REFERAT

UROGRAFI

Oleh:

I Nyoman Ardi Widiatmika

H1A 010 042

Pembimbing:

dr. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN

KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

2015

PENDAHULUAN

Sistem perkemihan terdiri atas beberapa organ yaitu ginjal, ureter, vesika urinaria

(kandung kemih), dan uretra. Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari

tubuh manusia. Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme terpenting

homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin/racun, memperlakukan

suasana keseimbangan air. mempertahankan keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan

mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam darah.

Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung kemih) melalui

ureter. Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis (tulang punggung) yang

menghubungkan pelvis renalis dengan kandung kemih. Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke

dalam kandung kemih (vesika urinaria). Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada

kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan semen.

Dalam mengevaluasi fungsi maupun anatomi dari sistem urinaria dibutuhkan modalitas

pencitraan yang dikenal dengan urografi. Urografi yang banyak digunakan dalam diagnosis

keluhan penyakit urologi ada tiga jenis yaitu : foto polos BNO dengan kontras ( Eksresi urografi)

atau yang lebih dikenal dengan Intravenous Pyelografi, CT Scan urologi, dan USG Urologi.

A. ANATOMI SISTEM URINARY1

Sistem urinary adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan

urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra.

Gambar 1. Anatomi Ginjal

Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi

rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya

terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas

ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan

lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

Gambar 2. Lapisan Ginjal

Setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan fibrus lapisan

ginjal terbagi atas :

- lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis)

- lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris)

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla.

Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat

adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan

jaringan ikat longgar yang disebut kapsula.

Gambar 3. Unit Fungsional Ginjal

Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta

buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat

terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi

cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang.

Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.

2. URETER

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal

(filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter

yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara

ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran

balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter

mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter,

3. VESIKA URINARIA

Gambar 4. Vesika Urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat

untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke

uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria

terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ

reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular).

Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae

merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan

collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam

keadaan kosong.

4. URETRA

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju

lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria

memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan

kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria

memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan

bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter),

sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih

dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi ataas pars prostatika, pars membranosa dan

pars spongiosa.

Gambar 5. Uretra

B. UROGRAFI

Urografi adalah teknik foto urologi yang digunakan untuk melihat atau memeriksa ginal ,

ureter, dan buli – buli.

IVP ( ITRAVENOUS PYELOGRAPHY )

Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras secara

intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan dengan

saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung kemih. 1,2

Indikasi 3

Untuk mengetahui adanya obstruksi saluran kemih

Untuk mengevaluasi adanya disintgritas salura kemih post trauma , ketika modalitas foto

yang lebih canggih tidak tersedia.

Untuk mengevaluasi adanya anomali kongenital ketika modalitas foto yang lain tidak

tersedia.

Kontra Indikasi 3

Alergi terhadap media kontras

Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung

Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung

Neonatus

Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah

Hasil ureum dan creatinin tidak normal

Persiapan Pasien 3,4

1. Pasien makan bubur kecap saja sejak 2 hari (48 jam) sebelum pemeriksaan BNO-IVP

dilakukan.

2. Pasien tidak boleh minum susu, makan telur serta sayur-sayuran yang berserat.

3. Jam 20.00 pasien minum garam inggris (magnesium sulfat), dicampur 1 gelas air

matang, disertai minum air putih 1-2 gelas, kemudian puasa.

4. Selama puasa pasien dianjurkan untuk tidak merokok dan banyak bicara guna

meminimalisir udara dalam usus.

5. Jam 08.00 pasien datang ke unit radiologi untuk dilakukan pemeriksaan, dan sebelum

pemeriksaan dimulai pasien diminta buang air kecil untuk mengosongkan blass.

6. Yang terakhir adalah penjelasan kepada keluarga pasien mengenai prosedur yang akan

dilakukan dan penandatanganan informed consent.

Persiapan Media Kontras 3

Media kontras yang digunakan adalah yang berbahan iodium, dimana jumlahnya

disesuaikan dengan berat badan pasien, yakni 1-2 cc/kg berat badan.

Persiapan Alat dan Bahan 2

1. Peralatan Steril

§ Wings needle No. 21 G (1 buah)

§ Spuit 20 cc (2 buah)

§ Kapas alcohol atau wipes

§ Tourniquet

2. Peralatan Un-Steril

§ Plester

§ Marker R/L dan marker waktu

§ Media kontras Iopamiro (± 40 – 50 cc)

§ Obat-obatan emergency (antisipasi alergi media kontras)

Prosedur Pemeriksaan 2,3,4

1. Lakukan pemeriksaan BNO posisi AP, untuk melihat persiapan pasien

2. Jika persiapan pasien baik/bersih, suntikkan media kontras melalui intravena 1 cc saja,

diamkan sesaat untuk melihat reaksi alergi..

3. Lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi AP supine untuk melihat pelviocaliseal

dan ureter proximal terisi media kontras. Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu

perginjalan, yang meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu

bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Pada menit ke-5, contoh penyakit

yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis,

nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor renal, dll.

4. Foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP supine mencakup gambaran pelviocalyseal,

ureter dan bladder mulai terisi media kontras. Penilaian meliputi  posisi ureter, kaliber

ureter normal < 0.5 cm, ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque. Kemudian

nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu. Contoh penyakit pada menit ke 15

diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.

5. Foto 45 menit post injeksi dengan posisi AP supine melihat gambaran bladder terisi

penuh media kontras. Menilai buli-buli apakah dinding buli reguler? adakah additional

shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat. 

gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. Contoh

penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa vesikolithiasis

6. Yang terakhir lakukan foto post void dengan posisi AP supine atau erect untuk melihat

kelainan kecil yang mungkin terjadi di daerah bladder, menilai sisa kontras (residu urin)

dan divertikel pada buli-buli.

Gambar 6 . IVP

Gambar 7. Tumor Buli Gambar 8. BPH

CT UROGRAFI

CT urografi adalah pemeriksaan CT scan sebelum dan sesudah pemberian kontras

intravena untuk menampilan gambaran traktus urinarius. Pemeriksaan ini sangat informatif

dalam mendeteksi berbagai kelainan traktus urinarius. Teknik dan hasil pencitraan yang

dihasilkan pada CT urografi mampu menggantikan posisi pemeriksaan BNO-IVP. 5

Saat ini dengan berkembangnya teknik CT scan multidetektor kita dapat melakukan

pemeriksaan CT scan lebih cepat dan memperoleh resolusi pencitraan yang makin baik.

Pemeriksaan CT urografi dapat menilai ginjal, ureter, dan vesika urinaria sekaligus secara non

invasif, dan saat ini merupakan pilihan utama untuk evaluasi kasus-kasus kolik ginjal/ureter,

hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor traktus urinarius. Pemeriksaan ini juga berguna

pada kasus-kasus low back pain, infeksi traktus urinarius berulang, trauma, dan evaluasi

kelainan-kelainan kongenital. Kontra Indikasi CT Urografi adalah riwayat alergi terhadap

kontras media intravena, wanita hamil, atau penderita gangguan fungsi ginjal menahun (chronic

renal failure/ insufficiency). 5

Keunggulan CT Urografi

Intravenous urografi (IVU) telah lama menjadi lini pertama dalam mengevaluasi

abnormalitas dari saluran Genito Urinary. Namun, temuan pencitraan rentan dipengaruhi oleh

artefak (gas usus atau isi usus), dan buruknya atau non-opacitas saluran kemih (karena

penurunan fungsi ginjal). Untuk batu radiolusen, IVP juga terbatas. Kondisi tersebut dapat

menjadi prasangka atau mungkin kebenaran untuk mendiagnosa abnormalitas dari saluran

kemih. Situasi ini tidak hanya untuk dokter atau pemeriksaan tambahan untuk mendeteksi

gangguan saluran kencing lebih lanjut, tetapi diagnosis akhir dan pengelolaan yang tepat untuk

pasien dengan gejala klinis akut akan juga tertunda. 2,5 Karena keterbatasan mendiagnosis dengan

benar kelainan saluran kemih oleh IVU, pemeriksaan yang lebih cepat dan akurat saat ini sedang

banyak dibicarakan. CT scan telah menjadi pilihan alternatif dalam mengevaluasi kelainan

saluran kemih, terutama untuk urolitiasis. Resolusi yang baik dan cepat dari pemeriksaan

dengan menggunakan helix CT meningkatkan keakuratan pemeriksaan jika dibandingkan dengan

IVU. Gambar yang direkontruksi dapat dimanipulasi dengan komputer sehingga dapat dilihat

dari berbagai sudut pandang. 5

Gambar 9. CT Scan normal

ULTRA SONOGRAPHY

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan diagnostik),

dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan

jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada

penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai

diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak

akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik

berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk

meentukan kelainan berbagai organ tubuh. 1,6

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan

secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat

dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih. Selain

itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta

mendeteksi hidronefrosis. 6

Sonogram ginjal normal :

Ukuran ginjal normal dewasa :  Ginjal kanan : 8 – 14 cm (rata-rata 10,74 cm) , Ginjal kiri

: 7 –12 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata

5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang

terlihat secara radiografi. 1,4,6

Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah (hipoekoik)

dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 – 1/2

sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated. Didalam sinus

renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada

daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals. 1,4,6

Keutungan

Harga terangkau

Tidak invasif

Mudah digunakan

Tidak memerlukan kontras

Kelemahan

Operator depedence

Tidak spesifik terhadap jaringan

Area pandang terbatas

Kesulitan pada orang gemuk (bias)

Gambar 10. USG Ginjal Normal

Gambar 11. Pelvis Ginjal yang Melebar

KESIMPULAN

Teknik dan hasil gambaran pemeriksaan CT urografi yang lebih informative dan lengkap

(mendapatkan gambaran 3D) ini memungkinkan menggantikan teknik pemeriksaan BNO-IVP

yang sudah ada. Namun modalitas CT urografi memerlukan biaya cukup mahal dan

ketersediaanya terbatas. Modalitas USG dapat menjadi pilihan, USG bersifat non-invasif, tidak

menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman. Kekurangannya

adalah kesulitan pada orang gemuk karena jaringan lemak yang tebal menyebabkan bias pada

imaging, Operator dependen (bergantung pada kemampuan dari operator USG itu sendiri).

DAFTAR PUSTAKA

1. Eberhardt, S., & Hricak, H. (2004). Radiology of the urinary tract. In E. Tanagho, Smith's

General Urology (p. 62). Singapore: Mc Graw Hill.

2. Mathur, M. (2015, january 21). Urography. Retrieved january 25, 2015, from

emedicine.medscape.com: http://emedicine.medscape.com/article/1890669-overview

3. Dyer, R. (2001). Intravenous Urography: Technique and interpretation. Education Exhibit

, 799-820.

4. Ghazali,Rusdy, 2008, Radiologi Diagnostik, FK UGM, Yogyakarta

5. Wan, J. H. (2008). Prospective Comparison of Unenhanced Spiral Computed

Tomography and Intravenous Urography in the Evaluation of Acute Renal Colic. J Chin

Med Association.

6. Purnomo, B. 2011. Dasar-Dasar Urologi. Edisi ke 3. Sagung Seto. Malang