BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : HJ

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Br. Yeh Sumbul Mendoyo

Tanggal MRS : 2 November 2012

Tanggal pemeriksaan : 5 November 2012

II. ANAMNESIS

II.1. KELUHAN UTAMA : muntah - muntah

II.2. ANAMNESIS KHUSUS :

Penderita mengeluh muntah-muntah sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah

sakit (SMRS). Penderita mengalami muntah-muntah kurang lebih 2 kali dalam sehari.

Muntah berisi air liur bercampur makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya.

Volume masing-masing muntahan kurang lebih ¼ gelas tiap kali muntah. Penderita

mengalami muntah-muntah pertama kali setelah melakukan HD (Hemodialisis) di RSUP

Sanglah pada tanggal 26 Oktober 2012. Karena keluhan tersebut penderita hanya bisa

makan sedikit-sedikit dan penderita tidak mampu beraktifitas seperti biasa. Muntah-

muntah terutama dialami pada pagi hari yang didahului dengan rasa mual setelah makan

dan perut terasa penuh. Muntah tidak disertai darah.

Penderita juga mengeluh lemas pada seluruh badannya sejak 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit. Rasa lemas muncul tidak menentu dan tidak berkurang dengan

istirahat ataupun setelah makan. Lemas dirasakan seperti sehabis bekerja berat. Empat

hari sebelum masuk rumah sakit, lemas badan dirasakan semakin memberat sehingga

penderita tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa.

11

Penderita juga mengeluh sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Saat sesak napas, dada dirasakan berat dan sulit untuk bernapas. Sesak napas dirasakan

membaik saat posisi duduk dan memberat bila berjalan atau tidur. Selama dua hari

terakhir, pasien tidak pernah tidur dengan posisi berbaring dan merasa lebih nyaman tidur

dengan posisi duduk. Sesak napas ini dirasakan terus menerus terutama bila beraktivitas.

Penderita masih merasakan sesak napas sampai saat ini.

Penderita juga mengeluhkan gatal-gatal yang dirasakan diseluruh tubuhnya sejak

kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Rasa gatal dirasakan tidak terlalu berat sehingga tidak

mengganggu kegiatan sehari-hari penderita. Rasa gatal dirasakan lebih berat sebelum

penderita menjalani cuci darah. Rasa gatal tidak disertai kelainan di kulit seperti bintik-

bintik ataupun kelainan kulit lainnya. Untuk menghilangkan rasa gatal tersebut penderita

tidak memberikan obat dan hanya menggaruk bagian tubuh yang gatal sehingga

menimbulkan lecet-lecet di beberapa bagian kulit.

Buang air kecil (BAK) sedikit, sejak kurang lebih 6 bulan SMRS. Frekuensi BAK

3 – 4 kali dalam sehari dengan volume kurang dari ½ gelas tiap kali BAK. Kencing

berwarna kuning jernih, kadang-kadang ada nyeri saat BAK, kencing berbuih tidak ada,

kencing berwarna merah tidak ada, kencing keluar batu tidak ada.

Buang air besar (BAB) sebanyak 1 kali dalam sehari, warna kuning kecoklatan,

konsistensi sedikit keras, dan tidak ada nyeri saat BAB.

Nafsu makan menurun semenjak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Penderita

mengatakan berat badannya menurun sejak 6 bulan yang lalu. Saat ini penderita merasa

badannya lebih kurus daripada dahulu tetapi penderita tidak tahu secara pasti penurunan

berat badannya.

Nyeri pinggang timbul kumat-kumatan sejak 6 bulan SMRS. Panas badan, nyeri

dada disangkal oleh penderita.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita didiagnosis menderita penyakit batu ginjal semenjak tahun 2010 dan

sebelumnya pernah dirawat inap sebanyak 2 kali di RSUP Sanglah yakni di ruang Lely

dan Angsoka, dengan lama dirawat masing-masing kurang lebih 4 minggu. Penderita

tidak pernah menjalani operasi. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun

2011.

12

Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Riwayat penyakit ‘kencing manis’

disangkal oleh penderita.

Riwayat Keluarga

Adik kandung penderita pernah dirawat di RSUP Sanglah dengan penyakit ginjal.

Riwayat penyakit Diabetes Melitus, dan penyakit jantung disangkal penderita.

Riwayat Sosial/Pribadi

Penderita saat ini tidak bekerja karena dia lebih sering sakit dan tidak kuat

melakukan aktivitas terlalu berat. Riwayat merokok maupun minum minuman beralkohol

disangkal oleh penderita.

II.3. ANAMNESIS UMUM

A.KELUHAN UMUM

Perasaan nyeri : tidak ada bengkak : tidak ada

Rasa lelah : ada ikterus : tidak ada

Faal umum : menurun nafsu makan : menurun

Nafsu kerja : menurun rasa haus : ada

Berat badan : menurun cepat lapar : tidak ada

Panas badan : tidak ada tidur : terganggu

B.KELUHAN ALAT DI KEPALA

Penglihatan di waktu siang : normal Hidung : darah : tidak ada

Penglihatan di waktu malam : normal Nyeri : tidak ada

Sakit pada mata : normal Lidah : normal

Pendengaran : normal Gigi : normal

Keseimbangan : normal Gangguan bicara : tidak ada

Kotoran telinga : tidak ada Gangguan menelan : tidak ada

C.KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : tidak ada Pembesaran/nyeri kel tiroid : tidak ada

Sesak di leher : tidak ada Pembengkakan leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe : tidak ada

13

D.KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : ada Nyeri daerah jantung : tidak ada

Sesak nafas malam hari : ada Berdebar-debar : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : ada Nyeri retrosternal : tidak ada

Ortopnea : ada Batuk : tidak ada

Nyeri waktu nafas : ada Riak : tidak ada

Nafas berbunyi : tidak ada Hemoptoe : tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar : tidak ada Feses : berair : tidak ada

Mengecil : tidak ada warna : kuning kecoklatan

Pembengkakan : tidak ada diare : darah : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada lendir : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada Air kencing : warna : kuning jernih

Nyeri bila : frekuensi: 3 - 4 x/hari

Makan : tidak ada jumlah : < ½ gelas

Berak : tidak ada nokturia : tidak ada

Lapar : tidak ada Inkontinensia alvi : tidak ada

Mual : ada Inkontinensia urine : tidak ada

Muntah : ada

Obstipasi : tidak ada

Melena : tidak ada

Nyeri ulu hati : tidak ada

F.KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : tidak ada Gerakan tangan terganggu: tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada

Gangguan sendi : tidak ada Luka-luka : tidak ada

Nyeri dalam : tidak ada Ganggren : tidak ada

Kesemutan : tidak ada Nekrosis : tidak ada

Mati rasa : tidak ada Kelainan kulit : gatal-gatal

Lebih kurus : tidak ada

14

G.KELUHAN LAIN

Alat lokomotorik : normal Keluhan hipertiroid : tidak ada

Tulang : normal Keluhan hipotiroid : tidak ada

Otot : normal Keluhan menstruasi : tidak ada

Kel limfe : normal Lain-lain : tidak ada

II.4. ANAMNESIS TAMBAHAN

Makanan : kualitas : menurun Obat-obatan : tidak ada

kuantitas : menurun Keluarga:

Intoksikasi : tidak ada Penyakit menular : tidak ada

Merokok : tidak ada Penyakit keturunan : tidak ada

Alkohol : tidak ada Penyakit yg pernah diderita : peny. ginjal

Candu : tidak ada Penyakit yg berhub.dgn pkj : tidak ada

Penyakit venerik : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1.PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM

Kesan sakitnya : berat Kesadaran : E4 V5 M6

Tinggi badan : 157 cm Keadaan gizi : kesan cukup

Suhu badan : 36,2 0 C Anemia : ada

Berat badan : 60 kg Ikterus : tidak ada

Tidur dengan bantal : 3 bantal Sianosis : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Edema : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : pucat

Pergerakan : normal Otot : normal

Tenang : terbatas Afonia : tidak ada

Tidak tenang : ada Afasia : tidak ada

Kejang : tidak ada Anatria : tidak ada

Tremor : tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan darah : 140/80 mmHg Kelainan nadi : tidak ada

15

Nadi : 68 x/menit P. Different : tidak ada

Isi : cukup P. Paradok : tidak ada

Gelombang : teratur P..Magnus : tidak ada

Irama nadi : teratur P. Parvus : tidak ada

Kelainan arteri di lengan : tidak ada P. Alternan : tidak ada

Kelainan art.abdominalis : tidak ada Kel nadi art.femoralis : tidak ada

Kulit : hangat

C. KEADAAN KULIT

Penyakit kulit : tidak ada Petekhie : tidak ada

Luka-luka : ekskoriasi Hematom : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada Odema : tidak ada

Anemia : ada Dehidrasi : tidak ada

Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit : normal

Dermografi : normal Turgor : normal

D. KEADAAN PERNAFASAN

Tipe : vesikuler Kelainan pernafasan : tidak ada

Frekuensi : 18 x/menit Oligpnoe : tidak ada

Teratur : ada Polipnoe : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada Ortopnea : tidak ada

Ekspirasi : normal Dispnoe : tidak ada

Inspirasi : normal Nafas cuping hidung : tidak ada

Stridor : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

III.2.PEMERIKSAAN KHUSUS

A.KEPALA

Tenggorokan : Mata : letak : normal

Bentuk : normal pergerakan : normal

Nyeri tekan : tidak ada Anemia : +/+

Lain-lain : normal Sianosis : -/-

Ikterus : -/-

Muka : Reflek cahaya : +/+

Kelainan kulit : tidak ada Pupil : isokor

16

Otot : normal Kornea : N/N

Tumor : tidak ada Konjungtiva : N/N

Oedem : tidak ada Konvergens : N/N

Kakheksia : tidak ada Kel lakrimalis : N/N

Kelainan parotis: tidak ada Tekanan intra okuler : N/N

Hidung : ingus : tidak ada Telinga :

Saddle nose : tidak ada cairan : -/-

Meatus : normal Pendengaran : N/N

Lidah : besar : normal drumhead : -/-

Bentuk : normal Pro. Mastoideus : N/N

Papil : normal Faring : mukosa : normal

Frenulum : normal tonsil : normal

Pergerakan : normal dinding : normal

Permukaan : halus uvula : normal

Bibir : normal

Gigi dan gusi : normal

B.LEHER

Inspeksi : normal Pembesaran kel limfe : tidak ada

Laring : lokalisasi : normal Bendungan vena : tidak ada

Besarnya : normal Denyutan : Normal

Gerakan saat menelan : normal JVP : PR + 0 cm H2O

Palpasi : normal Tulang : normal

Kaku kuduk : tidak ada laring : normal

Tumor : tidak ada Kel tiroid : normal

Kelenjar : normal

C.KETIAK

Kulit ketiak : normal Pembengkakan kelenjar : tidak ada

Tumor : tidak ada Pembuluh darah : normal

17

D.THORAK DEPAN

INSPEKSI:

Fossa supraklavikular : N/N Klavikula : N/N

Lengkung sudut epigastrium : < 900 Sternum : normal

Vousure cardiac : tidak ada Sela iga : normal

Simetri torak : simetris Otot torak : normal

Pergerakan waktu bernafas : simetris Kulit : normal

Pembuluh darah kulit : normal Spider nevi : tidak ada

Denyutan iktus kordis : tidak tampak Mamma : normal

PALPASI :

Pergerakan nafas : simetris kiri kanan Iktus kordis : teraba

Vokal fremitus : N/N Lokalisasi : ICS V 2 jari lat. MCL (S)

Kulit : hangat Kuat denyutan : tidak kuat angkat

Otot : normal Luasnya : terlokalisir

Tulang : normal Irama : teratur

Mamma : N/N Thrill : tidak ada

PERKUSI :

Paru : Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI batas atas : ICS II

Batas bawah kiri : ICS VII batas kiri : 2 jari lateral MCL kiri

Pergerakan : normal batas kanan : 1 jari lateral PSL kanan

Perbandingan perkusi : sonor/sonor Pinggang : (+)

AUSKULTASI

Paru : Jantung :

suara nafas : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1S2, tgl, reguler

Suara nafas tambahan : Murmur : -

ronkhi -/- Punctum maksimum : -

wheezing -/- Derajat : -

Bronkofoni : -/- Penyebaran : -

Wispered pectorilogue: -/- Tipe : -

18

E.THORAK BELAKANG

INSPEKSI : PALPASI :

Bentuk : simetris Nyeri tekan : tidak ada

Pergerakan : simetris Vokal fremitus : N/N

Tulang,otot, kulit : normal Tulang, otot, kulit : normal

PERKUSI: AUSKULTASI :

Batas bawah kanan : Th. IX Suara pernafasan : vesikuler +/+

Peranjakan kanan : 1 jari Suara tambahan : ronkhi -/-

Batas bawah kiri : Th. X Bronkofoni : tidak ada

Peranjakan kiri : 1 jari Wispered pectorilogue : tidak ada

F.ABDOMEN

INSPEKSI :

Bentuk : normal Epigastrium : denyutan : tidak ada

Kulit : ekskoriasi Sudut : < 900

Otot : normal Pergerakan waktu nafas : normal

Pusar : normal Pembuluh darah : kolateral (-)

AUSKULTASI

Suara usus : normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada

PALPASI :

Dinding perut : normal Hati : tidak teraba

Denyutan epigastrium : tidak ada Lien : tidak teraba

Nyeri : tidak ada Ginjal : tidak teraba

Kandung empedu : tidak teraba Asites : tidak ada

PERKUSI :

Shifting dullness : tidak ada

Undulasi : tidak ada

Nyeri ketok CVA : ada

G.REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : normal Sakrum : tidak dievaluasi

Genetalia : normal Rektum : tidak dievaluasi

19

H. KAKI DAN TANGAN

Kulit : normal

Otot dan tulang : normal Sendi-sendi : normal

Pergerakan aktif : normal Pem.darah arteri jari dan telapak : normal

Pergerakan pasif : normal Liver palmaris : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada

Nyeri spontan : tidak ada Kuku sendok : tidak ada

Oedem : tidak ada Kuku kaca arloji : tidak ada

Luka-luka : tidak ada Tremor : tidak ada

I . URAT SARAF

Reflek lutut : +/+

Achiles : +/+

Dinding abdomen : +/+

Bisep : +/+

Reflek patologis : -/-

Perasaan di tangan : N/N

Perasaan di kaki : N/N

Tes Romberg : tidak dilakukan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Tes Sensibilitas : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV.1. Laboratorium

Darah Lengkap (2 November 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 8,89 103µL 4,10 - 11,00

% Neut 89,60 % 47,00 - 80,00 Tinggi

% Lymph 6,20 % 13,00 - 40,00 Rendah

% Mono 3,60 % 2,00 - 11,00

20

% Eos 0,34 % 0,00 - 5,00

% Baso 0,30 % 0,00 - 2,00

# Neut 7,96 103µL 2,50 - 7,50 Tinggi

# Lymph 0,55 103µL 1,00 - 4,00 Rendah

# Mono 0,32 103µL 0,10 - 1,20

# Eos 0,00 103µL 0,00 - 0,50

# Baso 0,00 103µL 0,00 - 0,10

RBC 3,10 106µL 4,50 - 5,90 Rendah

Hemoglobin 8,00 g/dL 13,50 - 17,50 Rendah

Hematokrit 24,80 % 41,00 - 53,00 Rendah

MCV 80,00 fL 80,00 -100,00

MCH 25,90 Pg 26,00 -34,00 Rendah

MCHC 32,30 g/dL 31,00 - 36,00

RDW 12,20 % 11,60 - 14,80

Platelet 190,20 103µL 150,00 -440,00

Kesan : Anemia Hipokromik Mikrositer

Kimia Darah (2 November 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

SGOT 27,00 U/L 11 - 33

SGPT 52,00 U/L 11 - 50 Tinggi

BUN 136,40 mg/dL 8,00 - 23,00 Tinggi

Creatinin 14,96 mg/dL 0,70 - 1,20 Tinggi

Asam urat 9,20 mg/dL 2,00 – 7,00 Tinggi

Albumin 2,50 mg/dL 3,40 – 4,80 Rendah

Kesan : Hipoalbuminemia, Hiperurisemia.

Cockcroft-Gault GFR = 4,3 ml/menit/1,73 m2

Analisa Gas Darah (2 November 2012)

21

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

pH 7,09 - 7,35 - 7,45 Rendah

pCO2 19,00 mmHg 35,00 - 45,00 Rendah

pO2 142,00 mmHg 80,00 - 100,00 Tinggi

HCO3- 5,80 mmol/L 22,00 - 26,00 Rendah

TCO2 6,40 mmol/L 24,00 - 30,00 Rendah

BEecf -24,00 mmol/L -2,00 - 2,00 Rendah

SO2c 98,00 % 95,00 - 100,00

Natrium 123,00 mmol/L 136,00 - 145,00 Rendah

Kalium 6,20 mmol/L 3,5 - 5,1 Tinggi

Kesan : Acidosis Respiratorik, Hiponatremia, Hiperkalemia

Urine Lengkap (5 November 2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

pH 5,00 - 5-8

Leucocyte 25,00 Leu/μL Negatif 1+

Nitrite Neg - Negatif

Protein 500,00 mg/dL Negatif 4+

Glucose Norm mg/dL Normal

Ketone 50,00 mg/dL Negatif 3+

Urobilinogen Norm mg/dL 1 mg/dl

Bilirubin Neg mg/dL Negatif

Erytrocyte 250,00 ery/μL Negatif 5+

Specific Gravity 1,015 - 1,005-1,020

Colour Yellow mg/dL P.yellow-yellow

Sedimen Urine

Leukosit 7-8 /lp < 6/lp

Eritrosit Banyak /lp < 3/lp

Sel Epitel

Gepeng 1 – 2 /lp -

Bakteri Pos /lp -

Kesan : Leukosituria, Proteinuria, Ketonuria, Hematuria, Bakteriuria

22

a. Hasil pemeriksaan Elektrokardiografi (02/11/2012)

Irama : Sinus

Laju : 75 kali/menit

Axis : Normal

Gelombang P : Normal

Interval P-R : Normal

Kompleks QRS : Normal

Segmen S-T : Normal

Gelombang T : Toll T tinggi melewati R

Kesan : Ritme sinus normal, Axis normal dengan kesan hiperkalemia.

b. Radiologi

Foto Thorax AP (27 September 2012)

23

Cor : CTR 70 %

Kesan membesar dan bentuk normal

Pulmo : tidak tampak adanya infiltrat / nodul,

Corakan bronkovaskular kanan dan kiri normal

Sinus pleura kanan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal

Tulang – tulang: tidak tampak kelainan

Kesan : cardiomegali dengan aorthosclerosis (ASHD)

Foto BOF (27 September 2012)

24

Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi di cavum pelvis sisi kanan

Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas

Psoas line kanan dan kiri simetris

Distribusi gas usus normal bercampur fecal material

Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Tampak osteophyte VL 4, pedicle dan spatium intervertebralis baik

Phelobolith di cavum pelvis kanan

Kesan : Suspect Batu Opaque Ureter Kanan 1/3 Distal

Spondylosis Lumbalis

V. RESUME

Penderita perempuan, umur 49 tahun, ibu rumah tangga, Islam, suku Jawa,

mengeluh muntah-muntah sejak 3 hari SMRS disertai rasa mual. Lemas pada seluruh

badan sejak 1 bulan SMRS dan memberat sejak 4 hari SMRS. Penderita juga mengeluh

sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Gatal-gatal diseluruh tubuh sejak ±

1,5 tahun yang lalu. BAK sedikit sejak 6 bulan SMRS disertai nyeri waktu BAK. Nafsu

makan menurun sejak ± 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan sejak 6 bulan yang lalu.

Nyeri pinggang kumat-kumatan sejak 6 bulan. Riwayat penyakit batu ginjal sejak tahun

25

2010. Penderita melakukan HD rutin setiap minggu sejak tahun 2011. Adik kandung

penderita juga menderita penyakit ginjal. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tanggal 5

November 2012 didapatkan penderita dengan hipertensi (TD 140/80 mmHg).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran compos

mentis, keadaan umum sakit sedang, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 68 kali/menit,

respirasi 18 kali/menit, suhu aksila 36,2 oC. Pemeriksaan fisik umum didapatkan mata

anemis, THT dalam batas normal, JVP PR +0 cmH2O, pada pemeriksaan jantung dan paru

didapatkan kesan normal, pada pemeriksaan abdomen dalam batas normal, bising usus

masih normal, hepar dan lien tidak teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba, nyeri ketok

CVA tidak ditemukan, tanda-tanda ascites juga tidak ditemukan, dan vesika urinaria

teraba kosong, pada ekstremitas didapatkan adanya edema pada kedua kaki. Pemeriksaan

penunjang yang dilakukan pada pasien adalah pemeriksaan laboratorium terdiri dari darah

lengkap, kimia darah, analisa gas darah, dan urin lengkap, pemeriksaan radiologi berupa

foto thoraks AP, dan foto BOF, pemeriksaan elektrokardiografi. Pada pemeriksaan

laboratorium deketahui pasien mengalami Anemia Sedang Normokromik Normositer

(HGB = 8,00; MCV = 80,00; MCH = 26,00), Hiperurikemia (Asam Urat = 12,20),

Hipoalbuminemia (2,50), Hiperurisemia (9,20) dan Cockcroft-Gault GFR = 4,3

ml/menit/1,73 m2. Pada foto thoraks AP didapatkan kesan cardiomegali dengan

aorthosclerosis (ASHD), sedangkan pada foto BOF kesan Batu Opaque Ureter Kanan 1/3

Distal Spondylosis Lumbalis. Pada pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus normal,

Axis normal dengan kesan hiperkalemia.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan, pasien ini didiagnosis dengan CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif

DD/ Pyelonefritis Kronis (on HD reguler), Hipertensi grade I, Observasi mual-muntah et

causa suspect gastropati uremicum, Hiponatremia non emergency (perbaikan,

Hipokalemia (perbaikan), Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia

Defisiensi Besi DD/ Anemia pada Penyakit Kronis

Penatalaksanaan pasien ini terdiri dari 3 yaitu rencana terapi, diagnosis, dan

monitoring. Rencana terapi pada pasien ini meliputi rawat inap, IVFD NaCl 0,9% 8

Tetes/menit, Diet 35 Kkal/KgBB/Hari + 0,8 gr Protein/KgBB/Hari + Rendah Purin, Asam

Folat 2 x 500 mg, CaCO3 3 x 500 mg, Captopril 2 x 25 mg. Sedangkan Rencana

Diagnosis meliputi Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC,

26

USG Abdomen, Cari les lama, Konsul Urologi. Rencana monitoring meliputi Keluhan,

Tanda-tanda Vital, Keseimbangan cairan (Cairan Masuk – Cairan Keluar).

VI. ASSESMENT

CKD Stadium V et causa Nefropati Obstruktif DD/ Pyelonefritis Kronis (on HD

reguler)

Hipertensi grade I

Observasi mual-muntah et causa suspect gastropati uremicum

Anemia ringan Hipokromik-Mikrositer ec. suspect Anemia Defisiensi Besi DD/

Anemia pada Penyakit Kronis

VII. PENATALAKSANAAN

Rencana Terapi

MRS

IVFD NaCl 0,9% 8 Tetes/menit

Diet 35 Kkal/KgBB/Hari + 0,8 gr Protein/KgBB/Hari + Rendah Purin

Asam Folat 2 x 500 mg

CaCO3 3 x 500 mg

Captopril 2 x 25 mg

Usulan pemeriksaan :

Cek LAB : DL dan UL ulang, cek Na-K tiap hari, BUN-SC, SI-TiBC

USG Abdomen

Cari les lama

Konsul Urologi

Monitoring :

Keluhan (lemah, mual, muntah, sesak) dan vital sign.

VIII. KIE

Keadaan pasien saat ini dan rencana penatalaksanaan

Rencana tindakan hemodialisis sebagai terapi pengganti ginjal pasien yang sudah

rusak.

27

Upaya mencegah perburukan kondisi ginjal secara cepat dengan pengaturan diet

tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam.

Pentingnya kepatuhan pengobatan penyakit dasar maupun komplikasi CKD.

IX. PROGNOSIS

Dubius ad malam.

28