BAB 1LAPORAN KASUS

1.1. Identitas PasienNama

: Tn. ACUmur

: 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-lakiAgama

: Islam

Pekerjaan

: PelajarAlamat

: Kompek AURI Tanjung PinangTanggal MRS: 8 Juni 2015

1.2. AnamnesisDilakukan alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 8 Juni 2015 pukul : 01.00 WIB

Keluhan utama :Pasien post KLL, tidak sadara. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Kronologis: 9 jam SMRS, pasien kecelakaan sepeda motor tunggal, dibawa ke RSUP Tanjung Pinang dan saat ini pasien merupakan rujukan dari RSUP Tanjung Pinang dengan diagnosis CKB, pada saat dibawa pasien dalam keadaan tidak sadar.

b. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat trauma disangkal Riwayat alergi obat/makanan disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal1.3. Pemeriksaan FisikDilakukan pada 08 Juni 2015Keadaan Umum: Tampak sakit beratGCS:E2V3M5 = 15

Vital Sign:Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Suhu: 36,5(C

Pernafasan: 18 x/menit

A.

Status Generalisa. Kulit:Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

b. Kepala:Tampak hematoma pada regio temporal dextra, tak tampak luka robek.c. Mata:Tampak hematoma periorbital dextra, tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik. Pupil anisokor, kanan > kiri, diameter 4mm/3mm.d. Telinga: Tidak terdapat jejas, tidak terdapat hematoma retroaurikuler, tidak terdapat perdarahan.e. Hidung:Tidak terdapat perdarahan f. Pemeriksaan Leher

1) Inspeksi

:Tidak terdapat jejas.

2) Palpasi

:Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

e.Pemeriksaan Thorax

1) Jantung

a) Inspeksi: Ictus cordis (-)

b) Palpasi : Ictus cordis teraba pelan

c) Perkusi :

i. Batas atas kiri

:SIC II LPS sinsitra

ii. Batas atas kanan

:SIC II LPS dextra

iii. Batas bawah kiri

:SIC V LMC sinistra

iv. Batas bawah kanan :SIC IV LPS dextra

d) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.2) Paru

a) Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.b) Palpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak terdapat ketertinggalan gerak.c) Perkusi:Sonor kedua lapang parud) Auskultasi:Tidak terdengar suara ronkhi pada kedua pulmo. Tidak terdengar suara wheezing

f.Pemeriksaan Abdomen

a) Inspeksi:Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan massa

b) Auskultasi:Terdengar suara bising ususc) Perkusi:Timpanid) Palpasi:Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba.g.Pemeriksaan Ekstremitas : Vulnus Excoriasi multiple pada tungkai dan lengan, tidak terdapat massa

Turgor kulit cukup, akral hangat

1.3.

Pemerikaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin (10 Mei 2015)

Hb

: 12,2 g/dl

(L: 14-18 g/dl)Ht

: 35 vol%

(L: 40-48 vol%)Eritrosit

: 3,9 juta

(4-6 juta/mm3)

Leukosit

: 22.300/mm3

(L: 5000-10.000/mm3)

Trombosit

: 348.000/mm3

(200.000-500.000/mm3)

Clotting Time: 8 menit

(4-10 menit)

Bleeding Time: 4 menit

(3-6 menit)

Kimia Klinik (07 Juni 2015)

GDS

: 129 mg/dl

(