LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

DEPRESI BERATDENGAN GEJALA PSIKOTIK

SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :

HARRY NURFANDINPM. 09310183

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. TJenis Kelamin : Laki – LakiTTL / Umur : Pangandaran, 6 Agustus 1995 / 18 ThStatus Martial : Belum MenikahPendidikan Terakhir : SMPAgama : IslamPekerjaan : Tidak BekerjaPenghasilan : Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)

Yang Menanggung (Keluarga) = ± Rp. 3.000.000; Alamat : Des. Cikalong. Dusun. Cimanggu, Sundang Mulih.

Rt/Rw 05/02. Kec. Sindang Mulih, Cikalong Kab. Tasikmalaya

Tanggal : 16 Desember 2013Kebenaran Anamnesa : Dapat DipercayaNo. Kontak : 0853 2180 3505Penanggung : Paman Pasien

ANAMNESA

Keluhan UtamaSering merasa sedih

 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis : - Sering merasa sedih sapai bisa menangis bila ingat orang tua-Susah tidur sering begadang.-Perasaan ada yang membisiki Sering keluar rumah tengah malam

Alloanamnesis :-Menurut keterangan pamannya:

- Pasien sering berdiam diri, terkadang murung sedih- Pasien tidak tinggal dng orang tuanya sejak SD- Pasien sering bergadang, jarang tidur < jam 12 malam- Sering keluar rumah tengah malam tanpa alasan yang jelas- Sering merasa ketakutan karena riwayat berurusan dengan hukum

Riwayat Penyakit Dahulu - Gangguan Psikiatri - Tidak ada

- Penyakit Medik- Tidak ada-

Riwayat Keluarga-Ayah pasien menderita gangguan jiwa sejak pasien masih duduk di bangku SD-Riwayat Perceraian pada kedua orangnyanya

Riwayat Hidup Pasien- Masa dalam kandungan dan Persalinaan : Tidak diketahui - Masa bayi : Tidak diketahui- Masa pra sekolah

- Kurang mendapatkan perhatian orang tua- Masa Remaja

- pasien tinggal dengan paman dan neneknya- pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik- pasien belum pernah berpacaran- suka main motor vespa bergabung menjadi anggota komunitas

motor verpa- pernah putus sekolah 1 tahun

- Masa Dewasa : Tidak ada- Riwayat Perkawinan : Tidak ada- Riwayat Pelanggaran Hukum

- Pernah di penjara di Polsek karena kasus CuranMon- Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

- penyalah gunaan obat batuk jenis Dextrometorphan- perokok

Genogram

Suami pertama Istri pertama Ibu pasien ayah pasien

Ibu Ayah

Kaka Pasien Pasien

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Composmentis• Vital Sign : (T = 120/70 mmHg), (N = 104x/m), (R =

17x/m), (S = 36.5 oC)• Kepala : mata konjunctiva hiperemis, lainnya DBN• Leher : DBN• Thorax : DBN• Abdomen : DBN• Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan• Ekstremitas : DBN• Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan

Pemeriksaa

- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum[Roman Muka : Tumpul], [Kontak/Rapport : (+/+)] Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik],

[pseudohalusinasi : (-)]Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (-)],

[Hiperproseksia : (-)], [hipovigility : (+) ]Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]Gangguan Kesadaran (-)Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of

Idea (Whold Salad)], [Isi : (-)]

Gangguan Konasi : Hipoaktivitas (-) Kompulsi (-)

Gangguan Emosi : Afek tumpul dan Abreaksi 

• Penilaian– Norma Sosial : Buruk– Waham : Tidak ada– Insight Of Ilness : Buruk– Emosi : Afek tumpul– Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, biaca

koherensi– Decorum :

- Sopan Santun = Baik - Kerapihan = Cukup Baik- Kebersihan = Baik

• Usulan Lab : – Darah Rutin• Hb• Hitung Jenis Leukosit• Trombosit

– Faal Hati (SGOT, SGPT)– Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Ringkasa Kasus

• Psien dibawa pamannya dengan keluhan suka murung, berdiam diri menangis

• Sulit tidur kadang bergadang• Keluar rumah tengah malam tanpa alasan jelas• Pasien pernah putus sekolah selama 1 tahun• Pasien masuk geng motor pernah dijerat

hukum• Riwayat penyalah gunaan obat batuk “DMP”

PSIKODINAMIKA

• Sejak duduk di bangku SD pasien tidak tinggal dengan kedua orang tuanya. Hanya dengan nenek dan pamannya

• Riwayat perceraian kedua orang tuanya• Ayah pasien mengalami gangguan jiwa• Putus sekolah selama 1 th karena faktor ekonomi• Bergaul dengan anggota komunitas motor sering

keluar rumah• Pasien seorang perokok dan sempat menyalahgunakan

obat batuk jenis DMP• Pernah berurusan dengan polisi akibat CuranMon

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I : F32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

DD F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode

kini Depresi Berat dengan Gejala Psikotik• Aksis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependent• Aksis III : Tidak Ada• Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)• Aksis V : GAF Scale 50 – 41 Gejala Berat

(Serious), Disabilitas Berat

• PENATALAKSANAAN– Usulan Terapi :• Clozapin 25 mg 2x 0.5 / hari• Deptral 50 mg 1x1 / hari

• KONSUL– Usulan Konsul : Tidak ada

• PROGNOSA– Que Ad Vitam : Dubia ad malam– Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam– Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam