preskes HHF-FITRI
-
Upload
fitrifirdausiya -
Category
Documents
-
view
17 -
download
0
Transcript of preskes HHF-FITRI
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 1/10
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 61 TAHUN DENGAN HYPERTENSION HEART FAILURE
Disusun oleh :
Fitri Firdausiya G9911112070
Pembimbing :
dr. Aminan, Sp. JP
NIP :19650718 200312 1 004
KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN
SRAGEN
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 2/10
2013
STATUS PASIEN
A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pucung RT 23/ 06 Jurangjero Karangmalang Sragen
Agama : Islam
Suku : JawaStatus Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
No. Rekam Medis : 184239
Tanggal Masuk : 11 Februari 2013 (18.51 WIB)
Diagnosis Masuk : Hypertension Heart Failure
Diagnosis Akhir : Hypertension Heart Failure
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien dalam kondisi tidur
terlentang sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Pasien mengatakan
sesak berkurang dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat tidur pasien
harus menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Didapatkan
bengkak pada kedua kaki pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan
keringat dingin dan nyeri kepala terutama di bagian tengkuk. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri dada dan nyeri ulu hati. Mual dan muntah tidak didapatkan.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.
2
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 3/10
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) sejak 5 tahun yang lalu dan pasien tidak
rutin kontrol
b. Riwayat sakit gula : disangkal
c. Riwayat keluhan serupa : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal.
e. Riwayat stroke : disangkal.
5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
a. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal. b. Riwayat sakit gula : disangkal.
c. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+) sejak 30 tahun yang lalu tapi sudah
berhenti merokok sejak 2 tahun terakhir
b. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga.
7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Pasien adalah seorang pekerja swasta dan memiliki istri dan 2 orang anak. Pasien
makan sehari tiga kali, porsi sedang.
8. Anamnesis Sistem
a. Keluhan utama : sesak
b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (+).
c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),pandangan
dobel (-), pandangan berputar (-),pandangan kabur (-).
d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).
3
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 4/10
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan
(-), darah (-).
f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir(-), gusiberdarah (-),
mulut kering (-).
g. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).
h. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
tidur mendengkur (-).
i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada menjalar (-), sesak napas saat beraktivitas
(+), berdebar-debar (-), keringat dingin (+).
j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit
perut (-), susah BAB (-),sebah (-), nyeri ulu hati (-),kembung (-), tinjawarna coklat kekuningan (-).
k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-),nyeri
saat kencing (-),darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), kencing sedikit (-).
m.Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas(-),
berkeringat (-).
n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (+).
o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi takstabil (-),
menggigil (-).
p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).
B. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 16 Februari 2013.
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien sedang, compos mentis, gizi kesan cukup.
2. Tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg
4
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 5/10
Respirasi : 24 kali per menit.
Nadi : 90 kali per menit.
Suhu : 36,7 °C.
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
3. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas
garukan (-), purpura (-), krusta (-).
4. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka(-).
5. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
diameter (3mm/3mm),reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi
pendengaran (-).
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat(-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
9. Leher : JVP R+2 cm-H20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
getah bening (-).
10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),sela iga
melebar (-).
11. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra
→ batas jantung kesan melebar.
5
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 6/10
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (+) di katup
mitral, gallop (+).
12. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.Kiri : sonor.
Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing(-), ronki
basah kasar (+), ronkibasah halus (-) basal
paru.
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki
basah kasar (+), ronki basah halus (-) basal
paru.
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest , simetri, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = k iri, sela iga
tidak melebar, retraksiinterkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan= kiri
Perkusi : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),
ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-).
6
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 7/10
Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (-),
ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-).
13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
costovertebra(-/-).
14. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba.
15. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
16. EkstremitasSuperior dekstra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik(-),
spoon nail (-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Superior sinistra : oedem(-), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-), ikterik (-),
spoon nail (-), flat nail(-), kuku pucat(-), jari tabuh(-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior dekstra : oedem (+), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),
ikterik(-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),
nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (+), sianosis(-), pucat(-), akral dingin(-), luka(-),
ikterik(-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat(-), jari tabuh(-),
nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Patologi Klinik (11 Februari 2013)
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,4 12,2-18,1 g/Dl
Hematokrit 30,9 37,7-53,7 %
Eritrosit 3,63 4,04-6,13 106/μL
7
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 8/10
Leukosit 4,90 4,5-11,5 103/μL
Trombosit 199 150-450 103/μL
GDS 145 75-160 mg/dL
SGOT 20 0-37 U/LSGPT 10 0-42 U/L
Ureum 122,7 10-50 mg/dL
Creatinin 4,90 0,6-1,1 mg/dL
2. Hasil EKG (11 Februari 2013)
Heart rate : 66 x/menit
Irama : sinus
Axis : Normoaxis
Kesan : LVH
3. Hasil Foto Thorax PA
8
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 9/10
Kesan : Oedema Pulmonum dan cardiomegali
D. Resume
Pasien datang dengan keluhan utama sesak. Sesak dirasakan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Sesak semakin berat jika pasien dalam kondisi tidur terlentang
sehingga sering membuat pasien terbangun dari tidur. Pasien mengatakan sesak
berkurang dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Saat tidur pasien harus
menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesak napasnya. Didapatkan bengkak pada
kedua kaki pasien sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan
nyeri kepala terutama di bagian tengkuk
Dari pemeriksaan fisik didapatkan laju nafas 24x/menit, RBK (+/+), batas
jantung kesan melebar, bising di katup mitral (mitral regurgitasi), gallop dan oedema dikedua extremitas inferior. Pemeriksaan EKG didapatkan LVH. Pemeriksaan foto
thorax PA didapatkan oedema pulmonum dan cardiomegali.
E. Diagnosis
1. Diagnosis masuk
Hypertension Heart Failure
2. Diagnosis Jantung
Diagnosis anatomi : mitral regurgitasi, LVH
Diagnosis etiologi : hipertensi
Diagnosis fungsional : Hypertension Heart Failure
F. Terapi
1. Non-medikamentosa
• Bed rest total
• O2 3 liter per menit.
• Diet rendah lemak, tinggi serat dan protein.
• Mengurangi konsumsi cairan.
2. Medikamentosa
9
7/16/2019 preskes HHF-FITRI
http://slidepdf.com/reader/full/preskes-hhf-fitri 10/10
• Infus RL 20 tpm mikro
• Injeksi Farsix 2 ampul/ 8 jam
• Injeksi Ceftriaxon 1 gram/ 24 jam
• Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
• Spirolakton tab 1 x 100 mg
• Captopril tab 2 x 12,5 mg
• KSR tab 1 x 1
• HCT tab 1 x 50 mg
G. Planning1. Echocardiography
H. Monitoring Evaluasi
1. Vital Sign
2. EKG
3. Balance cairan dan diuresis
I. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanam : dubia ad malam.
Ad Fungsionam : dubia ad malam.
10