Presentasi Kasus PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA CLOSE FRACTURE RADIUS ULNA (S) DAN CLOSE FRACTURE FEMUR (S)

Disusun Oleh : Gatiningdyah S G0003101

Pembimbing : dr. Syarif Sudirman Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RS ORTHOPEDI SURAKARTA 2010

KATA PENGANTAR Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT, karena atas segala izinnya sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus dengan judul PENATALAKSANAAN ANESTESI UMUM PADA CLOSE FRACTURE RADIUS ULNA (S) DAN CLOSE FRACTURE FEMUR (S) ini. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Keperawatan Intensif di FK UNS / RS Orthopedi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Syarif Sudirman, Sp.An, selaku pembimbing 2. Dr. Bambang W.S Sp.An selaku kepala bagian anestesi dan keperawatan intensif FK UNS / RS Orthopedi Surakarta. 3. Dr. Heri, Sp.An. selaku staf ahli anesthesi. 4. Seluruh staf dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RSUD dr. Moewardi Surakarta. 5. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, September 2010

Penyusun

ii

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA No. Register Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Diagnosis pre operatif Diagnosis post operatif Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal masuk Tanggal operasi : 18.86.32 : Sdr. A : 14 tahun : Laki-laki : Cumpleng 06/19 Tunggul, Gondang, Sragen : Close Fracture radius ulna sinistra Close Fracture femur 1/3 proximal sinistra : Close Fracture radius ulna sinistra Close Fracture femur 1/3 proximal sinistra : ORIF : Anestesi umum (GA) : 20 September 2010 : 21 September 2010

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Anamnesa a. Keluhan utama : Nyeri lengan kiri bawah dan kaki kiri :

b. Riwayat Penyakit Sekarang

2 jam SMRS penderita mengalami kecelakaan lalu linta saat mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang. Penderita bertabrakan dengan sepeda motor dari arah depannya sehingga pasien jatuh. Pasien jatuh dengan posisi jatuh ke arah kiri. Setelah jatuh penderita merasakan tangan kiri bawah dan kaki sebelah kiri nyeri pada sampai susah digerakkan. Setelah jatuh penderita sadar, tidak pingsan, tidak muntah, tidak nyeri kepala dan pandangan tidak kabur. Kemudian pasien dibawa ke RSO. Prof. DR.R.Soeharso Surakarta

1

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok Riwayat alergi makanan / obat Riwayat minum alkohol Riwayat penyakit jantung Riwayat merokok Riwayat konsumsi narkotik 2. Pemeriksaan fisik: Keadaan Umum Vital Sign: Tensi Nadi Suhu Axiler Respirasi Nyeri Berat badan Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorax

: (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Riwayat asma dan penyakit paru (-)

: sedang, compos mentis, gizi kesan cukup GCS E4 V5 M6 : 110 / 70 mmHg : 90 x/menit : 36,2 C : 18 x/menit : Radius ulna sinistra dan femur sinistra : 35 kg

: konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik ( -/- ) : lapang (+/+), nafas cuping hidung ( -/- ), sekret ( -/- ) : Mallampati I, sianosis ( - ), gigi goyah / palsu ( - ) : sekret ( - ), pendengaran baik : leher pendek (-), deviasi trakhea (-), glandula thiroid ditengah, pembesaran limfonodi ( - ), JVP tidak meningkat, TMD >3jari : retraksi (-) Pulmo I : Pengembangan paru kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri

2

P : Sonor/Sonor A: Suara dasar: vesikuler (+/+) Suara tambahan : (-/-) Jantung I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar A: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Abdomen : I : Dinding perut // dinding dada P : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan lien tak teraba. P : Timpani (+) A : Peristaltik usus (+) N Ekstremitas : lihat status lokalis Status Lokalis : Regio wrist sinistra: Look Feel Movement Regio femur sinistra : Look Feel Movement : deformitas (+) : nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis teraba, isi dan tegangan cukup : Rom terbatas karena nyeri : vulnus ekskoriasi (+), deformitas (+), : nyeri tekan (+), arteri radialis teraba, isi dan tegangan cukup : ROM terbatas karena nyeri

3

3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium darah tanggal 20 September 2010 Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah Masa Perdarahan Masa Pembekuan : 12,3 gr/dl : 38 % : 3,33.106 uL : 20,1.103 uL : 231.103 uL : A : 230 : 430 GDS HbSAg : 137 mg/dl : (-)

Hitung jenis lekosit : Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit 4. Kesimpulan : Kelainan sistemik : (-) Kegawatan bedah : (-) Status fisik : ASA I. C. RENCANA ANESTESI 1. Persiapan Operasi a. Persetujuan operasi tertulis ( + ) b. Suhu tubuh pasien dibawah 38 0 C c. Puasa > 6 jam atau pasang NGT d. Oksigenasi 3 L / menit e. Infus RL , NaCl : 1% : 0% :2% : 86% : 8% : 3%

4

2. Jenis Anestesi : General anestesi 3. Teknik anestesi: Semi closed inhalasi dengan Endotracheal Tube no 7. 4. Premedikasi : -Miloz 3 mg i.v, -Fentanyl 50 mg i.v, -Ondansetron 4 mg i.v 5. Induksi 6. Maintenance : Propofol 50 mg i.v Ketamine 30 mg i.v : -N20 : 02 = 2,5 L : 2,5 L, -Isofluran 1-2 vol % 7. Pelumpuh otot : Roculax 35 mg i.v maintenance 10 mg i.v 8. Monitoring c d D. TATA LAKSANA ANESTESI 1. Di ruang persiapan a. Jam 01.30 dilakukan pemeriksaan kembali identitas penderita, persetujuan operasi, lama puasa 6 jam, lembar konsul anestesi, obatobatan dan perlengkapan yang diperlukan. b. Jam 01.45 pemeriksaan tanda-tanda vital T : 90/60 mmHg N : 92 x/menit Rr : 20 x/menit S : 36,1 oC : tanda vital selama operasi tiap 10 menit, kedalaman anestesi, cairan, perdarahan 9. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan (Recovery Room)

c. Infus NaCl 40 tetes/menit terpasang pada tangan kanan dan kaki kanan. d. Mengganti pakaian penderita dengan pakaian operasi 2. Di ruang operasi a. Jam 01.50 penderita ditidurkan di ruang operasi telentang dilakukan premedikasi pemberian miloz 3 mg i.v, ondansetron 4 mg i.v serta fentanyl 50 mg i.v, kemudian stetoskop dan manset dipasang pada kaki kiri.

5

b. Jam 01.55 dilakukan induksi dengan Propofol 50 mg i.v dan ketamine 30 mg i.v lalu segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O2 6 l/menit. Setelah reflek bulu mata menghilang, dimasukkan Roculax 35 mg i.v. Sesudah tenang dilakukan intubasi dengan orotrakhea no.7,5 Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan O2 2,5 l/menit dan N2O 2,5 l/menit. Untuk maintenance digunakan Isofluran 1-2 vol %. c. Jam 02.05 anestesi sudah cukup dalam (napas teratur, pupil terfiksasi sentral dan midriasis), ahli bedah dipersilakan memulai operasi. Selama operasi dimonitor tanda vital dan Sat O2 tiap 10 menit. d. Jam 02.15 infus jalur I RL habis diganti dengan infus HAES 500 cc, jalur II RL diganti NaCl. e. Jam 02.15 diberi injeksi Roculax 10 mg i.v. f. Jam 02.30 diberi injeksi Efedrin 10 mg i.v g. Jam 02.45 diberi injeksi Roculax 10 mg, infus HAES habis diganti infus NaCl, jalur II NaCl habis diganti RL h. Jam 03.15 diberi injeksi Roculax 10 mg, infus NaCl habis diganti Whole Blood 1 kolf, jalur II RL habis diganti RL i. Jam 03.45 diberi injeksi Roculax 10 mg, jalur II RL habis diganti RL j. Jam 04.15 diberi injeksi Roculax 10 mg, WB habis diganti Whole Blood kolf kedua, jalur II RL habis diganti RL k. Jam 04.50 operasi hampir selesai, N2O dimatikan, isofluran dimatikan, O2 dinaikkan 6 l/menit. l. Jam 05.00 operasi selesai, alat anestesi dilepas. m. Jam 05.10 pasien dipindahkan ke ruang RR Monitoring Selama Anestesi Anestesi mulai jam 01.55 Operasi mulai jam 02.00

6

03.30 03.40 Jam 01.55 03.50 02.10 04.00 04.10 04.20 02.20 04.30 02.30 04.40 02.40 04.50 02.45 05.00 02.50 05.10 03.00 03.10

111/62 113/64 Tensi 95/63 107/64 92/63 109/67 112/61 114/60 89/60 114/64 84/56 118/68 109/63 117/65 118/66 115/68 121/68 107/54 100/58

94 102 Nadi 96 98 100 101 94 94 106 96 110 96 105 94 98 92 102 88 94

100 100 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Keterangan injeksi Roculax 10 mg, jalur II RL habis Induksi Propofol 50 mg i.v,ketamine 30 mg i.v roculax 35 mg iv, O2 6 L / menit dan intubasi. N20 / 02 = 2,5:2,5, total flow 5 L / menit, Isofluran 1-2 vol %. injeksi Roculax 10 mg, WB habis diganti Whole infus jalur I kedua, jalur II RLdengandigantiHAES Blood kolf RL habis diganti habis infus RL 500 cc, jalur II RL diganti NaCl Injeksi efedrin 10 mg i.v Operasi hampir selesai, N2O dimatikan, isofluran injeksi Roculax 10 mg, infus HAES habis diganti dimatikan, O2 dinaikkan 6 l/menit. infus NaCl, jalur II NaCl habis diganti RL Operasi selesai, perdarahan selama operasi kurang lebih 2200 cc, alat anestesi dilepas Pasien dipindahkan ke RR injeksi Roculax 10 mg, infus NaCl habis diganti Whole Blood 1 kolf, jalur II RL habis diganti RL

diganti RL

03.20

105/56

98

100

Anestesi selesai jam 05.05 Operasi selesai jam 05.00 3. Di ruang pemulihan Jam 05.10 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan posisi terlentang kepala diektensikan, diberikan O2 3 liter/menit, lendir dihisap dan tandatanda vital dimonitoring tiap 10 menit. Jam 05.20 : Pasien sadar penuh . Jam 05.40 : Pasien dipindah ke ICU. Monitoring Pasca AnestesiJam 05.10 05.20 05.30 05.40 Tensi 120/70 120/70 120/70 Nadi 100 96 92 RR 20 20 20 Penderita dipindah ke ICU Keterangan O 3 L / menit, lendir dihisap dan monitoring tanda 2 tanda vital. Pasien sadar penuh

7

8

BAB IV PEMBAHASAN Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesa, pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi. A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK Adanya penyakit tersebut menyebabkan perdarahan yang dapat menyebabkan syok hipovolemik selain itu bila lien tidak diselamatkan dapat terjadi permasalahan medik yang lain karena tidak berfungsinya lien. B. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Cito yang jika tidak segera dilakukan pembedahan, bisa mengancam jiwa pasien 2. Kemungkinan kehilangan cairan dan perdarahan dalam jumlah besar. 3. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Pemeriksaan pra anestesi Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain : a. Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 6 jam) b. Pemeriksaan laboratorium darah Permasalahan yang ada adalah : a. Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi. Karena pasien datang dalam keadaan syok hipovolemik tapi sudah dalam proses perbaikan karena telah dilakukan terapi cairan oleh pihak bedah.

9

b. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita. Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan : a. Pemasangan infus 2 jalur untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. b. Persiapan darah untuk pasien karena adanya perdarahan sebelum dan selama operasi. c. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. d. Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada operasi ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit dan amnesia dengan menggunakan premedikasi midazolam dan pethidin. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan endotrakheal tube, dan perencanaan ini sudah tepat karena bila dengan face mask bahaya aspirasi dan terganggunya jalan napas lebih besar e. Selama operasi dipasang ET teknik cepat. Premedikasi a. Midazolam digunakan untuk premedikasi pada kasus ini karena midazolam mempunyai efek sedatif dan hipnotik kuat serta amnesia retrograde sehingga mengurangi trauma psikis saat operasi. b. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah, mengurangi kebutuhan obat anestesi dan memudahkan induksi digunakan fentanil 75 ug IV. d. Ondansetron digunakan sebagai obat anti emetik (anti mual-muntah), diberikan menjelang induksi anestesia. Ondansetron ini ditujukan untuk mengurangi mual muntah selama dan pasca operasi..

10

Induksi a. Digunakan Propofol 50 mg i.v karena memiliki induksi yang cepat, masa pulih sadar yang cepat, jarang menimbulkan mual dan muntah, tensi juga kondisi pernapasan yang normal. b. Juga digunakan Ketamine 30 mg i.v karena mempunyai efek menaikkan tekanan darah yang dapat berguna bagi penderita yang mempunyai resiko syok. c. Untuk mengurangi cedera karena pemasangan ET, merelaksasikan otot saluran napas untuk sementara maka digunakan atracurium yang merupakan pelumpuh otot non depolarisasi.

Maintenance Dipakai N20 dan 02 dengan perbandingan 2,5 L : 2,5 L, serta Isofluran 1-2 vol%. Derajat kelarutan isofluran dalam darah sedang, potensi tinggi, sehingga memiliki onset dan pemulihan anestesi yang cepat. Terapi Cairan a. Defisit cairan karena puasa 6 jam 2 cc x 55 kg x 6 jam = 660 cc b. Kebutuhan cairan selama operasi besar dan karena trauma operasi selama 3 jam = (2 cc x 55 kg x 3 jam) + (8 cc x 55 kg x 3 jam) = 330 cc + 1320 cc = 1650 cc c. Perdarahan yang terjadi = 2200 cc EBV = 70 cc x 55 kg = 3850 cc Jadi kehilangan darah = 2200/3850 x 100% = 57,14 % Diganti dengan cairan kristaloid 4 x 500 = 2000 cc Diganti dengan cairan koloid 500 cc Diganti dengan 2 kolf WB 500 cc Kebutuhan cairan total = 660 + 1650 + 2200 = 4510 cc

11

d. Cairan yang sudah diberikan : 1). Pra anestesi = 2500 cc 2). Saat operasi = 3000 cc Total cairan yang masuk = 5500 cc Terdapat urin 500 cc Jadi terdapat kelebihan cairan yaitu 490 cc, sehingga pengawasan terhadap pemberian cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal, . diperhatikan kemungkinan terjadinya overload dan diperhatikan pula produksi urin.

12

BAB V KESIMPULAN Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya. Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi cito laparatomi eksplorasi pada penderita laki-laki, usia 23 tahun, status fisik ASA IIE. Dengan diagnosis Peritonitis Generalisata atas indikasi internal bleeding et causa Ruptur Lien dengan menggunakan teknik anestesi semi closed dengan ET no.7,5. Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat ditekan seminimal mungkin. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

13

DAFTAR PUSTAKA

Dobson Michael B. 1994.Penuntun Praktis Anestesi, cetakan I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Gan, Sulistia. 1986.Farmakologi dan terapi, edisi ke- 3 FKUI, Jakarta. Muhardi, M, dkk. 1989. Anastesiologi, bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif, FKUI, CV Infomedia, Jakarta. Snow, J.C. 1982.Manual of Anasthaesiology, 2 nd edition, Little Brown and Company, Boston. Tony H. 1998. Anestesi umum dalam Farmakologi dan Terapi, edisi IV. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Wim de Jong, Sjamsuhidajat. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi revisi.EGC, Jakarta. Wirjoatmojo, K. 2000.Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.

344 34 27