PRESENTASI KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN BPH GRADE III DAN RETENSI URINE

Oleh : Sita Aulia Sari G0006158

Pembimbing : dr. Bimanggono HM, Sp. U

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn S : 62 tahun : Laki-laki : Islam : Kawin : Mujing 1/5 Genengharjo Tirtomoyo Wonogiri : 01024309 : 11 April 2011 : 18 April 2011

2. Keluhan Utama Urologi Tidak bisa buang air kecil

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien adalah rujukan dari RS Wonogiri. Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil (BAK) kurang lebih selama 2 minggu kemudian pasien datang ke RS wonogiri dan dipasang selang DC. Gangguan susah BAK sudah dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu yakni kencing menunggu (+), pancaran melemah (+), kencing menetes (+), kencing lama dan terputus-putus (+). Pasien sering tidak bisa menahan kencing, setiap malam terbangun >5 kali untuk kencing. Nyeri saat kencing (-), BAK berpasir (-), BAK berwarna merah (-), nyeri pinggang (-), mual muntah (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat Sakit dengan gejala serupa b. Riwayat buang air kecil batu c. Riwayat buang air kecil darah d. Riwayat Hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

2

e. Riwayat diabetes melitus f. Riwayat Trauma sebelumnya g. Riwayat alergi h. Riwayat asma

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit keluarga a. Riwayat Sakit dengan gejala serupa b. Riwayat Hipertensi c. Riwayat diabetes melitus d. Riwayat alergi e. Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat olah raga teratur : tidak pernah, penderita tidak mempunyai jadwal olah raga tersendiri. b. Riwayat minum air sumur : (+)

7. Riwayat Lingkungan a. Riwayat tetangga sekitar sakit batu ginjal : disangkal

8. Riwayat Status Gizi Penderita biasa makan tiga kali sehari dengan nasi lebih kurang 1 piring, lauk pauk , tahu, tempe, kadang-kadang makan daging ayam, makan sayur dan buah-buahan. Penderita minum air putih kurang lebih 4-5 kali perhari. Air untuk konsumsi berasal dari air sumur yang dimasak.

9. Anamnesa Sistemik Kepala Mata : pusing (-), nggliyer (-), jejas (-) : pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan dobel (-), berkunang-kunang (-) Hidung Telinga : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) : pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), berdenging (-)

3

Mulut

: mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecahpecah (-)

Tenggorokan Respirasi

: sakit telan (-), serak (-), gatal (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah mengi (-) (-),

Cardiovaskuler

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-), sebah (-), mbeseseg (-), nafsu makan menurun (-),perut membesar (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB darah lendir (-), BAB sulit (-), ambeien (-)

Genitourinaria

: BAK warna seperti teh (-), BAK batu (-), BAK terasa panas (-), anyang-anyangen (-), BAK warna merah (-), nyeri saat BAK (-), kencing sedikit (-)

Muskuloskeletal

: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), kesemutan (-)

Extremitas

: atas

:

pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

bawah :

pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

Kulit

: kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-), kebiruan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : KU sedang, compos mentis, gizi kesan cukup Tanda vital: a. Tekanan darah b. Heart rate c. Respirasi d. Suhu : 110/70 mmHg : 80 x / menit, reguler : 20 x / menit : 36,20 C (per axiller)

4

Kulit

: warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider nevi (-), turgor baik (+)

Kepala

: bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut

Mata

: cekung (-/-), conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)

Telinga Hidung Mulut

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-) : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-) : bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-) Leher : simetris, trachea di tengah , JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-) Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan atas

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas Batas jantung kiri bawah : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC V linea midklavikularis sinistra Kesan Auscultasi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, splitting, reguler, bising (-) : simetris statis dan dinamis : fremitus raba kanan = kiri : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-) Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dg dinding dada

Auskultasi : peristaltik usus (+) normal

5

Perkusi Palpasi

: timpani, ascites (-), pekak alih (-) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Extremitas

: Atas

: pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Bawah

: pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

STATUS UROLOGIS Regio Flank dextra et sinistra Inspeksi Palpasi Perkusi : bulging (-/-), massa (-/-) : ballotement (-/-), nyeri tekan (-/-) : nyeri ketok costovertebra (-/-)

Regio suprapubik Inspeksi Palpasi : massa (-), radang (-), scar (-) : VU tidak teraba

Regio genitalia eksterna Inspeksi : labium mayor: bengkak (-), kemerahan (-), benjolan (-), discharge (-). Palpasi : Nyeri tekan (-)

Rectal Toucher Tonus musculus sfingter ani dalam batas normal, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, prostat teraba membesar grade III , sarung tangan lendir darah (-), feces (-)

C. ASSESMENT 1 BPH grade III dengan retensi urine D. PLANNING DIAGNOSIS Cek darah lengkap Urianalisa dan Kultur

6

USG Urologi BNO/IVP Pro TUR-P

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium darah 15/3/2011 11,5 36 4,87 6,0 292 139 26 0,8 3,4 140 3,5 108 4,0 (-) nonreaktif 11,5 28,9 18/4/2011 9,1 26,9 3,67 9,9 532 140 46 1,2 3,4 137 4,0 102 3,3 17,3 35,5 Satuan g/dl 106/Ql 103/Ql 103/Ql mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl Detik Detik Nilai normal 12,0-15,6 33-45 4,1-5,1 4,5-14,5 150-450 80-140 10-50 0,7-1,3 2,4-6,1 136-146 3,5-5,1 98-106 3.5-5.2 Non reaktif 10-15 20-40

Hb Hct RBC WBC AT GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Ion calcium Albumin HbsAg PT APTT

2. Urinalisis URINALISA MAKROSKOPIS Warna Kejernihan Berat jenis Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen 15/04/2011 Yellow Sl.cloudy 1,015 7,0 500 positif 25 Normal Negatif Normal

1,015-1,025 4,5-8,0 negatif negatif negatif normal negatif normal

/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

7

Bilirubin Eritrosit MIKROSKOPIS Eritrosit Leukosit Epitel squamous Epitel bulat Silinder Hyline Silinder Granulated Silinder Lekosit Kristal Lain-lain

Negatif 50 30-40 341,5 62 0-1 0-1

negatif negatif 0-1 0-5,8 0-12 negatif 0-3 negatif

mg/dl /l /LPB / /LPBl /LPK /LPK /LPK /LPK

negatif /LPK 132,5 negatif /LPB Eritrosit 15-20/LPB,benang mucus (++), bakteri memenuhi seluruh lapang pemeriksaan, kristak amorf (+), Ca oksalat (+)

3. Elektrokardiografi Dalam batas normal 4. Radiologis Foto thorak Kesan : cor pulmo dalam batas normal Foto Abdomen 23 Maret 2011 Kesan : tak tampak batu radioopaque di sepanjang tractus urinarius Foto BNO/IVP 28 Maret 2011 Kesan : Fungsi ginjal dan ureter kana kiri dalam batas normal Diverticulum buli USG urologi 22 Februari 2010 Kesan : Ginjal kanan kiri tak tampak kelainan Prostat membesar dengan volume 32 cc

H. PENATALAKSANAAN Laporan Operasi tanggal 19 Maret 2011 Operator : dr. Suharto, Sp.U Asisten : dr. Septiana Diagnosis pre Op : BPH grade III dengan retensi urine Diagnosis post Op : BPH grade III dengan retensi urine

8

Tindakan : TUR-P 1. Informed consent dan antibiotic profilaksis 2. Pasien tidur terlentang dengan posisi litotomi dan RA 3. Dilakukan tindakan disinfeksi 4. Sheet 20 F Urethra anterior normal, spinchter urethra tertutup, lobus medius prostat besar kurang lebih menonjol 1 cm. bladder neck curam, mukosa buli trabekulasi (+), divertikel (+) di dinding posterior lateral, muara ureter dekstra sinistra normal, Ganti sheet 24 F Dilakukan TUR-P 15 gr (dicek PA) 5. Irigasi 10 liter, rawat perdarahan 6. Dipasang three way kateter no.24, balon dikembangkan 40 cc, dilakukan traksi 7. Spoel dengan NS sampai urine jernih 8. Operasi selesai

I. PLANNING MONITORING Advice Post Operasi - infuse RL:D5% = 2:1 - Injeksi Cefriaxon 1 gram / 12 jam - Injeksi metronidazole 1 amp/ 8jam - Injeksi asam tranexamat 1 ampul/ 8 jam - Injeksi ranitidine 1 amp/ 8jam - Pertahankan DC threeway sampai urin jernih - Pertahankan traksi 24 jam post OP - Cek DR 3 post op

9

Monitoring post OP 1. Laboratorium darah post operasi (19/04/2011) Pemeriksaaan Hb Hct AL AT AE Ureum Creatinin Na K Ca 8,1 24,7 17,2 x 10 3 478 x 10 3 3,18x 10 6 24 0,8 139 3,6 107 Satuan g/dl g% uL uL Ul mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

Perbaikan Keadaan umum : Transfusi PRC 2 kolf 2. KU : Compos mentis, lemah Vital sign : Tekanan darah : 110/70 Heart rate RR Suhu : 80x/menit : 20x/menit : 36,5

10