15

PRESENTASI KASUSPROLAPS TALI PUSAT

Disusun olehGALIH ARYA WIJAYA20090310130

Pembimbing: dr. Agung Suprihandono Sp.OGRSUD Salatiga

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGIPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD SALATIGA2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judulPROLAPS TALI PUSAT

Disusun oleh :Nama: Galih Arya WijayaNo. Mahasiswa : 20090310130

Telah dipresentasikanHari/Tanggal: Kamis, 27 Maret 2014

Disahkan oleh:Dosen Pembimbing,

dr. Agung Suprihandono Sp.OG DAFTAR ISIHALAMAN PENGESAHANiiDAFTAR ISIiiiBAB IvStatus PasienvA.Kasusv1.Identitasv2.Perjalanan PenyakitvBAB II14Tinjauan Pustaka14A.Definisi14B.Etiologi14C.Patogenesis15D.Diagnosis171.Anamnesis172.Pemeriksaan Fisik183.Pemeriksaan Lanjutan18E.Penatalaksanaan191.Istirahat dan perawatan192.Diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif)193.Pemberian antimikroba19F.Komplikasi201.Perdarahan Usus202.Perforasi Usus213.Ileus Paralitik214.Hepatitis Tifosa21BAB III25Pembahasan25BAB IV28Kesimpulan28

ii

BAB IStatus PasienA. KasusIdentitas Nama: Ny. Al Ustatik Umur: 29 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Blotongan, salatigaAnamnesisa. Keluhan UtamaHamil lebih bulan tapi belum ada tanda persalinanb. RiwayatPasien mengaku sudah hamil lebih dari tanggal perkiraan lahir tetapi belum merasa ada tanda persalinan. Pasien belum merasa ada kenceng-kenceng. Cairan merembes dari jalan lahir juga tidak ada. Perdarahan dan lendir tidak ditemukan.gerak janin masih normal serta tidak ada keluhan lain yang terasa. Riwayat menstruasi: TeraturHari Perkiraan Lahir: 18 Maret 2014Umur Kehamilan: 40 minggu Riwayat Obstetri: G2P1A0Anak 1: umur 5 tahun, BBL: 2900gr, lahir di bidan Riwayat ANC: Teratur RPD: -

Pemeriksaan Fisika. Vital SignKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan Darah : 120/80Nadi: 80Suhu: 36b. Kepala LeherCA -/-, SI -/-, Struma -, JVP normalc. Pemeriksaan Thorax

Vesikuler normalVesikuler normald. Pemeriksaan AbdomenSupel, Bising usus +, massa abnormal -, NT e. GenitalTenang, oedem -, discharge keputihan -, lender darah -f. Ekstrimitas oedema superior -/-, oedema inferior -/-g. Pemeriksaan ObstetrikLeopold I: TFU = 2 jari dibawah processus xiphoideus, 28 cm, Taksiran Berat Janin = 2635 gram, bagian teratas teraba bokongLeopold II: Punggung kiriLeopold III: Presentasi kepalaLeopold IV: KonvergenHis : JarangAuskultasi: DJJ = 133x/menit, regularh. Vaginal ToucherPembukaan belum ada, portio tebal lunak, kepala masih tinggi, STLD (+)Pemeriksaan Laboratoriuma. Darah RutinHB: 11,4AL: 8,7HMT: 34,3AE: 3,99AT: 280b. USGOligohidramnionDiagnosisHamil aterm + Belum Dalam Persalinan pada G2P1A0 H-40 mingguPenatalaksanaan Induksi foley cateter Induksi oxytocin drip 5 unitFollow upTanggalSOAP

18 03 1413.30

16.00

21.30

23.30

19 03 1402.10

02.15

02.30

02.40Kencang-kencang(-), keluar cairan ketuban (+), gerak janin (+)

Kencang +, ketuban belum pecah, gerak janin (+).

Kencang teratur, ketuban belum pecah, gerak janin (+).

Kencang teratur, ketuban utuh, gerak janin (+).

Kencang teratur, ingin mengejan

Kencang,ingin mengejan

KU: sedang, CMTD: 120/80N/S: 80x/367CLeopold: TFU 2 jari dibawah px, (28cm), presbo, puki, konvergen,TBJ: 2635grDJJ: 132xHIS: jarangVT: blm pmbukaan, portio tebal lunak, KK (+), kepala masih tinggiSTLD (+)KU: sedang, CMTD: 120/80N/S: 84x/365CDJJ: 138xHIS: jarangVT: buka 1cmPortio tebal lunak, KK (+), STLD (+)

KU: sedang, CMTD: 110/70N/S: 80x/365CDJJ: 155xHIS: 2x/10/30VT: balon lepas,3cmPortio lunak, kpl msih tinggi, KK (+), STLD (+),lanjut pitonKU: sedang, CMTD: 110/70N/S: 80x/365CDJJ: 150xHIS: 4x/10/30VT: buka 3cmPortio lunak, kepala msih tinggi, KK (+), STLD (+)

VT: 8cm,portio tipis, kep H1DJJ:160HIS: 4x/10/30Pasang O2.

KK pecah spontanVT lengkap,teraba kpl+tali pusat,HII DJJ 170x/min

Lahir spontan bayi laki-laki, AS 1-0-0,tali pusat menumbung BB/PB: 3000/50LK/LD/LLA: 31/30/9Anus (+), cacat (-)AK: hijau keruh, Bagging (+)

Plasenta keluar lengkap, eksplorasi kesan bersih,placenta kalsifikasi grade I,pjg 70cmPpv (+), 250cc, perineum rupture,hecting+/+TFU 2 jri dbwh pusar, TPP 120/90BDP G2P1A0 hm 40mg pro induksi balon cath

KIFL G2P1A0 hm 40mg pro induksi balon cath

KIFL G2P1A0 hm 40mg

KIFL G2P1A0 hm 40mg

KIFA G2P1A0 hm 40mg

Obs. KU, TTV, DJJ, HIS

Obs. KU, TTV, DJJ, HISInf RL 20tpmPartus Per Vaginam

Obs. KU, TTV, DJJ, HISInf RL 20tpmPartus Per Vaginam

Obs. KU, TTV, DJJ, HISInf RL 20tpmPartus Per Vaginam

Obs. KU, TTV, DJJ, HISInf RL 20tpmPartus Per Vaginam

Inf. RL 20tpmInj. Oksitosin 10uiInj Pospargin 1amp

Obs. KU, TTV, PPV

BAB IITinjauan PustakaA. DefinisiProlaps tali pusat (tali pusat terkemuka/menumbung) adalah tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Prolaps tali pusat merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan dalam bidang obstetri. Prolaps tali pusat merupakan penyulit di dalam persalinan. Prolaps tali pusat merupakan komplikasi persalinan yang jarang terjadi, kurang dari 1/200 kelahiran, tetapi dapat menyebabkan tingginya kematian bayi. Walaupun prolaps tali pusat bukan suatu malpresentasi, keadaan ini lebih mungkin terjadi pada malpresentasi atau malposisi janin.Tali pusat mungkin terdapat di dalam tonjolan cairan amnion, atau dikatakan presentasi tali pusat (tali pusat terkemuka), atau mungkin mengalami prolaps dan berada di depan bagian presentasi janin setelah membran ruptur (dikatakan penumbungan tali pusat). Yang menjadi masalah pada prolaps tali pusat adalah tali pusat terletak di jalan lahir di bawah bagian presentasi janin, dan tali pusat terlihat pada vagina setelah ketuban pecah.Tali pusat lebih mungkin mengalami prolaps jika ada sesuatu yang mencegah bagian presentasi janin di segmen bawah uterus atau penurunannya ke dalam panggul ibu. Presentasi tali pusat jarang terdiagnosis, sehingga memerlukan pemeriksaan yang teliti. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada semua kasus persalinan, seperti pada persalinan preterm atau jika terdapat malpresentasi atau malposisi janin.B. Etiologi1. Etiologi fetala. Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada:1) Letak lintang2) Letak sungsang presentasi bokong, terutama bokong kaki.b. PrematuritasSeringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur, yang salah satunya disebabkan karena bayi yang kecil.c. GemeliFaktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi,frekuensi presentasi abnormal yang lebih besar.d. PolihidramnionKetika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali pusat hanyut ke bawah.2. Etiologi Maternala. Disproporsi kepala panggulDisproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.

b. Bagian terendah yang tinggiTertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun panggul normal. Dapat juga dipicu oleh tumor yang berlokasi di panggul sehingga mengganggu penurunan kepala.c. Multiparitas3. Etiologi dari tali pusat dan plasentaa. Tali pusat yang panjang Semakin panjang tali pusat, maka semakin mudah menumbung.b. Plasenta letak rendahJika plasenta dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian terendah. Disamping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.C. KlasifikasiProlaps tali pusat dibagi menjadi:1. Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) Adalah jika tali pusat teraba keluar atau berada disamping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan diluar vagina setelah ketuban pecah.2. Tali pusat terdepan (tali pusat terkemuka) Adalah jika tali pusat berada disamping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau lebih rendah dari bagian bawah janin sedangkan ketubah masih intak atau belum pecah.3. Occult prolapse adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada pemeriksaan vagina. (Winkjosastro,2005).Klasifikasi Tali Pusat Menumbung Menurut Harry Oxorn, 1996Tali pusat menumbung, ketuban pecah. Tali pusat menempati salah satu dari 3 kedudukan, yaitu :1.Tali pusat menumbung di PAP, terletak di samping bagian terbawah janin di PAP 2.Tali pusat menumbung ke dalam vagina, turun ke vagina 3.Tali pusat menumbung melalui introitus dan keluar dari vagina D. PatofisiologiKompresi umbilicus bila terjadi maka terjadi pengurangan perfusi kapiler-kapiler villi. Kalau aliran darah dalam pembuluh darah umbilicus sama sekali terhenti, maka tekanan oksigen dalam darah ibu dalam ruangan intervilli menurun. Cadangan oksigen fetus akan cepat habis. Kompresi parsial tali pusat dapat menyebabkan percampuran darah jenuh oksigen dalam vena umbilicalis dan darah yang kurang jenuh oksigen dari perifer fetus jadi tidak sempurna dan ini menyebabkan oksigenasi fetus berkurang. Prolaps umbilicus, umbilicus yang melingkar kepala atau bagian lain atau tertekan pada dinding pelvis dapat mengurangi atau menghentikan aliran darah dalam umbilikus. Menurut Hysberg dan Westin (1957), pembuluh-pembuluh darah umbilikus sangat peka terhadap manipulasi-manipulasi, terhadap suhu dingin dan tekanan oksigen yang tinggi. Keadaan-keadaan ini dapat menyebabkan vasokonstriksi dan pengurangan aliaran darah itu.Tekanan pada tali pusat oleh bagian terendah janin dan jalan lahir akan mengurangi atau menghilangkan sirkulasi plasenta. Bila tidak dikoreksi, komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian janin .Obstruksi yang lengkap dari tali pusat menyebabkan dengan segera berkurangnya detak jantung janin (deselerasi variabel). Bila obstruksinya hilang dengan cepat, detak jantung janin akan kembali normal. Akan tetapi, bila obstruksinya menetap jadilah deselerasi yang dilanjutkan dengan hipoksia langsung terhadap miokard sehingga mengakibatkan deselerasi yang lama. Bila di biarkan akan mengakibatkan kematian janin.Seandainya obstruksinya sebagian, akan menyebabkan akselerasi detak jantung. Penutupan vena umbilikalis mendahului penutupan arteri yang menghasilkan hipovolemi janin dan mengakibatkan akselerasi jantung janin. Gangguan aliran darah yang lama melalui tali pusat menghasilkan asidosis respiratoir dan metabolik yang berat, berkurangnya oksigenisasi janin, bradikardia yang menetap, dan akhirnya kematian janin. Prolaps tali pusat tidak mempengaruh langsung pada kehamilan atau jalannya persalinan.E. DiagnosisDiagnosis prolaps tali pusat dapat melibatkan beberapa cara.1. Melihat tali pusat dari introitus vagina 2. Teraba secara kebetulan tali pusat pada waktu pemeriksaan dalam.3. Auskultasi terdengar jantung janin yang irregular, sering dengan bradikardia yang jelas, terutama berhubungan dengan kontraksi uterus.4. Monitoring denyut jantung janin yang berkesinambungan memperlihatkan adanya deselerasi variabel.5. Tekanan pada bagian terendah janin oleh manipulasi eksterna terhadap pintu atas panggul menyebabkan menurunnya detak jantung secara tiba-tiba yang menandakan kompresi tali pusat.Diagnosis dini sangat penting untuk kehidupan janin. Meskipun demikian, keterlambatan diagnosis adalah biasa. Pada setiap gawat janin harus segera dilakukan pemeriksaan dalam.Penderita yang mempunyai resiko tinggi terjadinya prolaps tali pusat harus dipantau FHR yang berkesinambungan yang memberi peringatan dini adanya kompresi tali pusat lebih dari 80 % kasus.

F. PenatalaksanaanDitemukanya prolaps tali pusat diperlukan tindakan yang cepat. Terapi definitif adalah melahirkan janin dengan segera. Penilaian yang cepat sangat penting untuk menentukan sikap terbaik yang akan diambil. Persalinan pervaginam segera hanya mungkin bila pembukaan lengkap, bagian terendah janin telah masuk panggul, dan tidak ada CPD.Upaya upaya sebelum tindakan pengakhiran kehamilan segera,sebagai berikut:1. Memposisikan ibu untuk menungging atau posisi tredelenbrug untuk mengurangi tekanan pada tali pusat.2. Mendorong bagian terendah janin kearah kranial untuk mengurangi tekanan pada tali pusat.3. Memantau terus denyut jantung dan pulsai tali pusat4. Resusitasi intrauterine melalui oksigenasi pada ibuPenanganan tali pusat menurut lokasi/tingkat pelayanan1. Polindes:a. Lakukan VT jika ketuban sudah pecah dan bagian terbawah janin belum turun.b. Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau dengan meletakkan tali pusat diantara dua jari.c. Lakukan resposisi tali pusat. Jika berhasil usahakan bagian terbawah janin memasuki bagian rongga panggul dengan menekan fundus uteri dan usahakan dengan segera persalinan pervaginam.d. Suntikkan terbulatin 0,25 mg subkutan.e. Dorong keatas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke puskesmas atau langsung ke rumah sakit.2. Pukesmas:a. Penanganan sama seperti diatasb. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan segera rujuk kerumah sakit.3. Rumah Sakit:a. Lakukan evaluasi/penanganan seperti diatasb. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi segera lakukan SC. (Winkjosastro, 2007).Bahaya terhadap ibu dan janin akan berkurang bila dilakukan seksio sesarea dari pada persalinan pervaginam yang dipaksakan pada pembukaan yang belum lengkap. Sambil menunggu persiapan seksio sesarea, tekanan pada tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi knee chest, Trendelenbrurg, atau posisi sim. Bila sebelumnya diberi oksitosin, obat ini harus dihentikan. Sebaiknya jenis apa pun dari prolaps tali pusat, bila syarat-syarat untuk melakukan persalinan pervaginam belum terpenuhi, sebaiknya dilakukan seksio sesarea untuk menyelamatkan janin.G. PrognosisKomplikasi ibu seperti laserasi jalan lahir, ruptura uteri, atonia uteri akibat anesthesia, anemia dan infeksi dapat terjadi sebagai akibat dari usaha menyelamatkan bayi. Kematian perinatal sekitar 20-30 %. Prognosis janin membaik dengan sesarea secara liberal untuk terapi prolaps tali pusat.Prognosis janin bergantung pada beberapa faktor berikut.1. Angka kematian untuk bayi prematur untuk bayi prematur dengan prolaps tali pusat hamper 4 kali lebih tinggi dari pada bayi aterm.2. Bila gawat janin dibuktikan oleh detak jantung yang abnormal, adanya cairan amnion yang terwarnai oleh mekonium, atau tali pusat pulsasinya lemah, maka prognosis janin buruk.3. Jarak antara terjadinya prolaps dan persalinan merupakan faktor yang paling kritis untuk janin hidup.4. Dikenalnya segera prolaps memperbaiki kemungkinan janin hidup5. Angka kematian janin pada prolaps tali pusat yang letaknya sungsang atau lintang sama tingginya dengan presentasi kepala. Hal ini menghapuskan perkiraan bahwa pada kedua letak janin yang abnormal tekanan pada tali pusatnya tidak kuat.

BAB IIIPembahasan

Angka kejadian kasus prolapse tali pusat termasuk sangat rendah. Insiden terjadinya prolaps tali pusat adalah 1 : 3000 kelahiran, tali pusat menumbung kira-kira 1 : 200 kelahiran, tetapi insiden dari occult prolapse 50 % tidak diketahui.- 0,5 % pada presentasi kepala- 5 % letak sungsang- 15 % pada presentasi kaki- 20 % letak lintangBeberapa kejadian occult prolapse menyebabkan satu atau lebih kejadian dengan diagnosa kompresi tali pusat. Prolaps tali pusat lebih sering terjadi jika tali pusat panjang dan jika plasenta letak rendah. Myles melaporkan hasil penelitiannya dalam kepustakaan dunia bahwa angka kejadian prolap tali pusat berkisar antara 0,3 % sampai 0,6 % persalinan.Pasien ini datang ke poliklinik pada kehamilan minggu ke 40 dengan keluhan kehamilan sudah mencapai HPL tetapi belum ada tanda persalinan. Ibu ini belum merasa kenceng-kenceng, cairan merembes, ataupun perdarahan per vagina. Gerak janin bayi masih baik. Hasil USG menunjukkan bahwa amnion sudah sedikit (oligohidramnion). Lalu pasien disarankan untuk dipondokkan untuk dilakukan induksi persalinan.Setelah masuk bangsal bersalin, pasien diinduksi dengan balon kateter dan balon lepas lalu dilanjutkan dengan induksi oksitosin. DJJ selama observasi selama 4 jam stabil pada 137-155. Lalu pada pukul 02.10 dilakukan VT dan ditemukan pembukaan meningkat menjadi 8cm. Berselang 5 menit ketuban pecah dengan warna hijau keruh lalu dilakukan VT lagi dan teraba kepala dan tali pusat. Pertolongan dilakukan setelah diusahakan tali pusat disisihkan ke belakang kepala bayi yang masih pada posisi H-II. Pembukaan sudah lengkap lalu dipimpin persalinan. Jarak antara jepitan hingga pertolongan sekitar 5 menit dan partus berlangsung sekitar 10 menit. Bayi lahir tidak menangis dan detak jantung sangat lemah dan akhirnya menghilang. Dilakukan resusitasi selama 1 ,5 jam tetapi bayi tidak tertolong. Tali pusat tampak layu dan plasenta tampak kalsifikasi. Kejadian tali pusat menumbung pada kasus ini mungkin terjadi karena penurunan kepala yang lambat sehingga ketika air ketuban pecah tali pusat keluar terlebih dahulu daripada kepala janin. Panjangnya tali pusat juga berpengaruh karena pada pasien ini panjang tali pusat sekitar 70cm. Selain itu kemungkinan letak plasenta pada pasien ini rendah sehingga meningkatkan kemungkinan insersi tali pusat pada jalan lahir. Keadaan amnion yang sudah hijau keruh menambah resiko bayi dengan APGAR Score rendah. Karena tali pusat sudah masuk ke dalam ruang vagina maka menurut klasifikasi Harry Oxorn sudah masuk pada grade II. Penatalaksanaan pada pasien ini ditujukan untuk mengembalikan suplai darah plasenta pada janin. Pasien dapat diminta berubah posisi pada posisi Trendelenburg supaya penurunan kepala bayi tidak terjadi lebih jauh dan kompresi terhadap tali pusat dapat dicegah. Pada tali pusat menumbung yang sudah dapat diidentifikasi lebih awal, ketika ketuban belum pecah dan belum ada pembukaan lengkap tindakan SC sangat direkomendasikan. Jika pembukaan sudah lengkap dan kepala sudah turun maka persalinan pervaginam harus diusahakan cepat. 29

Prognosis bayi pada pasien ini buruk karena warna amnion sudah hijau keruh dan sedikit. Hal ini dapat terjadi mungkin karena HPHT yang tidak tepat sehingga umur kehamilan menjadi tidak tepat sehingga menjadi kehamilan postdate.

BAB IVKesimpulan1. Angka kejadian prolapse tali pusat sangat rendah2. Kecepatan identifikasi pada prolapse tali pusat sangat menentukan angka survival bayi3. Kepala yang terlambat turun, ukuran plasenta yang panjang, serta kemungkinan plasenta letak rendah dapat menyebabkan kejadian prolapse tali pusat pada pasien ini.4. SC direkomendasikan jika tali pusat yang terkemuka dapat diidentifikasi5. Jika syarat persalinan pervaginam terpenuhi maka dapat dilakukan persalinan pervaginam.

Daftar Pustaka

Cunningham, F. Gary, dkk. 2006. Obstetri Williams. Jakarta: EGC

Prawirrohardjo Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan bina pustaka.FKUI. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Saifuddin, Abdul Bari. 2008. Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBBSP

Winkjosastro, Hanifa.2005 Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta:YBBSP

Winkjosastro, Hanifa.2005 Ilmu Kebidanan. Jakarta:YBBSP