A. DENTITAS PASIEN

1. Nama : Ny. D

2. Umur : 37 tahun

3. J.Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Alamat : Jl. Pembugaran no. 45 RT. 05/01 Mertasinga,

Cilacap Utara

6. Pekerjaan : Guru SD

7. Pendidikan : S1

8. Suku : Jawa

9. Status Pernikahan : Menikah

10. Rawat Jalan : 15 Agustus 2015

B. AUTOANAMNESIS

Keluhan Utama

Sulit tidur

Keluhan Tambahan

1. Mudah terbangun dan gelisah saat tidur

2. Gagasan ingin bunuh diri

3. Merasa ketakutan akan dosa pada masa lampau

4. Sering melamun

5. Malas mengurus urusan rumah tangga

6. Mudah lupa

7. Nafsu makan berkurang

8. Kepala pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSU Banyumas oleh suaminya pada

tanggal 15 Agustus 2015. Pasien mengeluh sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu.

Jika tidur mudah terbangun dan merasa gelisah. Pasien juga mengeluhkan

mudah lupa dengan kegiatan yang sudah ia lakukan, nafsu makan menurun

dan kepala sering terasa pusing. Di rumah pasien enggan mengerjakan urusan

rumah tangga dan lebih sering melamun. Dua minggu terakhir pasien cuti dari

pekerjaannya sebagai guru karena pasien merasa badannya lemas dan mudah

lelah. Pasien juga bercerita pernah berpikir untuk bunuh diri karena merasa

bersalah akan dosanya dimasa lampau.

Pasien mengaku bahwa, pada tahun 2014 ia selingkuh dengan pria lain,

namun ia sudah mengaku bersalah dan suaminya juga sudah memaafkannya.

Untuk melupakan hal tersebut pasien banyak melakukan aktivitas yang ia

sukai seperti membaca buku dan mengajar. Namun sejak 2 bulan yang lalu

pasien kembali merasa berasalah akan perbuatan tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat medis umum

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang membahayakan jiwanya.

3. Penggunaan obat-obatan dan alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien : Laki-laki

: Perempuan

Riwayat Pribadi

1. Tempat lahir Cilacap, kehamilan dikehendaki. Kesehatan fisik ibu waktu

mengandung : sehat dan bahagia ; umur kehamilan : 9 bulan. Jalan

persalinan : normal ditolong oleh bidan. Tempat dilahirkan di rumah. Ibu

pasien tidak pernah mengalami sakit atau hal-hal yang dapat

mempengaruhi tumbuh kembang pasien saat hamil. Pasien lahir dengan

berat badan cukup dan keadaan bayi setelah lahir : terus menangis kuat.

2. Latar Belakang Perkembangan Mental

Dibesarkan oleh lingkungan keluarga sendiri.

3. Perkembangan Awal

- Kesehatan umum : Tidak terdapat adanya kelainan

- Kesalahan masa anak-anak : Tidak terdapat kelainan

4. Riwayat Pendidikan

Umur mulai masuk sekolah : 5 tahun

Pendidikan terakhir

Formal : S1

Non Formal : tidak ada

5. Riwayat Pekerjaan

Guru SD

6. Perkembangan Seksual

Riwayat menarche/polutio, umur 14 tahun

Perubahan psikis akibat menarche/polutio : tidak ada

Riwayat masturbasi : tidak pernah

Sikap terhadap masalah seks : normal

Kegiatan seksual : normal

Kelainan dalam kegiatan seksual : tidak ada

7. Sikap dan kegiatan dalam bidang moral spiritual : pasien pribadi yang taat

beribadah

8. Riwayat Perkawinan

Menikah

9. Hubungan Sosial

Dalam keluarga : baik

Dengan teman : baik

10. Kebiasaan

Merokok : tidak

Minuman keras : tidak

Obat/jamu jawa : tidak

11. Lain-lain

Pengalaman militer : tidak ada

Urusan dengan polisi : tidak ada

12. Kesan autoanamnesis : dapat dipercaya

II. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tidak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 74 x /menit, regular

RR : 18 x /menit

Suhu : 36,7 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidahs ianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang

terlihat atau teraba

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak ada

kuatangkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidakada

P ulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidakada

jejas

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikular normal, tidak ada

wheezing,tidak ada rhonki

A bdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada

massa,tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan,

tidak teraba massa, hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

Ekstrimitas

Tidak ada oedema, akral hangat.

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Kesan Umum : Tak tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

Fungsi Kognitif:

Intelegensi : Baik

Memory : Baik

Fungsi Psikomotor:

Tingkah laku : Hipoaktif

Sikap : Merunduk

Fungsi Afektif:

Afek : Disforik

Roman Muka : Hipomimik

IV. SINDROM-SINDROM

1. Sindrom depresi : Hipoaktif, afek disforik, sulit tidur, mulah lelah

2. Sindrom anxietas : Gelisah, kepala pusing

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Depresi berat tanpa gejala psikotik

2. Gangguan campuran anxietas dan depresi

VI. DIAGNOSIS MULTI AXIAL

AXIS I : Depresi berat tanpa gejala psikotik

AXIS II : -

AXIS III : -

AXIS IV : -

AXIS V : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam

sosial, pekerjaan, sekolah, dll (GAF 80-71).

VII. RENCANA PENGOBATAN

1. Terapi Farmakologis

a. Amitriptiline HCL 75 mg 1x1

2. Terapi Non-farmakologis

a. Psikoterapi edukatif

1) Terhadap pasien : Memberikan informasi dan edukasi kepada

pasien mengenai penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta

rencana pengobatan selanjutnya.

2) Terhadap keluarga :

a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit

pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,

pengobatan, dan prognosis.

b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses

pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,

tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),

mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

b. Psikoterapi suportif

1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita

kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.

2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat

secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.

3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan

berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan

mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.

4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar

mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya

gejala-gejala lain.

5) Memberikan dukungan serta ventilasi terhadap masalah

pasien.

6) Memberikan saran pada pasien untuk konsul psikolog .

VIII.PROGNOSIS

1. Premorbid

PrognosisRiwayat Penyakit

Keluarga

Tidak ada Baik

Pola Asuh Keluarga Baik Baik

Kepribadian Premorbid Tidak ada gangguan

kepribadian

Baik

Stressor Psikososial - Baik

Sosial ekonomi Baik Baik

Riwayat penyakit yang

sama

Tidak ada Baik

2. Morbid

Prognosis

Onset Usia Dewasa Buruk

Jenis Penyakit Non-Psikotik Baik

Perjalanan Penyakit Akut Baik

Kelainan Organik Tidak ada Baik

Respon Terapi Membaik Baik