STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama : An. Dika

Umur : 6 tahun

Berat Badan : 15 kg

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : ISLAM

Alamat : Perum telaga murni, Cikarang Barat-Bekasi

Masuk RS : 19 Desember 2014 pukul 11.00 WIB

Tanggal Periksa : 22 Desember 2014

B. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn.Cahyadi Ny. Wiwin

Agama : ISLAM ISLAM

Pekerjaan : Buruh Ibu rumah tangga

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 14

Mei 2014.

A. KELUHAN UTAMA

Kejang sejak 4 hari SMRS.

B. KELUHAN TAMBAHAN

Keluar cairan bewarna bening kekuningan dengan konsistensi kental

pada kedua telinga.

1

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS datang ke UGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan kejang

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan kejang dirasakan lebih

dari 3 kali selama kurang dari 5 menit. Kejang tanpa disertai adanya

demam. Kejang tampak seperti kaku pada leher, mulut menggigit dan sulit

membuka, perut serta punggung keras seperti papan tetapi tubuh tidak

melengkung. Kejang akan dirasakan apabila mendengar suara yang gaduh.

Penderita sebelumnya tidak pernah digigit binatang dan riwayat luka

pun disangkal. Sejak satu minggu sebelumnya ibu pasien mengatakan

keluar cairan bewarna bening kekuningan. Pasien sering mengorek

telinganya menggunakan tangan karena merasa telinganya gatal. Pasien

belum pernah mengobati keluhan ini sebelumnya.

Keluhan batuk, pilek, dan nyeri perut disangkal. Buang air besar dan

buang air kecil tidak ada kelainan.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat alergi obat- obatan dan makanan (-)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -

Perawatan antenatal Rutin kontrol

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah bersalin

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan (39 minggu)

Keadaan bayi o Berat lahir : 3100 gr

2

o Panjang : 48 cm

o Lingkar kepala : -

o Langsung menangis : Ya

o Nilai APGAR : -

o Kelainan bawaan : -

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

o Pertumbuhan gigi I : 6 bulan (Normal 5-9 bulan)

o Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

o Psikomotor

Usia Motorik

kasar

Motorik

halus

Bicara Sosial

1 bulan Tangan dan

kaki bergerak

aktif

Kepala

menoleh ke

kanan dan kiri

Bereaksi

terhadap bunyi

lonceng

Mulai menatap

ibu/pengasuh

2 bulan Mengangkat

kepala ketika

tengkurap

Bersuara

ooo/aaa

Tersenyum

spontan

3 bulan Kepala tegak

ketika

didudukkan

Memegang

mainan

Tertawa/

berteriak

Memandang

tangannya

4 bulan Meraih,

menggapai

5 bulan Menoleh ke

suara

Meraih mainan

6 bulan Memasukkan

benda ke mulut

3

7 bulan Tengkurap-

terlentang

sendiri

Bersuara

mama..,dada…

8 bulan Melambaikan

tangan

9 bulan Duduk tanpa

berpegangan

10 bulan Mengambil

dengan tangan

kanan dan kiri

11 bulan Berdiri

berpegangan

Menjimpit Memanggil

mama, papa

12 bulan Bertepuk

tangan

15 bulan Memukul

mainan

dengan kedua

tangan

Berbicara 2 kata

1,5 tahun Berdiri tanpa

berpegangan

Mencoret-

coret

Berbicara

beberapa kata

Bermain

dengan orang

lain

Kesan: Riwayat perkembangan baik.

H. RIWAYAT MAKANAN

Umur (bln) ASI/PASI Buah/biskuit Bubur susu Nasi tim

0 - 2 √

2 - 4 √

4 - 6 √

4

6 - 8 √ √ √

8 - 10 √ √ √ √

10 - 12 √ √

Umur di atas 1 tahun

Jenis makanan Frekuensi dan jumlah

Nasi/pengganti Sering, 3x / hr

Sayur 3x / minggu

Daging Jarang , 1x / minggu

Telur Sering, 3x / hari

Ikan Jarang, 1x / minggu

Tahu Sering , 3x / minggu

Tempe Sering , 3x / minggu

Susu Jarang , 1 botol / hari

Kesulitan makan : ( - )

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup

I. RIWAYAT IMUNISASI DASAR

Imunisasi dilakukan di Puskesmas

Jenis Imunisasi 0 I II III IV

Hepatitis B √ √ √

Polio √

BCG √

DPT √

Campak

5

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap.

J. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Sosial Ekonomi:

Pasien tinggal bersama ibu dan ayah kandung beserta kedua saudara

kandungnya. Ayah bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan

yang tidak tentu, berkisar Rp 300.000 – 600.000 sebulan. Dan ibu bekerja

sebagai buruh pabrik dengan penghasilan berkisar Rp 600.000 sebulan.

Lingkungan:

Pasien tinggal dirumah sendiri dengan tempat tinggal berukuran 6 x

8 m2. Rumah hanya memiliki 1 jendela sehingga sirkulasi udara dan

pencahayaan yang kurang baik. Kamar mandi terletak di luar rumah pasien

dan merupakan kamar mandi bersama. Ibu pasien juga mengaku sanitasi di

sekitar tempat tinggalnya kurang baik. Pasien senang bermain bersama

teman-temannya di halaman dekat rumah.

Kesan: Riwayat sosial ekonomi yang kurang dan rumah yang kumuh

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 22 Desember 2014 di RSUD Cibitung, Pukul 08.00

WIB.

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi :

Antropometris :

Berat Badan (BB) : 15 kg

Tinggi/Panjang Badan(TB/PB) : 110 cm

IMT/U : -3 SD

Simpulan status gizi : Gizi kurang

6

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Kepala : Normocephali, rambut hitam merata, tidak mudah

dicabut

Mata : Pupil bulat isokor

Conjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Perdarahan subconjungtiva -/-

Telinga : Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-), sekret (-),

septum deviasi (-), epistaksis (-)

Mulut : Trismus (+) 0,5cm , halitosis (-), gusi tidak

meradang, tidak merah dan bengkak (-), perdarahan

gusi (-)

Bibir : Bibir kering dan pecah- pecah (-), sianosis (-)

Lidah : Bercak- bercak putih pada lidah dan tremor tidak

dapat dinilai

Tenggorokan : Tonsil T1- T1 tenang dan faring hiperemis tidak

dapat dinilai

Leher : Tampak kaku, kaku kuduk (-), trakea terletak

ditengah, KGB tidak teraba membesar, kel. tiroid

tidak teraba membesar

Toraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

7

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga ke 5, linea mid

clavikula sinistra.

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

● Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan simetris dalam

keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen

Inspeksi : Abdomen datar

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, turgor baik

Perkusi : Tympani di seluruh regio abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Extremitas : Akral hangat, oedem (-)

8

Tungkai Lengan

Kanan kiri kanan Kiri

Gerakan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan

Trofi - - - -

Tonus Baik baik baik Baik

Kekuatan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan Sulit digerakkan

Klonus - - - -

Ref. Fisiologis Normal normal normal Normal

Ref. Patologis - - - -

Sensibilitas Baik baik baik Baik

Rangsang

meningeal

- - - -

Kulit : Rash Konvalesen pada ke dua ekstremitas bawah

(-), petechie (-) pada kedua lengan

Anogenital

Aksila : Belum tumbuh rambut

Payudara : Payudara belum tumbuh

Rambut pubis : Belum tumbuh rambut

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

► LABORATORIUM HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

HEMATOLOGI

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 11.1 11 – 14 g/dl

Hematokrit 29,3 35-50 %

Eritrosit 4,0 3.8 – 5.8 jt/mm3

Leukosit 10.200 3.500 – 10.000 /mm

9

Trombosit 304 150 – 400 ribu/mm3

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

KIMIA DARAH

NILAI RUJUKAN

Glukosa sewaktu 62 < 170 mg/dl

Na+ 144 136 – 145 mEq/l

K+ 4.8 3.3 – 5.1 mEq/l

Cl - 109 98 – 106 mg/dl

V. RESUME

Pasien seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan keluhan

kejang lebih dari 3 kali sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang

tidak disertai dengan demam. Kejang terlihat kaku, mulut menggigit tetapi

badan tidak melengkung. Durasi kejang kurang dari 5 menit.

Sebelumnya pasien mengalami keluar cairan bewarna bening

kekuningan dengan konsitensi kental pada kedua telinganya. Ibu pasien

mengatakan anaknya sering mengorek telinganya menggunakan tangan

karena merasa telinganya gatal. Keluhan ini dirasakan sejak satu minggu

sebelumnya. Orangtua pasien belum pernah memeriksakan keluhan ini.

Keluhan lain seperti batuk, pilek, mual, muntah disangkal. Buang air

besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Frekuensi napas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

10

Hb : 11.1 g/dl

Ht : 29.3 Vol %

Leukosit : 10.200 /mm

Eritrosit : 4.0 /mm

Trombosit : 304.000 /mm

Glukosa darah sewaktu : 62

Natrium : 144

Kalium : 4.8

Clorida : 109

VI. DIAGNOSA KERJA

Kejang tetanus

VII. DIAGNOSA BANDING

- Lesi orofaring

- Tetani

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Biakan kuman anaerob

IX. PENATALAKSANAAN

a. Rencana pengobatan1. Non medikamentosa:

Penderita ditempatkan di ruang isolasi Diet makanan cair Konsultasi spesialis THT untuk mengatasi port d entry (OMA)

2. Medikamentosa:

IVFD RL

Holiday segar dengan BB 15 kg

11

100mg/kg BB untuk 10 kg pertama 100/10 kg= 1000 ml

50mg/kgBB untuk 10 kg berikutnya 50/5 kg= 250 ml

1000+250= 1250 ml dalam 24 jam

1250 x 2024 x60

=18 tpm

ATS 100.000 International Unit (skin test)

50.000 International Unit (IM), 50.000 International Unit (IV)

Diazepam 6 x 3 mg

Metronidazol 3 x 150 mg

Cefotaxim 2 x 700 mg

H 2 023% 3 X 4 gtt

Ofloxacin 3 x 4 gtt

b. Rencana pemantauan

o Observasi tanda-tanda vital

o Observasi kejang

o Intake pasien

c. Rencana edukasi

o Diit cair

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungtionam : Bonam

Ad sanationam : Bonam

XI. FOLLOW UP

12

Pemeriksaan Tanggal

11 Mei 2014 12 Mei 2014 13 Mei 2014 14 Mei 2014

S

Keluhan Demam

(-) Pusing (+) Sesak (+) Nyeri ulu hati (-) Belum

BAB

Demam (-) Pusing (-) Nyeri ulu hati (-) BAB 1x

warna coklat

Demam (-) Nyeri ulu hati (-) BAB 1x warna

coklat, padat

Demam (-) Nyeri ulu hati

(-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda vital

Kepala

Mata

Hidung

Mulut

Leher

Paru

Jantung

▪ Sakit Sedang

▪Composmentis

Nadi = 86x /menit RR = 32 x /menit Suhu = 36,8 ºC

▪Normocephali

▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-

Epistaksis (-)

Trismus 0,5 cm

▪ KGB ≠ membesar, kaku (+)

▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

▪ S1S2 reguler

▪ Sakit Sedang

▪ Compos mentis

Nadi =96 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 37,3 ºC

▪ Normocephali

▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-

Epistaksis (-)

Trismus 0,5 cm

▪ KGB ≠ membesar, kaku (+)

▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

▪ S1S2 reguler

▪ Sakit Sedang

▪ Compos mentis

Nadi = 80 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 36,6 ºC

▪ Normocephali

▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-

Epistaksis (-)

Trismus 1 cm

▪ KGB ≠ membesar, kaku (-)

▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

▪ S1S2 reguler Murmur (-)

▪ Baik

▪ Compos mentis

Nadi = 80 x /menit RR = 28 x /menit Suhu = 36,7 ºC

▪ Normocephali

▪ CA -/- , SI -/- , Perdarahan subconjungtiva -/-

Epistaksis (-)

Trismus 1,5 cm

▪ KGB ≠ membesar, kaku (-)

▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-

▪ S1S2 reguler Murmur (-)

13

Abdomen

Extremitas

Murmur (-) Gallop (-)

▪ Datar, keras seperti papan (+)

▪ Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)

Murmur (-) Gallop (-)

▪ Datar, keras seperti papan (+)

▪ Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)

Gallop (-)

▪ Datar, keras seperti papan (-)

Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)

Gallop (-)

▪ Datar, keras seperti papan (-)

Akral hangat Sianosis (-) Sulit digerakan (+)

A Diagnosa Kejang Tetanus

Kejang Tetanus Kejang Tetanus Kejang Tetanus

P

Pengobatan IVFD RL

18 tpm Diazepam 6

x 3 mg Metronidaz

ol 3 x 150 mg

Cefotaxime 2 x 700 mg

Ofloxacin 3 x 4 gtt

H 2 023% 3 x 4 gtt

Diit cair

IVFD RL18 tpm

Diazepam 6 x 3 mg

Metronidazol 3 x 150 mg

Cefotaxime 2 x 700 mg

Ofloxacin 3 x 4 gtt

H 2 023% 3 x 4 gtt

Diit cair

IVFD RL18 tpm

Diazepam 6 x 3 mg

Metronidazol 3 x 150 mg

Cefotaxime 2 x 700 mg

Ofloxacin 3 x 4 gtt

H 2 023% 3 x 4 gtt

Diit lunak

IVFD RL18 tpm Diazepam 6 x

3 mg Metronidazol

3 x 150 mg Cefotaxime 2

x 700 mg Ofloxacin 3 x

4 gtt H 2 023% 3 x

4 gtt Diit lunak

14

ANALISA KASUS

Pada kasus ini termasuk dalam kejang tetanus karena ditemukan adanya :

Kejang tanpa disertai adanya demam.

Kejang tampak seperti kaku pada leher, mulut menggigit dan sulit

membuka, perut serta punggung keras seperti papan tetapi tubuh tidak

melengkung.

Kejang akan dirasakan apabila mendengar suara yang gaduh.

Sejak satu minggu sebelumnya ibu pasien mengatakan keluar cairan

bewarna bening kekuningan.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan prinsip terapi yang diberikan pada

kejang tetanus , yaitu:

Penatalaksanaan umum :

Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pada pasien ini diberikan cairan

IVFD RL

Holiday segar dengan BB 15 kg

100mg/kg BB untuk 10 kg pertama 100/10 kg= 1000 ml

50mg/kgBB untuk 10 kg berikutnya 50/5 kg= 250 ml

1000+250= 1250 ml dalam 24 jam

1250 x 2024 x60

=18 tpm

Serta pemberian diit cair berupa susu

Pemberian oksigen melalui sungkup. Pada pasien ini oksigen tidak

diberikan karena tidak terjadi gangguan pernapasan.

Mengurangi spasme dan mengatasi spasme. Pada pasien ini diberikan

Diazepam 6 x 3 mg, sesuai dengan teori yang dianjurkan pemberian

diazepam (0,1-0,3/kgBB/kali) dengan interval 2-4 jam. Pemberian

diazepam saat terjadinya kejang 10 mg per rektal (BB>10kg)

Penanganan terhadap port d’entry. Pada pasien ini mengeluhkan keluarnya

cairan dari telinga bewarna bening kekuningan dan dilakukan konsultasi

15

terhadap spesialis THT. Dokter memberikan H 2 023% 3 X 4 gtt dan

Ofloxacin 3 x 4 gtt

Penatalaksanaan khusus:

Anti tetanus serum 100.000 International Unit yang dibagi menjadi 2

pemberian, 50.000 International Unit secara IM dan 50.000 International

Unit secara IV.

Pemberian antibiotik. Antibiotik yang direkomendasikan metronidazole

hal ini dikarenakan metronidazole efektif mengurangi jumlah kuman

c.tetani dalam bentuk vegetatif. Dosis inisial yang dianjurkan 15mg/kgBB

dan dilanjutkan 30mg/kgBB setiap 6 jam selama 7-10 hari. Pada pasien ini

diberikan Metronidazol 3 x 150 mg

Prognosis pasien pada kasus ini adalah baik, dilihat berdasarkan sistim scoring

bleck.

16

17

18