PRESENTASI KASUS
CONGESTIVE HEART FAILURE
Oleh :
Eva Fitriana
0920221164
Pembimbing :
Dr. dr .I Gede Arinton, Sp.PD, KGEH
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ”VETERAN” JAKARTA
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul:
CONGESTIVE HEART FAILURE
Diajukan untuk memenuhi salah satu persyaratan ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun oleh :
Eva Fitriana
0920221164
Pada tanggal : 2012
Dokter pembimbing,
Dr. dr. I Gede Arinton, Sp.PD, KGEH
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. R
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sokaraja RT 01/RW 03
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2012
Tanggal Periksa : 15 Oktober 2012
Ruang Rawat : Mawar
No. RM : 792948
II. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Keluhan Tambahan : Dada berdebar – debar, denyutan dada kiri, suara
serak, mudah lelah, dan lemas, pusing, ujung jari
tangan dan kaki kebiruan, kaki bengkak, perut
membesar, perut kanan atas merongkol, guratan
kebiruan pada leher dan pelipis
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 15 bulan yang lalu, dan
dirasakan memberat sejak 1 bulan yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti tertindih
beban berat dan berlangsung terus menerus. Sesak nafas dirasakan oleh pasien
semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan
ke kamar mandi serta saat tiduran terlentang terlalu lama. Sesak nafas berkurang
bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3 bantal
saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk
disertai sesak nafas. Keluhan ini berkurang jika pasien membuka jendela untuk
menghirup udara segar. Sesak nafas disertai bunyi “ngik – ngik” dan terasa berat
menghembuskan nafas. Pasien tidak mengeluhkan batuk yang disertai dahak
berbuih dan berwarna jambon.
Pasien mengatakan sejak 24 bulan yang lalu mengeluh dadanya berdebar –
debar, keluhan terjadi perlahan dan berlangsung terus menerus. Pasien juga
merasakan adanya denyutan di dada kirinya. Sejak 20 bulan yang lalu suara pasien
menjadi serak.
Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 18 bulan yang
lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Selain
itu juga pasien merasa jari – jarinya berubah bentuk seperti alat penabuh. Bibir dan
lidah pasien juga berwarna kebiruan. Pasien juga mengeluhkan pusing terutama saat
bangun dari posisi tidur menjadi berdiri. Buang air kecil pasien juga menjadi
berkurang, sehari kurang lebih satu gelas belimbing.
Pasien mengeluh sejak 12 bulan yang lalu, terdapat denyutan di ulu hatinya yang
bertambah cepat pasien melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Pasien
tidak mengeluh adanya denyutan di dinding dada kanan.
Sejak 9 bulan yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan
bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan – lahan. Pada
kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul
cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Keluhan bengkak
berkurang bila pasien tidur dengan mengganjal kedua kakinya dengan bantal.
Sejak 8 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan
tersebut dirasakan pasien secara perlahan – lahan yang semakin lama semakin
membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Bila pasien berbaring, pasien
merasakan perutnya melebar ke samping seperti perut kodok dan bila pasien berdiri,
pasien merasa perutnya turun ke bawah. Pasien tidak mengeluhkan adanya guratan
kebiruan di sekitar perutnya. Pasien tidak mengeluhkan pusarnya menonjol.
Sejak 7 bulan yang lalu, pasien mengeluh perut kanan atas merongkol yang
dirasakan semakin bertambah. Keluhan ini disertai rasa tidak nyaman, cepat
kenyang walaupun makan sedikit, mual namun tidak disertai muntah dan nafsu
makan menurun.
Sejak 5 bulan yang lalu, pasien merasa lebih nyaman bila tiduran dengan posisi
miring kanan dan merasakan nafas yang lebih berat di dada kanannya.
Sejak 4 bulan yang lalu, pasien merasa terdapat guratan kebiruan di leher
kanannya yang tidak hilang pada saat pasien bernafas.
Sejak 3 bulan yang lalu, pasien merasa terdapat guratan kebiruan serta dirasakan
tidak berdenyut di pelipis kanan dan kiri. Pasien tidak mengeluh kelopak matanya
sulit dibuka dan membengkak seperti mata kodok.
Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu merasakan sakit kepala dan kaku
pada tengkuk. Keluhan terutama dirasakan pasien saat bangun tidur, kelelahan dan
saat pasien stress atau emosi, sakit kepala dan kaku pada tengkuk dan akan
berkurang bila beraktivitas.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak mengeluhkan pandangannya berkunang – kunang, pucat dan
pusing.
- Pasien tidak mengeluhkan nafsu makan yang meningkat disertai berat badan
menurun, sering buang air besar, gelisah, tidak tahan hawa nafas, keringat
banyak, tangan gemetar dan adanya benjolan di bagian depan leher.
- Pasien tidak mengontrol tekanan darahnya secara rutin dan tidak rutin minum
obat untuk menghilangkan sakit kepala dan kaku pada tengkuknya.
- Pasien tidak mengetahui apakah alergi terhadap furosemid, spironolakton,
digoksin dan captopril.
5. Riwayat Kebiasaan
- Pasien gemar mengkonsumsi makanan asin – asinan
- Pasien gemar mengkonsumsi kopi
6. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit jantung : disangkal.
- Riwayat hipertensi : (+) ibu pasien.
- Riwayat penyakit DM : disangkal.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Vital sign : T : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup
R : 24 x/menit
S : 36,5 C
D. Tinggi Badan : 155 cm
E. Berat Badan : 44 kg
F. Status Gizi : Gizi kurang
Status Umum
A. Kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal (+)
Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Nyeri tekan : Tidak ada.
B. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Udem (-/-), ptosis (-/-)
Konjungtiva : anemik (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)
Pupil : Isokor 2-3 mm, refleks cahaya (+/+)
C. Pemeriksaan Telinga
Discharge : Tidak ada
Nyeri tekan mastoideus : Tidak ada
D. Pemeriksaan Hidung
Discharge : Tidak ada
Deviasi septum : Tidak ada
Nafas cuping hidung : Tidak ada
E. Pemeriksaan Mulut
Bibir : sianosis (+)
Mukosa : Tidak anemis
Lidah : sianosis (+)
F. Pemeriksaan Leher
JVP : Meningkat, 5 + 3 cmH2O
Trakhea : Deviasi trakea (+) ke kiri
Kelenjar thyroid : Tidak membesar
G. Pemeriksaan Thoraks :
Paru
Inspeksi : Dinding dada asimetris, hemithoraks dekstra lebih
cembung daripada sinistra, tidak ada retraksi,
hemithoraks dekstra terdapat ketinggalan gerak.
Palpasi : Vokal fremitus apeks paru kanan lebih rendah
daripada paru kiri. Vokal fremitus basal paru kanan
lebih rendah daripada paru kiri.
Perkusi : Apeks paru kanan sonor, apeks paru kiri sonor
Basal paru kanan redup, basal paru kiri sonor, garis
ellis damaseu (+)
Batas paru hepar sulit dinilai
Auskultasi : Paru kanan: suara dasar vesikuler (+/+)
Paru kiri: suara darar vesikuler menurun
Terdapat wheezing di parahiller, tidak ada ronkhi
basah, terdapat eksperium diperpanjang.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari lateral LMCS
Pulsasi epigastrium (+)
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC VI 2 jari lateral
LMCS
Perkusi : Batas jantung
- Kanan atas SIC II LPSD
- Kiri atas SIC II LPSS
- Kanan bawah sulit dinilai
- Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
- Pinggang jantung (-)
Auskultasi : M2 > M1, T2 > T1, A2 > A1, P1 > P2,
reguler – regular
- murmur (+) pansistolik dengan punctum
maksimum di apex yang menjalar ke axilla,
derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, tidak ada
gallop.
- murmur (+) pansistolik dengan punctum
maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak
menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi
H. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) hipokondriaka dekstra
Undulasi (+)
Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal.
Lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)
I. Pemeriksaan Ekstremitas
Kulit : Tidak sianosis, tidak ikterik
Superior : Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing
finger (+/+), akral dingin (+/+)
Inferior : Edema (+/+), deformitas (-/-), sianosis (+/+),
clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hb : 12 gr/dL
Leukosit : 5000 L
Hematokrit : 35 %
Eritrosit : 4,2 juta/L
Trombosit : 254.000/L
MCV : 80,6 fL
MCH : 26,2 pg
MCHC : 32,5 g/dL
Hitung jenis :
Eosinofil : 0,6 %
Basofil : 4,5 %
Batang : 0,0 %
Segmen : 61,1 %
Limfosit : 21,6 %
Monosit : 12,2 %
Kimia Darah
Total protein : 5,95 g/dl
Albumin : 2,15 g/dl
Globulin : 3,80 g/dl
SGOT : 23 U/L
SGPT : 25 U/L
Ureum darah : 18,3 mg/dL
Kreatinin darah : 0,49 mg/dL
GDS : 87 mg/Dl
Elektrolit
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 3.2 mmol/L
Klorida : 105 mmol/L
V. RESUME (KESIMPULAN PEMERIKSAAN)
Anamnesa :
- Orthopneu
- Paroksismal Nokturnal Dyspneu
- Asma Kardiale
- Berdebar – debar, denyutan dada kiri
- Suara serak
- Lemah dan cepat lelah
- Akral dingin
- Sianosis bibir, lidah dan ekstremitas
- Oligouri
- Denyutan ulu hati
- Kaki bengkak dan tangan bengkak
- Perut membesar seperti ada cairan
- Perut kanan atas merongkol
- Guratan pelipis kanan dan kiri
- Guratan di leher kanan
Pemeriksaan Fisik :
- KU : Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda vital : Tekanan Darah 140/90 mmHg
- Kepala : Venektasi Temporal (+)
- Mulut : Sianosis (+), lidah sianosis (+/+)
- Leher : JVP meningkat 5 + 3 cm H2O
Deviasi trakea (+) ke kiri
- Paru
Inspeksi: Dinding dada asimetris, kanan > cembung
Dinding kanan ketertinggalan gerak, garis ellis damaseu (+)
- Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak 2 jari lateral LMCS
Pulsasi epigastrium (+)
Perkusi : Kardiomegali (LVH, RVH, LAH)
Auskultasi : - Murmur (+) pansistolik dengan punctum
maksimum di apex yang menjalar ke axilla kiri,
derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, gallop (-).
- Murmur (+) pansistolik dengan punctum
maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak
menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi
- Abdomen
Palpasi : Undulasi (+)
Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal.
Perkusi : Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)
- Ekstremitas : Edema ekstremitas inferior
Sianosis dan clubbing finger pada seluruh ekstremitas
VI. DIAGNOSIS KERJA
CHF (Congestive Heart Failure)
- Diagnosis etiologi : Hipertensi grade I
- Diagnosis anatomi : LVH
- Diagnosis fungsional : NYHA III
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Penyakit Jantung Anemi
- Penyakut Jantung Tiroid
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN
1. Rontgen Thorax : PA, LAO, RAO
2. EKG
3. Laboratorium:
- CK, CKMB, LDH, Troponin
- Kolesterol (total, HDL, LDL, trigliserid)
VIII. TERAPI
1. Non Farmakologis
- Bed rest total dengan posisi ½ duduk
- Diet rendah garam
- Diet rendah serat
- Diet lunak dan rendah kalori
2. Farmakologi
- Oksigen 2-4 liter/menit
- IVFD Dekstrose 5% 10 tpm
- Inj. Furosemide 2 x 1 ampul (20 mg) IV
- Spironolakton 1 x 1 tablet (25 mg) p.o.
- Digoksin 1 x 1 tablet (0,25 mg) p.o.
- Captopril 3 x 1 tablet (25 mg) p.o.
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Dubia ad Malam