PRESENTASI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh :

Eva Fitriana

0920221164

Pembimbing :

Dr. dr .I Gede Arinton, Sp.PD, KGEH

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul:

CONGESTIVE HEART FAILURE

Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh :

Eva Fitriana

0920221164

Pada tanggal : 2012

Dokter pembimbing,

Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD, KGEH

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Sokaraja RT 01/RW 03

Tanggal Masuk : 14 Oktober 2012

Tanggal Periksa : 15 Oktober 2012

Ruang Rawat : Mawar

No. RM : 792948

II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Sesak nafas

2. Keluhan Tambahan : Dada berdebar – debar, denyutan dada kiri, suara

serak, mudah lelah, dan lemas, pusing, ujung jari

tangan dan kaki kebiruan, kaki bengkak, perut

membesar, perut kanan atas merongkol, guratan

kebiruan pada leher dan pelipis

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 15 bulan yang lalu, dan

dirasakan memberat sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti tertindih

beban berat dan berlangsung terus menerus. Sesak nafas dirasakan oleh pasien

semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan

ke kamar mandi serta saat tiduran terlentang terlalu lama. Sesak nafas berkurang

bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3 bantal

saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk

disertai sesak nafas. Keluhan ini berkurang jika pasien membuka jendela untuk

menghirup udara segar. Sesak nafas disertai bunyi “ngik – ngik” dan terasa berat

menghembuskan nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk yang disertai dahak

berbuih dan berwarna jambon.

Pasien mengatakan sejak 24 bulan yang lalu mengeluh dadanya berdebar –

debar, keluhan terjadi perlahan dan berlangsung terus menerus. Pasien juga

merasakan adanya denyutan di dada kirinya. Sejak 20 bulan yang lalu suara pasien

menjadi serak.

Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 18 bulan yang

lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Selain

itu juga pasien merasa jari – jarinya berubah bentuk seperti alat penabuh. Bibir dan

lidah pasien juga berwarna kebiruan. Pasien juga mengeluhkan pusing terutama saat

bangun dari posisi tidur menjadi berdiri. Buang air kecil pasien juga menjadi

berkurang, sehari kurang lebih satu gelas belimbing.

Pasien mengeluh sejak 12 bulan yang lalu, terdapat denyutan di ulu hatinya yang

bertambah cepat pasien melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Pasien

tidak mengeluh adanya denyutan di dinding dada kanan.

Sejak 9 bulan yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan

bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan – lahan. Pada

kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul

cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Keluhan bengkak

berkurang bila pasien tidur dengan mengganjal kedua kakinya dengan bantal.

Sejak 8 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan

tersebut dirasakan pasien secara perlahan – lahan yang semakin lama semakin

membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Bila pasien berbaring, pasien

merasakan perutnya melebar ke samping seperti perut kodok dan bila pasien berdiri,

pasien merasa perutnya turun ke bawah. Pasien tidak mengeluhkan adanya guratan

kebiruan di sekitar perutnya. Pasien tidak mengeluhkan pusarnya menonjol.

Sejak 7 bulan yang lalu, pasien mengeluh perut kanan atas merongkol yang

dirasakan semakin bertambah. Keluhan ini disertai rasa tidak nyaman, cepat

kenyang walaupun makan sedikit, mual namun tidak disertai muntah dan nafsu

makan menurun.

Sejak 5 bulan yang lalu, pasien merasa lebih nyaman bila tiduran dengan posisi

miring kanan dan merasakan nafas yang lebih berat di dada kanannya.

Sejak 4 bulan yang lalu, pasien merasa terdapat guratan kebiruan di leher

kanannya yang tidak hilang pada saat pasien bernafas.

Sejak 3 bulan yang lalu, pasien merasa terdapat guratan kebiruan serta dirasakan

tidak berdenyut di pelipis kanan dan kiri. Pasien tidak mengeluh kelopak matanya

sulit dibuka dan membengkak seperti mata kodok.

Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu merasakan sakit kepala dan kaku

pada tengkuk. Keluhan terutama dirasakan pasien saat bangun tidur, kelelahan dan

saat pasien stress atau emosi, sakit kepala dan kaku pada tengkuk dan akan

berkurang bila beraktivitas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak mengeluhkan pandangannya berkunang – kunang, pucat dan

pusing.

- Pasien tidak mengeluhkan nafsu makan yang meningkat disertai berat badan

menurun, sering buang air besar, gelisah, tidak tahan hawa nafas, keringat

banyak, tangan gemetar dan adanya benjolan di bagian depan leher.

- Pasien tidak mengontrol tekanan darahnya secara rutin dan tidak rutin minum

obat untuk menghilangkan sakit kepala dan kaku pada tengkuknya.

- Pasien tidak mengetahui apakah alergi terhadap furosemid, spironolakton,

digoksin dan captopril.

5. Riwayat Kebiasaan

- Pasien gemar mengkonsumsi makanan asin – asinan

- Pasien gemar mengkonsumsi kopi

6. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit jantung : disangkal.

- Riwayat hipertensi : (+) ibu pasien.

- Riwayat penyakit DM : disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

B. Kesadaran : Compos mentis

C. Vital sign : T : 140/90 mmHg

N : 80 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup

R : 24 x/menit

S : 36,5 C

D. Tinggi Badan : 155 cm

E. Berat Badan : 44 kg

F. Status Gizi : Gizi kurang

Status Umum

A. Kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal (+)

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Nyeri tekan : Tidak ada.

B. Pemeriksaan Mata

Palpebra : Udem (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : anemik (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Pupil : Isokor 2-3 mm, refleks cahaya (+/+)

C. Pemeriksaan Telinga

Discharge : Tidak ada

Nyeri tekan mastoideus : Tidak ada

D. Pemeriksaan Hidung

Discharge : Tidak ada

Deviasi septum : Tidak ada

Nafas cuping hidung : Tidak ada

E. Pemeriksaan Mulut

Bibir : sianosis (+)

Mukosa : Tidak anemis

Lidah : sianosis (+)

F. Pemeriksaan Leher

JVP : Meningkat, 5 + 3 cmH2O

Trakhea : Deviasi trakea (+) ke kiri

Kelenjar thyroid : Tidak membesar

G. Pemeriksaan Thoraks :

Paru

Inspeksi : Dinding dada asimetris, hemithoraks dekstra lebih

cembung daripada sinistra, tidak ada retraksi,

hemithoraks dekstra terdapat ketinggalan gerak.

Palpasi : Vokal fremitus apeks paru kanan lebih rendah

daripada paru kiri. Vokal fremitus basal paru kanan

lebih rendah daripada paru kiri.

Perkusi : Apeks paru kanan sonor, apeks paru kiri sonor

Basal paru kanan redup, basal paru kiri sonor, garis

ellis damaseu (+)

Batas paru hepar sulit dinilai

Auskultasi : Paru kanan: suara dasar vesikuler (+/+)

Paru kiri: suara darar vesikuler menurun

Terdapat wheezing di parahiller, tidak ada ronkhi

basah, terdapat eksperium diperpanjang.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari lateral LMCS

Pulsasi epigastrium (+)

Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC VI 2 jari lateral

LMCS

Perkusi : Batas jantung

- Kanan atas SIC II LPSD

- Kiri atas SIC II LPSS

- Kanan bawah sulit dinilai

- Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS

- Pinggang jantung (-)

Auskultasi : M2 > M1, T2 > T1, A2 > A1, P1 > P2,

reguler – regular

- murmur (+) pansistolik dengan punctum

maksimum di apex yang menjalar ke axilla,

derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, tidak ada

gallop.

- murmur (+) pansistolik dengan punctum

maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak

menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi

H. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) hipokondriaka dekstra

Undulasi (+)

Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan

rata, konsistensi kenyal.

Lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)

I. Pemeriksaan Ekstremitas

Kulit : Tidak sianosis, tidak ikterik

Superior : Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing

finger (+/+), akral dingin (+/+)

Inferior : Edema (+/+), deformitas (-/-), sianosis (+/+),

clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

Hb : 12 gr/dL

Leukosit : 5000 L

Hematokrit : 35 %

Eritrosit : 4,2 juta/L

Trombosit : 254.000/L

MCV : 80,6 fL

MCH : 26,2 pg

MCHC : 32,5 g/dL

Hitung jenis :

Eosinofil : 0,6 %

Basofil : 4,5 %

Batang : 0,0 %

Segmen : 61,1 %

Limfosit : 21,6 %

Monosit : 12,2 %

Kimia Darah

Total protein : 5,95 g/dl

Albumin : 2,15 g/dl

Globulin : 3,80 g/dl

SGOT : 23 U/L

SGPT : 25 U/L

Ureum darah : 18,3 mg/dL

Kreatinin darah : 0,49 mg/dL

GDS : 87 mg/Dl

Elektrolit

Natrium : 137 mmol/L

Kalium : 3.2 mmol/L

Klorida : 105 mmol/L

V. RESUME (KESIMPULAN PEMERIKSAAN)

Anamnesa :

- Orthopneu

- Paroksismal Nokturnal Dyspneu

- Asma Kardiale

- Berdebar – debar, denyutan dada kiri

- Suara serak

- Lemah dan cepat lelah

- Akral dingin

- Sianosis bibir, lidah dan ekstremitas

- Oligouri

- Denyutan ulu hati

- Kaki bengkak dan tangan bengkak

- Perut membesar seperti ada cairan

- Perut kanan atas merongkol

- Guratan pelipis kanan dan kiri

- Guratan di leher kanan

Pemeriksaan Fisik :

- KU : Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tanda vital : Tekanan Darah 140/90 mmHg

- Kepala : Venektasi Temporal (+)

- Mulut : Sianosis (+), lidah sianosis (+/+)

- Leher : JVP meningkat 5 + 3 cm H2O

Deviasi trakea (+) ke kiri

- Paru

Inspeksi: Dinding dada asimetris, kanan > cembung

Dinding kanan ketertinggalan gerak, garis ellis damaseu (+)

- Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tampak 2 jari lateral LMCS

Pulsasi epigastrium (+)

Perkusi : Kardiomegali (LVH, RVH, LAH)

Auskultasi : - Murmur (+) pansistolik dengan punctum

maksimum di apex yang menjalar ke axilla kiri,

derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, gallop (-).

- Murmur (+) pansistolik dengan punctum

maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak

menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi

- Abdomen

Palpasi : Undulasi (+)

Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan

rata, konsistensi kenyal.

Perkusi : Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)

- Ekstremitas : Edema ekstremitas inferior

Sianosis dan clubbing finger pada seluruh ekstremitas

VI. DIAGNOSIS KERJA

CHF (Congestive Heart Failure)

- Diagnosis etiologi : Hipertensi grade I

- Diagnosis anatomi : LVH

- Diagnosis fungsional : NYHA III

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Penyakit Jantung Anemi

- Penyakut Jantung Tiroid

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Rontgen Thorax : PA, LAO, RAO

2. EKG

3. Laboratorium:

- CK, CKMB, LDH, Troponin

- Kolesterol (total, HDL, LDL, trigliserid)

VIII. TERAPI

1. Non Farmakologis

- Bed rest total dengan posisi ½ duduk

- Diet rendah garam

- Diet rendah serat

- Diet lunak dan rendah kalori

2. Farmakologi

- Oksigen 2-4 liter/menit

- IVFD Dekstrose 5% 10 tpm

- Inj. Furosemide 2 x 1 ampul (20 mg) IV

- Spironolakton 1 x 1 tablet (25 mg) p.o.

- Digoksin 1 x 1 tablet (0,25 mg) p.o.

- Captopril 3 x 1 tablet (25 mg) p.o.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad Malam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam

Quo ad functionam : Dubia ad Malam