• Anterior reseksi

Pasien dengan prolaps rektum dan konstipasi sering memiliki usus

berlebihan, dan beberapa ahli bedah percaya bahwa melalui reseksi ini

konstipasi membaik dan mengurangi kambuhnya prolaps rektum. Dalam

reseksi anterior untuk prolaps rektum, rektum yang dimobilisasi untuk

tingkat ligamen lateral, dan usus berlebihan (sigmoid) direseksi. Usus besar

kiri kemudian dibuatkan anastomosis ke atas rektum. Anastomosis ini

dilakukan tanpa kelemahan pada kolon sehingga rektum tetap pada

posisinya dan tidak terjadi prolaps lagi. Saat ini, ahli bedah kolorektal

sedikit melakukan prosedur ini, karena tidak berpikir untuk mengatasi

kelainan anatomi seperti fiksasi rektum yang lemah.

• Marlex rectopexy

Dalam rectopexy Marlex atau disebut juga prosedur Ripstein, seluruh

bagian rektum dimobilisasi ke tulang ekor posterior, bagian lateral ligamen

lateralis, dan bagian anterior dari cul-de-sac anterior. Bahan yang tak

10



terserap, seperti Marlex mesh atau spons Ivalon, difiksasi pada fasia

presakral. Rektum kemudian ditempatkan dalam keadaan tegang, dan

material sebagian melilit rektum untuk tetap dalam posisinya. Untuk

mencegah obstruksi melingkar, dinding anterior rektum tidak tercakup

dengan spons atau mesh. Refleksi peritoneal kemudian tertutup untuk

menutupi benda asing. Mesh Marlex atau spons menyebabkan reaksi

inflamasi yang intens terbentuk jaringan parut dan memfiksasi rektum pada

posisinya. Prosedur ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki

konstipasi signifikan atau kolon sigmoid yang sangat berlebihan, karena

gejala cenderung memburuk. Jika rektum yang sengaja masuk selama

mobilisasi, bahan asing tidak boleh ditanamkan, karena risiko infeksi.

Sementara laju erosi Marlex ke dalam rektum rendah, manajemen sangat

sulit, dan, untuk alasan ini, banyak ahli bedah lebih memilih reseksi dengan

suture rectopexy untuk fiksasi Marlex.

Gambar 3. Marlex Rectopexy

• Suture rectopexy

11



Suture rectopexy pada dasarnya sama dengan Marlex rectopexy, kecuali

bahwa rektum difiksasi ke fasia presakral dengan bahan jahitan bukan

dengan mesh atau spons Ivalon.

• Reseksi rectopexy

Sebuah reseksi dengan rectopexy disebut juga prosedur Frykman-

Goldberg merupakan kombinasi dari reseksi anterior dan rectopexy

Marlex, yang merupakan pilihan yang baik bagi pasien dengan konstipasi

yang signifikan. Rektum benar-benar dimobilisasi ke tulang ekor posterior,

pada ligamen lateral yang lateral, dan ke cul-de-sac anterior.

Gambar 4. Fiksasi Mesh pada Promontorium Sakrum.

Kolon sigmoid yang berlebihan kemudian direseksi, dan usus sisanyadibuatkan anastomosis ke atas rektum. Ligamen lateral (atau fasia rektum)

kemudian dijahit ke fasia presakral dengan rektum dibuat menjadi tegang,

yang menjaga rektum pada posisinya dan mencegah kembalinya prolaps

rektum. Rectopexy ini dicapai dengan jahitan bukan mesh nonabsorbable

karena usus dibuka untuk anastomosis dan mesh dapat menjadi

terkontaminasi.

12



Gambar 5. Fiksasi Mesh pada Dinding Rektal.

2.9.3.2 Prosedur Bedah Perineum

Prosedur perineum memiliki tingkat kekambuhan lebih tinggi tetapi

morbiditas yang lebih rendah dan sering dilakukan pada orang tua atau pada

pasien dengan kontraindikasi anestesi umum.

• Anal Encirclement

Pada prosedur anal encirclement , sebuah band nonabsorbable ditempatkan

subkutan di sekitar anus. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk menjaga

rektum dari prolaps dengan membatasi ukuran lumen anus. Meskipun

prosedur awalnya menggunakan kabel, sekarang dipergunakan bahan lain

seperti, Silastic Tube dan bahan jahit tak terserap sebagai gantinya. Anal

encirclement efektif dalam mencegah mekanis rektum dari prolaps, tetapi

tidak mengobati gangguan yang mendasarinya.

Komplikasi dari prosedur ini meliputi obstruksi dengan impaksi tinja dan

erosi dari kawat dengan infeksi. Anal encirclement tidak lagi umum

dilakukan, biasanya hanya disediakan untuk pasien yang paling lemah dan

untuk pasien dengan risiko bedah tertinggi, di antaranya dengan tujuan

paliatif. Anal encirclement membawa risiko impaksi tinja yang sangat

tinggi.

13



• Reseksi Delorme

Dalam reseksi Delorme mukosa, sayatan melingkar dibuat melalui mukosa prolaps rektum dekat garis dentate, dengan elektrokauter tersebut, mukosa

tersebut dilucuti dari anus ke puncak prolaps dan dipotong. Otot prolaps

gundul kemudian lipit dengan jahitan dan reefed up seperti akordion, dan

ujung-ujungnya transeksi dari mukosa dijahit bersama-sama. Prosedur ini

sering digunakan untuk prolapses kecil tetapi juga dapat digunakan untuk

yang besar.

Gambar 6. Prosedur Delorme.3

• Altemeier Perineum Rectosigmoidectomy

Dalam prosedur rectosigmoidectomy Altemeier perineal, sayatan tebal

penuh melingkar dibuat dalam rektum prolaps sekitar 1-2 cm dari garis

dentate. Mesenterium usus prolaps diligasi sedikit demi sedikit sampai

tidak ada usus berlebihan lagi yang dapat ditarik ke bawah. Usus transeksi

dan baik dijahit tangan ke lubang anus distal atau dijepit dengan stapler

melingkar. Sebelum anastomosis, beberapa ahli bedah uji coba penerapan

otot levator ani anterior, yang dapat membantu meningkatkan kontinensia.

14



Gambar 7. Prosedur Alteimer.

• Reseksi Stapled Perineum Prolaps

Prosedur ini dilakukan dengan menarik keluar prolaps sepenuhnya pada

pukul 3 dan 9, dalam posisi litotomi, memotong dengan arah aksial

terbuka dengan stapler linear. Reseksi dilakukan dengan stapler Transtar

Contour melengkung.

15



Gambar 8. Reseksi Stapled Perineum Prolaps.

Setelah prosedur abdominal untuk prolaps rektum, pasien biasanya

mengalami nyeri dan ileus insisional. Cairan IV dipertahankan sampai cairan

yang dimulai dengan kembalinya fungsi usus atau sebelumnya, tergantung

pada apakah suatu anastomosis telah dilakukan. Sebagai meningkatkan fungsi

usus, diet dapat maju. Pasien dengan anastomosis yang diselenggarakan pada

diet rendah serat selama 2-3 minggu dan kemudian mulai pada suplemen

serat untuk membantu mencegah kembalinya konstipasi dan mengejan.

Pasien tanpa anastomosis yang dapat dimulai pada diet tinggi serat cepat.

Sebuah kateter Foley ditempatkan perioperatif dan dibiarkan di tempat

selama beberapa hari karena diseksi rektum dapat menghambat fungsikandung kemih. Lama waktu rawat inap di rumah sakit rata-rata 3-7 hari dan

biasanya tergantung pada kembalinya fungsi usus dan pengendalian rasa sakit

insisional.

Pasien yang telah menjalani prosedur perineum melakukannya dengan

baik pasca operasi, dengan rasa sakit yang minimal dan tinggal di rumah sakit

singkat. Awalnya, mereka menerima apa-apa melalui mulut selama kurang

lebih 12-24 jam. Setelah periode ini, cairan yang dilembagakan, dan pasien

16



dengan cepat maju ke diet biasa. Fungsi usus kembali dengan cepat karena

tidak ada sayatan abdominal, dan pasien sering dapat habis 24-72 jam setelah

prosedur.

2.10 Komplikasi

Komplikasi serius setelah operasi prolaps rektum meliputi infeksi,

perdarahan, perlukaan usus, kebocoran anastomosis, perubahan fungsi kandung

kemih dan seksual, dan konstipasi. Frekuensi komplikasi ini berkaitan dengan

jenis prosedur.

2.10.1 Infeksi

Sumber yang paling umum dari infeksi pada prosedur pembedahan per

abdomen adalah organisme kulit pada luka. Jika bahan asing telah ditanamkan,

infeksi dapat terjadi, paling sering disebabkan organisme kulit, dan jika

memungkinkan bahan asing harus disingkirkan. Adanya fibrosis dapat membuat

penyingkiran bahan prostetik terlalu berbahaya, dalam kasus seperti ini

digunakan terapi antibiotik jangka panjang. Infeksi setelah prosedur perineum

jarang terjadi, biasanya sebagai akibat pemisahan di anastomosis perineum.

2.10.2 Pendarahan

Perdarahan paling sering terjadi dalam 2 situasi. Situasi pertama

melibatkan robeknya pembuluh darah presakrum selama prosedur per abdomen,

ketika rektum langsung ditempelkan ke fasia presakrum. Hal ini dapat

menyebabkan hematoma presakrum atau perdarahan hebat. Pendarahan seperti

ini bisa sulit untuk dikendalikan karena pembuluh darah keluar langsung dari

tulang. Manuver awal dengan tekanan langsung ke area perdarahan selama 10-

15 menit. Jika ini gagal untuk mengontrol perdarahan, pines titanium dapat

ditempatkan ke dalam tulang untuk menghambat perdarahan. Pemotongan di

ruang presakrum sering meningkatkan perdarahan dan harus dihindari. Situasi

umum kedua untuk perdarahan terjadi selama penipisan mukosa pada prosedur

Delorme atau dari pemisahan luka pasca operasi.

17



2.10.3 Perlukaan Usus

Perlukaan usus dapat terjadi selama mobilisasi rektum. Jika diketahui, luka

tersebut biasanya dapat diobati tanpa memerlukan diversi usus. Jika usus terluka,

tidak diperkenankan melakukan pemasangan material asing. Adanya perlukaan

yang tidak diketahui dapat menyebabkan pembentukan abses dan sepsis

panggul. Perlukaan usus yang tidak diketahui mungkin terjadi saat prosedur

laparoskopi oleh beberapa mekanisme, dan jika tidak terdeteksi dengan cepat

akan menghambat perbaikan kondisi pasien, dan dapat menyebabkan sepsis dan

kematian.

2.10.4 Kebocoran Anastomosis

Semua prosedur yang melibatkan suatu anastomosis membawa risiko

kebocoran anastomosis. Prosedur per abdomen dengan penyulit kebocoran

mungkin tidak memerlukan eksplorasi ulang jika kebocoran kecil dan berisi, dan

pasien stabil. Timbunan kebocoran dapat ditangani dengan drainase perkutan,

dan kebocoran ini sering membaik dengan perawatan suportif. Jika kondisi

pasien tidak membaik, perlu dilakukakan washout abdomen dengan pengalihan

tinja proksimal.

Jika kebocoran yang besar dan tidak berisi, atau jika pasien tidak stabil,

diindikasikan reeksplorasi darurat. Sepsis panggul membuat diseksi lebih lanjut

dalam panggul menantang serta berbahaya bagi pasien, dan washout dengan

pengalihan proksimal adalah prosedur pilihan. Kebocoran anastomotik juga

dapat terjadi setelah rekctosigmoidektomy perineum. Jika kebocoran terjadi

setelah prosedur ini, infeksi lokal dan sepsis panggul jarang terjadi.

2.10.5 Penurunan Fungsi Kandung Kemih dan Seksual

Perubahan fungsi kandung kemih dan fungsi seksual merupakan

komplikasi yang jarang terjadi dalam prosedur per abdomen jika dilakukan

dengan benar. Saraf simpatik dan parasimpatis panggul berjalan di sepanjang

rektum, jika pembedahan tidak dilakukan pada bidang yang tepat, cedera dapat

terjadi, menyebabkan disfungsi kandung kemih, impotensi, atau ejakulasi

18



retrograde. Ini merupakan pertimbangan penting dalam pemilihan prosedur

perbaikan, terutama pada pria, meskipun risiko cedera kurang dari 1-2%.

2.10.6 Konstipasi

Prosedur dan perineum reseksi anterior memiliki risiko rendah obstruksi

outlet. Secara historis, prosedur per abdomen dimana penempelan rektum pada

sakrum menyebabkan tingginya tingkat obstruksi saat rektum dibungkus

mengelilinginya, seringkali mengharuskan pelepasan fiksasi untuk

mengobatinya, karena alasan ini, bila dilakukan pembungkusan, hanya

dilakukan pada sposterior dan sebagian di sisi rektum.

2.11 Prognosis

Prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. Resolusi spontan

biasanya terjadi pada anak-anak. Dari pasien-pasien dengan prolaps rektum yang

berusia 9 bulan sampai 3 tahun, 90% hanya memerlukan pengobatan konservatif.

Kontinensia biasanya buruk pada awalnya setelah perawatan bedah, tetapi pada

kebanyakan pasien membaik dari waktu ke waktu, namun, tingkat perbaikan

tidak dapat diprediksi.

Prolaps rectum yang tidak diobati dapat menyebabkan inkarserasi dan

strangulasi, namun jarang. Yang lebih umum terjadi ialah perdarahan rektum

(biasanya minor), ulserasi, dan inkontinensia.

Mortalitas pasca operasi rendah, namun tingkat kekambuhan bisa setinggi

15%, terlepas dari prosedur operasi yang dilakukan. Komplikasi pasca operasi

paling umum melibatkan perdarahan dan kebocoran di anastomosis. Komplikasi

lainnya termasuk ulserasi mukosa dan nekrosis dinding rektum. Komplikasi

operasi lebih tinggi untuk operasi per abdominal, dengan tingkat kekambuhan

yang lebih rendah, sebaliknya untuk operasi perineum, yang memiliki tingkat

komplikasi yang lebih rendah, tetapi kekambuhan lebih tinggi.

Tingkat kekambuhan untuk reseksi anterior tanpa fiksasi sakrum adalah

sekitar 7-9%, dengan tingkat morbiditas dari 15-29%. Tingkat kekambuhan ini

lebih tinggi daripada prosedur per abdominal lainnya.

19



Tingkat kekambuhan untuk Marlex rectopexy berkisar antara 2% sampai

10%, dengan tingkat morbiditas 3-29%. Kontinensia meningkat dalam 50-70%

dari pasien. Kontipasi, tidak membaik dan bisa memburuk setelah operasi ini.

Hasil rectopexy jahitan sebanding.

Tingkat kekambuhan untuk reseksi dan rectopexy adalah 3-4%, dengan

beberapa studi melaporkan tingkat kekambuhan 0%. Morbiditas berkisar antara

4% sampai 23%. Karena usus berlebihan juga direseksi, konstipasi membaik pada

60-80% pasien, dan kontinensia membaik pada 35-60%.

Tingkat kekambuhan untuk reseksi lengan Delorme mukosa berkisar

antara 5% sampai 26%, dengan morbiditas variabel yang biasanya berkaitan

dengan komorbiditas yang mendasari pasien. Inkontinensia alvi dan konstipasi

membaik sekitar 50% dari pasien.

Tingkat kekambuhan untuk rektosigmoidektomy Altemeier perineum

berkisar antara 0% sampai 50%, dengan rata-rata sekitar 10%. Kontinensia dapat

diperbaiki jika lipatan levator ditambahkan ke prosedur. Pemulihan kontinensia

dengan prosedur ini tidak dapat diprediksi.

Prolaps Rektum.doc

Documents

Transcript of Prolaps Rektum.doc