LAPORAN KASUSBATU CETAK GINJAL

Pembimbing: dr. Gardjito Sipan, Sp.U

disusun olehErwin Abadi Tanesia07120100097

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahRumah Sakit Marinir CilandakFakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan2015

I. Identitas PasienNama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanNo. rekam medis: 34 63 **Tmp, tgl lahir: Jakarta, 10/11/1969Usia: 45 th, 7 blStatus Kawin: MenikahAgama: IslamAlamat: Jl. Kemang UtaraPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenjamin: UmumTanggal masuk RS: 21 Juni 2015

II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal RS Marinir Cilandak 22 Juni 2015 pukul 07.00 WIB Keluhan utamaNyeri di pinggang belakang kanan belakang sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangSejak 5 tahun yang lalu tepatnya sejak tahun 2010, pasien merasakan nyeri di pinggang kanan bagian belakang. Nyeri muncul mendadak, dirasakan seperti ditusuk, hilang timbul, dan dirasakan menjalar ke perut. Saat merasakan nyeri, pasien juga merasa mual dan sempat muntah dan juga juga berkeringat bila rasa nyeri muncul. Apabila pasien sedang buang air kecil pinggangnya terasa sakit. Hingga saat ini BAB dan buang angin pasien masih cukup baik dan lancar. Tidak ada keluhan seperti BAB berdarah, BAB berwarna pucat, kembung, dan kram perut. Pasien juga mengatakan selama ini tidak pernah merasakan adanya benjolan pada perutnya. Karena merasa nyeri bertambah berat pasien kemudian datang ke Budi Asih September 2010, di RS tersebut dilakukan pemeriksaan laboratorium dan foto perut, dikatakan ada batu di ginjal kanan pasien dan kemudian direncanakan untuk operasi. Namun pasien mengaku merasa tidak siap dan takut untuk dioperasi dan hanya mengkonsumsi Calcusol caps dan Batugin. 2 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan semakin hebat, dimana pasien sampai pusing dan meriang apabila rasa nyeri muncul. Kemudian pasien berobat ke RS Paramita dimana pasien di foto lagi, dan hasilnya menunjukkan batu cetak ginjal kanan dan pasien dirujuk ke RS marinir cilandak. Pasien berobat ke poli Urologi pada tanggal 15 Juni 2015 dan direncanakan operasi pada tanggal 22 Juni 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan tertentu. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, hepatitis, batuk kronis, diabetes mellitus, alergi, dan asma Pasien tidak pernah dioperasi ataupun di rawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku ayah pasien memiliki riwayat batu ginjal dan hipertensi.

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, tidak merokok, dan sehari-hari melakukan pekerjaan rumah tangga.

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok. Pasien menyangkal minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang Pasien rata-rata mengkonsumsi 1 liter air mineral perhari. Makanan dan minuman sehari-hari pasien adalah air putih, teh, susu, dan sayur-sayuran seperti bayam dan kangkung. Pasien terkadang mengkonsumsi daging ayam dan sapi.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis Tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 92 x/menit regular, isi cukup Laju nafas: 20 x/menit Suhu: 36,5oC Antropometri Berat badan: 68 kg Tinggi badan: 160 cm

Status GeneralisKepala dan Leher

KepalaNormosefali, tidak tampak adanya lesi

MataSklera tidak ikterik, konjungtiva pucat -/-, refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+

LeherPembesaran KGB (-)

THT

TelingaDalam batas normal

HidungMukosa hidung dalam batas normal, sekret (-), darah (-)

TenggorokanTonsil T1/T1, mukosa faring tidak hiperemis

Thorax

Paru Inspeksi: gerak napas simetri kanan dan kiri, lesi (-), massa (-) Palpasi: gerakan napas simetris kanan dan kiri Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: suara nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi: tidak tampak iktus kordis Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung normal Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: datar dan tidak tampak lesi Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi: bising usus (+)

Ekstremitasakral hangat, CTR < 2 detik, edema -

Status Urologi

CVA: nyeri tekan (-/-) nyeri ketok (-/-) tidak ditemukan massaSS: buli-buli tidak penuh, nyeri tekan (-)GE: Tidak diperiksaRT: Tidak diperiksa

IV. ResumeSeorang perempuan berusia 45 tahun datang dengan keluhan nyeri di pinggan kanan belakan sejak 5 tahun yang lalu yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri muncul mendadak, dirasakan seperti ditusuk, hilang timbul, dan dirasakan menjalar ke perut. Saat merasakan nyeri, pasien juga merasa mual dan sempat muntah dan juga juga berkeringat bila rasa nyeri muncul. Ketika berkemih pasien juga mengaku nyeri pada pinggang kanan bagian belakang. Pasien sudah berobat ke RS Budi Asih pada September 2010, disana pasien diperiksa dan difoto dengan hasil batu ginjal kanan, namun pasien takut untuk dioperasi dan hanya rawat jalan dengan mengkonsumsi Calcusol caps dan Batugin. 2 minggu yang lalu nyeri yang dirasakan semakin hebat, dimana pasien sampai pusing dan meriang apabila rasa nyeri muncul. Kemudian pasien berobat ke RS Paramita dimana pasien di foto lagi, setelah keluar hasilnya pasien dirujuk ke RS marinir cilandak. Pasien berobat ke poli Urologi pada tanggal 15 Juni 2015 dan direncanakan operasi pada tanggal 22 Juni 2015.

V. Diagnosa KerjaBatu cetak ginjal / Staghorn dextra

VI. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium 15/06-2015TestResultUnitReference Range

Darah Rutin

Hemoglobin 10,7g/dl12-16

Hematokrit 33%37-54

Trombosit330103/ul150-400

Leukosit6.4103/ul5-10

Masa Pembekuan

(CT)4,5Menit2-6

(BT)3Menit1-3

Glukosa puasa96mg/dl70-105

Glukosa 2 jam PP141mg/dl