Pretest 2

Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal(PUA) meliputi semua kelainan baik itu haid

atau pendarahan baik dalam hal jumlah maupun lamanya

Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak

atau heavy menstrual bleeding

PUA yang disebabkan oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal

endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang

sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD)

Tetapi sekarang terdapat lagi terminologi baru untuk PUA yaitu;

Akut

Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan

yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.

Kronik

Perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan.

Intermenstrual Bleeding

Perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur.

International Federation of Gynecology

and Obstetrics (FIGO)

Polip (PUA-P)

Definisi :

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium

Gejala :

Asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

Umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas. Diagnostik :

USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.

Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium Gejala :

Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik kronik

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal. Diagnostik :

Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi

pemeriksaan MRI dan USG

Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.

Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopikpadajaringan miometrium.

Leiomyoma (PUA-L)

Definisi :

Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen Diagnostik :

Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA

Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.

Malignancy and hyperplasia

Definisi :

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan

merupakan penyebab penting PUA

Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan

WHO

Diagnostik pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :

Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang

terkait dengan PUA

Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki

kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah

penyakit von Willebrand.

Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi

perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga

perdarahan haid banyak

Endometrial (PUA-E)

Definisi :

Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus. Gejala :

Perdarahan uterus abnormal Diagnostik :

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur

Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium

Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktifitas fibrinolitik

Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium

Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.

Iatrogenik (PUA-I)

Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam

sirkulasi yang disebabkan oleh sebagai berikut :

Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

Not yet classified (PUA-N)

Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau

sulit dimasukkan dalam klasifikasi

Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik

atau malformasi arteri-vena

Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengankejadian PUA

penulisan

Angka 0 : Tidak ada kelainan pada pasien

Angka 1 : Terdapat kelainan pada pasien

Tanda ? : Belum dilakukan penilaian

Sistem penulisan nomenklatur baru ini ditulis dengan masing-masing

kelainan entah itu mempunyai kelainan, tidak ada, maupun belum

diperiksa.

PUA P0A0L0M0-C0O0E0I0N0 tidak ada kelainan

diagnosis

Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus,

faktor risiko kelainan tiroid,penambahan dan penurunan BB yang drastis,

serta riwayatkelainan hemostasis pada pasiendan keluarganya.

Ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya

perdarahan uterus abnormal

Keadaan-keadaan yang memunginkan

adanya diagnosis banding

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan

hemodinamik.

Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan.

Pemeriksaan IMT,

Tanda-tanda hiperandrogen,

Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid

Galaktorea

Gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),

Purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

Pemeriksaan Ginekologi

Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan

pap smear.

Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip,

hiperplasia endometrium atau keganasan.

Penilaian Ovulasi

Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari.

Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.

Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron

serum fase lutela mayda atau USG transvaginal bila diperlukan.

Penilaian Endometrium

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :

Perempuan umur > 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan

faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer memiliki risiko kanker

endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun.

Penilaian Kavum Uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau

mioma uteri submukosum.

USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus

dilakukan pada pemeriksaan awal PUA.

Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum

disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi.

Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan

terapi dapat dilakukan bersamaan

Penilaian Miometrium

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau

adenomiosis.

Miometrium dinilai menggunakan

USG (transvaginal, transrektal dan abdominal),

SIS

histeroskopi

MRI

Manifestasi Klinis

Perdarahan Uterus Abnormal Akut

Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

penatalaksanan Perdarahan Uterus

Abnormal Berdasarkan Penyebab

Polip

Reseksi secara histeroskopi

Dilatasi dan kuretase

Kuret hisap

Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

Adenomiosis

Leiomioma

Malignancy and hyperplasia

Coagulopathy

Ovulatory Dysfunction

Endometrial

Iatrogenik (PKK)

Iatrogenik (Progestin)

Iatrogenik (AKDR)

26. Which of the following women could be classified as a nulligravida?

a. A 30-year-old who has never been pregnant before

b. A 23-year-old who is pregnant for the first time at 22 weeks’ gestation

c. A 25-year-old who is 6 weeks postpartum after her first term delivery

d. A 34-year-old who has two previous pregnancies that ended in

miscarriages at 8 weeks’ gestation

27. At least how much elemental iron should be given daily as a supplement

to pregnant women?

a. 15 mg

b. 27 mg

c. 42 mg

d. 60 mg

28. Which of the following strategies may decrease side effects from iron

supplementation?

a. Ingestion at bedtime

b. Taking it on an empty stomach

c. Avoiding it in the first trimester

d. All of the

29. Which women who are planning a pregnancy should receive 0.4–0.8 mg

of supplemental folate?

a. All women

b. Those with proven folate deficiency

c. Those with a previous child affected by a neuraltube

defect

d. Those who do not receive adequate dietary intake of grains

30. Doses of vitamin A in excess of what amount have been associated with

congenital malformations?

a. > 1,000 IU per day

b. > 10,000 IU per day

c. > 100,000 IU per day

d. > 1,000,000 IU per day

31. Which of the following vitamins, when combined with the antihistamine

doxylamine, has been found to be helpful in cases of nausea and vomiting?

a. Vitamin C

b. Vitamin D

c. Vitamin B6

d. Vitamin B12

32. Maternal deficiency of vitamin D has been associated with which of the

following complications in the offspring?

a. Anemia

b. Jaundice

c. Seizures

d. Congenital rickets

33. Changes in maternal blood volume and cardiac output in pregnancy

may mimic which following disease states?

a. Hypertension

b. Thyrotoxicosis

c. Diabetes insipidus

d. Chronic renal disease

34. Regarding Braxton Hicks contractions, which of the following is true?

a. Their intensity varies between 20 and 40 mm Hg.

b. They occur early in pregnancy and may be palpated in the second

trimester.

c. Late in pregnancy, these contractions becomemore regular and may

cause discomfort.

d. B and C

35. Uterine blood flow near term most closely approximates which of the

following?

a. 150 mL/min

b. 350 mL/min

c. 550 mL/min

d. 850 mL/min

36. What is the main reason for the addition of glucose to the anesthetic

agents chosen for a spinal blockade?

a. To make the solution hyperbaric

b. To make the solution hypertonic

c. To provide glucose to the patient, who should be NPO

d. To minimize hypotension associated with spinal blockade

37. Which is the most common complication

encountered during epidural anesthesia?

a. Fever

b. Hypotension

c. Total spinal blockade

d. Ineffective analgesia

38. All EXCEPT which of the following are associated

with breakthrough pain after epidural anesthesia is

initially established?

a. Nulliparity

b. Heavier fetal weight

c. Lower maternal body mass index (BMI)

d. Catheter placed at earlier cervical dilation

39. For cervical ripening, the addition of nitric oxide donors to prostaglandins

has been demonstrated to have which of the following outcomes compared

with prostaglandins alone?

a. Shortened time to vaginal delivery

b. Enhanced cervical ripening in term pregnancies

c. Enhanced cervical ripening in preterm pregnancies

d. None of the above

40. When using a transcervical catheter to mechanically promote cervical

ripening, concurrent extraamnionic saline infusion through the catheter

reduces what complication compared with catheter placement without

infusion?

a. Tachysystole

b. Uterine rupture

c. Chorioamnionitis

d. Placental abruption

41. Accepted fetal indications for forceps delivery include which of the

following?

a. Nonreassuring fetal heart rate pattern

b. Prevention of intracranial hemorrhage from maternal pushing in the

fragile preterm fetal head

c. Prevention of intracranial hemorrhage from maternal pushing in the

fetus with known

coagulopathy

d. All of the above

42. Which of the following is true of high forceps delivery?

a. Indicated for fetal distress

b. No role in modern obstetrics

c. Forceps applied when the fetal head is engaged

d. Indicated for those with prolonged second-stage labor

43. An 18 year old woman presents for care because a condom broke during

sexual intercourse. Coitus occurred 1 day ago when she was at midcycle. She

doesn’t want to be pregnant and will terminate the pregnancy if menses

doesn’t occur. Regarding her fear of pregnancy, which is the most

appropriate next step in her management?

a. Advise her that unprotected midcycle coitus has a 5% risk of pregnancy

b. Prescribe vaginal misoprostol

c. Advice immediate douching

d. Prescribe a brief course of levonogestrel

44. A 42 yearls old patient G3P3003 requests a diaphragm for contraception.

When fitting the contraceptive diaphragm, it should sit comfortably between

which of the following?

a. Anterior and posterior vaginal fornices

b. Anterior vaginal fornix and posterior urethrovesical angle

c. Pubic symphsis and anterior vaginal fornix

d. Pubic symphysis and posterior vaginal fornix

45. A 23 years old patient si considering contraceptive methods but is

devoutly religious and will not accept a method that may cause an abortion.

What is the primary mechanism by which IUD’s Prevent pregnancy

a. Creating chronic endometritis

b. Preventing fertilization

c. Inhibiting ovulation

d. Altering tubal motility

46. A 35 years old woman wearing an IUCD complains of amnehorrhea of 5

weeks duration. A serum pregnancy test is positive. Because of the presence

of the IUCD, this patient is significantly increased likelihood experience of the

following

a. Ectopic pregnancy

b. Fetal malformations

c. Sponatenous abortion

d. Septic abortion

47. Which of the following is the primary mechanism by which oral

contraceptive prevent pregnancy?

a. Inhibiting serum follicle stimulating hormone levels

b. Inhibiting serum luteinizing hormone (LH) levels

c. Inducing endometrial atrophy

d. Inducing lymphocytic endometritis

48. A 63 years old patient is seen for routine examination. An excoriated 2-cm

lesion is found on her left labium majus, which, she states, has been present

for at least 3 months. What is the next best step in the management of this

patient?

a. Prescribe hydrocortisone cream

b. Schedule colposcopy

c. Perform exicisional biopsy

d. Prescribe Burow’s solution soaks

49. An 18 years old woman consults you for a painful swelling of her left

labium that has progressively worsened over the past 3 days. She has been

treating the discomfort with over the counter analgesics and warm sitz baths.

On examination a 6 cm swollen, red, tender, tense cystic mass is present in

the base of the left labium majus. What is the most appropriate ntext step in

the care of this patient?

a. Excision of the mass

b. Dry heat

c. Oral antibiotics

d. Incision and drainage of the mass

50. A 21 years old woman G0P0 healthy college students present with severe

valvular pruritus. She has a BMI of 24, uses condms with coitus, and finished

her last menses 4 days ago. Last month she was diagnosis and was treated for

manila vaginitis. She denies any other symptoms including vaginal discharge.

What is the most likely diagnosis

a. Vaginal trichomoniasis

b. Leukemia

c. Personal hygiene products

d. Hidradenitis supurativa