LAPORAN KASUS

RHINOSINUSITISOLEH :SUTRISNO – 012106281VAYA MAHDIA IZZATI - 012106292PEMBIMBING :DR. ADI NOLODEWO, SP. THT-KL

Laporan Kasus

Identitas PasienNama : Tn. Emmanuel SUmur : 66 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : SemarangAgama : KristenSuku Bangsa : Jawa

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri pada hidung hingga tenggorokan dan pada pipi kanan dan kiri.Riwayat Penyakit Sekarang: Keluhan kurang lebih dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, nyeri hilang timbul, bau (+), terdapat cairan pada hidung yang kadang tertelan hingga tenggorokan, bau (+), pilek (+), batuk (-), terdapat karies pada gigi geraham dan sudah dicabut. Pasien juga mengeluh susah untuk tidur terlentang dikarenakan hidung tersumbat, pasien merasa lebih nyaman ketika tidur miring. Keluhan lain pada telinga tidak didapatkan.

Riwayat Penyakit Dahulu :• Hipertensi dan DM disangkal, Riwayat Hemodialisa hingga

sekarang.

• Riwayat Alergi Debu (+), Alergi Obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga• Keluarga tidak ada yang menderita seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi• Pasien berobat menggunakan BPJS Non PBI

PEMERIKSAAN FISIKVital Sign

TD : 130/90 mmHgN : 80 x/menit, regularRR : 22 x/menitT : 36,5 o CBB : 80 kgTB : 165 cm

KU : Compos mentis, baikKesadaran : Composmentis

PEMERIKSAAN LOKAL THT-KL

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan PenunjangUsulan Pemeriksaan Penunjang : X-Foto Sinusparanasal, CT-Scan Sinusparanasal 

DIAGNOSISSuspek Rhinosinusitis Maksilaris

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIDefinisi klinis dari rhinosinusitis merupakan inflamasi mukosa hidung dan sinus paranasal disertai dua atau lebih simptom, salah satu atau lebih dari etiologi bakteria, nasal blockage/obstruction/congestion dan nasal discharge (anterior/posterior nasal drip), facial pain, reduction or loss of smell, pada CT scan ditemukan mukosa osteomeatal complex dan atau sinus edem, serta lama gejala diklasifikasikan menjadi akut (<12 minggu, simptom dapat sembuh sempurna) dan kronik (>12 minggu simptom hilang tidak sempurna dan dapat eksaserbasi).

ETIOLOGI & FAKTOR PREDISPOSISISinus paranasal berhubungan dengan hidung melalui lubang kecil. Epitel hidung dan sinus paranasal dilapisi oleh pseudostratified columnar ciliated epithelium. Epitel mengandung sel goblet dan nasal glands, menghasilkan sekresi nasal yang selalu membasahi dan membentuk lapisan mucus. Partikel dan bakteri ditangkap oleh mukus kemudian oleh enzim lizozim dan laktoferin dinetralisir sehingga menjadi tidak berbahaya, selanjutnya ditransport ke nasofaring. Semua sinus dalam keadaan normal bersih dari secret karena dibersihkan oleh mucociliary transport.

Beberapa faktor etiologi dan predisposisi antara lain ISPA akibat virus, bermacam rhinitis terutama rhinitis alergi, rhinitis hormonal pada wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks osteo-meatal, infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada sindroma Kartegener, dan di luar negeri adalah penyakit fibrosis kistik.Pada anak, hipertrofi adenoid merupakan faktor penting penyebab sinusitis sehingga perlu dilakukan adenoidektomi untuk menghilangkan sumbatan dan menyembuhkan rhinosinusitisnya. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah lingkungan yang berpolusi, udara dingin dan kering, serta kebiasaan merokok. Keadaan ini lama-lama menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.

PATOFISIOLOGIKesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar di dalam kompleks osteo-meatal. Mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama dengan udara pernapasan. Organ-organ yang membentuk kompleks osteo-meatal letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous. Kondisi ini bisa dianggap rhinosinusitis non-bakterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan.

Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media yang baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut dengan rhinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik.Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predisposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembentukan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.

KLASIFIKASI & MIKROBIOLOGIKonsensus internasional tahun 1995 membagi rhinosinusitis hanya akut dengan batas sampai 8 minggu dan kronik jika lebih dari 8 minggu. Konsensus tahun 2004 membagi menjadi akut dengan batas sampai 4 minggu, subakut dengan batas 4 minggu sampai dengan 3 bulan, dan kronik jika lebih dari 3 bulan.

Sinusitis kronik dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut yang tidak terobati secara adekuat. Pada sinusitis kronik adanya faktor predisposisi harus dicari dan diobati secara tuntas.Menurut berbagai penelitian, bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia (30 - 50%), Haemophylus influenzae (20 – 40%), da Moraxella catarrhalis (4%). Pada anak, M. catarrhalis paling sering ditemukan (20%).

Pada sinusitis kronik, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih condong ke arah bakteri gram negatif dan anaerob.Faktor predisposisi yang berhubungan dengan rhinosinusitis kronik :1. Hambatan gerak siliaAktivitas silia sangat penting untuk membersihkan sinus dan mencegah infeksi kronik sinus. Sekunder diskinesis silia dijumpai pada rhinosinusitis kronik yang memungkinkan irreversible walaupun kadang-kadang pada suatu saat mengalai restoration.

2. AlergiAtopi merupakan faktor predisposisi rinosinusitis kronik. Prevalensi rinosinusitis kronik meningkat pada penderita atopi.3. AsmaBelakangan terbukti bahwa allergic inflamation di upper and lower respiration menimbulkan inflamasi mukosa yang berkaitan dengan rinosinusitis. Rinosinusitis dan asma sering kali dijumpai bersama pada satu penderita. Penelitian radiologi menunjukan bahwa sinus pada penderita asma mukosanya abnormal.

4. Disfungsi Sistem ImunDisfungsi sistem imun ada hubungan dengan rhinosinusitis kronik. Dengan demikian diperlukan tes imunologi.

5. Faktor GenetikWalaupun penyakit sinus kronik dijumpai pada anggota keluarga, namun tidak ada faktor genetik abnormal. Genetic faktor dikaitkan dengan rinosinusitis kronik yaitu pada penyakit cystic fibrosis, primary cilliary dyskinesis (Kartaganer’s syndrom).

6. Pregnancy and Endocrine stateSelama pregnancy mengalami nasal congestion, terjadi antara 1/5 dari wanita hamil. Patogenesis dari kelainan tersebut belum dapat diterangkan. Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan diantaranya efek langsung (direk) hormonal diantaranya estrogen dan progesteron dan placental growth hormone di rongga hidung.

7. Variasi AnatomiVariasi anatomi seperti konka bulosa, septum deviasi dan displacement uncinate process, merupakan faktor potensial terjadinya sinusitis. Kelainan anatomi seperti tersebut menyebabkan aliran udara di meatal kompleks terhambat. Demikian juga aliran sekret tidak lancar.8. Faktor Environment

• Asap rokok dikaitkan dengan prevalensi rinosinusitis yang tinggi di Canada

• Udara berpolusi• Pada individu dengan sosial ekonomi rendah

SINUSITIS DONTOGENSinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronis. Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi. Bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe.Harus curiga adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian antibiotik yang mencakup bakteri anaerob. Seringkali juga perlu dilakukan irigasi sinus maksila.

SINUSITIS JAMURSinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang tidak jarang ditemukan. Angka kejadiannya meningkat dengan meningkatnya pemakaian antibiotik, kortikosteroid, obat-obat imunosupresan dan radioterapi. Kondisi yang merupakan predisposisi antara lain diabetes melitus, neutropenia, penyakit AIDS, dan perawatan yang lama di rumah sakit. Jenis jamur yang sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies Aspergilus dan Candida.Perlu diwaspadai adanya sinusitis jamur pada kasus sebagai berikut: sinusitis unilateral, yang sukar disembuhkan dengan terapi antibiotik. Adanya gambaran kerusakan tulang dinding sinus, atau bila ada membran berwarna putih keabu-abuan pada irigasi antrum.

Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai bentuk invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan dan invasif kronik indolen.Sinusitis jamur invasif akut, ada invasi jamur ke jaringan dan vaskular. Sering terjadi pada pasien diabetes yang tidak terkontrol, pasien dengan imunosupresi seperti leukemia dan neutropenia, pemakaian steroid lama dan terapi imunosupresan. Imunitas yang rendah dan invasi pembuluh darah menyebabkan penyebaran jamur sangat cepat dan dapat merusak dinding sinus, jaringan orbita, dan sinus kavernosus. Di kavum nasi, mukosa berwarna biru kehitaman dan ada mukosa konka atau septum yang nekrotik. Sering berakhir dengan kematian.Sinusitis jamur invasif kronik biasanya terjadi pada pasien dengan gangguan imunologik atau metabolik seperti diabetes. Bersifat kronik progresif dan bisa juga menginvasi sampai ke orbita atau intrakranial, tetapi gambaran kliniknya tidak sehebat yang bersifat fulminan karena perjalanan penyakitnya lebih lambat. Gejalanya seperti sinusitis bakterial, tetapi sekretnya kental dengan bercak-bercak kehitaman, yang bila dilihat dengan mikroskop merupakan koloni jamur.

Sinusitis jamur non-invasif, atau misetoma, merupakan kumpulan jamur di dalam rongga sinus tanpa invasi ke dalam mukosa dan tidak sampai mendestruksi tulang. Sering mengenai sinus maksila. Gejala klinis sering menyerupai sinusitis kronis berupa rinore purulen, post nasal drip, dan napas bau. Kadang-kadang ada massa jamur juga di kavum nasi. Pada operasi bisa ditemukan materi jamur berwarna cokelat kehitaman dengan atau tanpa pus di dalam sinus.Terapi untuk sinusitis jamur invasif ialah pembedahan, debridemen, anti jamur sistemik, dan pengobatan terhadap penyakit dasarnya. Obat standar ialah amfoterisin B, bisa ditambah dengan rifampisin atau flusitosin agar lebih efektif. Pada misetoma hanya perlu terapi bedah untuk membersihkan massa jamur, menjaga ventilasi dan drainase sinus. Tidak diperlukan anti jamur sistemik.

MANIFESTASI KLINISKeluhan utama rinosinusitis akut ialah hidung tersumbat disertai nyeri/rasa tekanan pada muka dan ingus purulen, yang seringkali turun ke tenggorok (post nasal drip). Dapat disertai gejala sistemik seperti demam dan lesu.• Keluhan nyeri atau rasa tekanan di daerah sinus yang

terkena merupakan ciri khas sinusitis akutserta kadang-kadang nyeri juga terasa di tempat lain (referred pain).

• Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri di antara atau di belakang orbita menandakan sinusitis ethmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis sfenoid, nyeri dirasakan di verteks, oksipital, belakang orbita, dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga.

• Gejala lain adalah sakit kepala, hiposmia/anosmia, halitosis, post nasal drip yang menyebabkan batuk dan sesak napas pada anak.

• Keluhan sinusitis kronik tidak khas sehingga sulit didiagnosis. Kadang-kadang hanya 1 atau 2 gejala-gejala di bawah ini yaitu sakit kepala kronik, post nasal drip, batuk kronik, gangguan tenggorok, gangguan telinga akibat sumbatan kronik muara tuba eustachius, gangguan ke paru seperti bronkhitis (sino-bronkhitis), bronkhiektasis dan yang penting adalah serangan asma yang meningkat dan sulit diobati. Pada anak, mukopus yang tertelan dapat menyebabkan gastroenteritis.

 

DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis maksila dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis ethmoidalis posterior dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut, mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering ada pembengkakan dan kemerahan pada kantus medius.• Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau

CT-Scan. Foto polos posisi Waters, PA, lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat perselubungan, air-fluid level, atau penebalan mukosa.

• CT-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan operasi sinus.

• Pada pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas kegunaannya.

• Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus medius/superior, untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila.

• Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksila melalui meatus inferior, dengan alat endoskop bisa dilihat kondisi sinus maksila yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

PENATALAKSANAANTujuan terapi sinusitis ialah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, dan mencegah perubahan menjadi kronis. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di kompleks osteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara alami.

Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis akut bakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta membuka sumbatan ostium sinus. Antibiotik yang dipilih adalah golongan penisilin seperti amoksisilin. Jika diperkirakan kuman telah resisten atau memproduksi beta-laktamase, maka dapat diberikan amoksisilin-klavulanat atau jenis sefalosporin generasi ke-2. Pada sinusitis antibiotik diberikan selama 10-14 hari walaupun gejala klinik sudah menghilang. Pada sinusitis kronik diberikan antibiotik yang sesuai untuk kuman gram negatif dan anaerob.

Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika diperlukan, seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal, pencucian rongga hidung dengan NaCl atau diatermi. Antihistamin tidak rutin diberikan karena sifat antikolinergiknya dapat menyebabkan sekret jadi lebih kental. Bila ada alergi berat sebaiknya diberikan antihistamin generasi ke-2. Irigasi sinus maksila atau Proetz displacement juga merupakan terapi tambahan yang dapat bermanfaat.Imunoterapi dapat dipertimbangkan jika pasien menderita kelainan alergi yang berat.

TERAPI OPERATIFTindakan operasiBedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Tindakan ini telah menggantikan hampir semua jenis bedah sinus terdahulu karena memberikan hasil yang lebih memuaskan dan tindakan lebih ringan dan tidak radikal. Indikasinya berupa: sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang ireversibel, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta sinusitis jamur.

KOMPLIKASIKomplikasi sinusitis yang berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronis dengan eksarsebasi akut, berupa komplikasi orbita atau intrakranial.• Kelainan orbita, disebabkan oleh sinus paranasal yang

berdekatan dengan mata, yaitu sinus ethmoid, kemudian frontal dan maksila. Penyebaran infeksi terjadi melalui tromboflebitis dan perikontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul ialah edema palpebra, selulitis orbita, abses periosteal, abses orbita, dan selanjutnya dapat terjadi trombosis sinus kavernosus.

• Kelainan intrakranial dapat berupa meningitis, abses ekstradural/subdural, abses otak dan trombosis sinus kavernosus.

Komplikasi juga dapat terjadi pada sinusitis kronis, berupa: Osteomielitis dan abses periosteal. Paling sering timbul akibat sinusitis frontal dan biasanya ditemukan pada anak-anak. Pada osteomielitis sinus maksila dapat timbul fistula oroantral atau fistula pada pipi.Kelainan paru seperti bronkhitis kronik dan bronkiektasis. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut sino-bronkhitis. Selain itu, dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronkhial yang sukar dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan.

TERIMA KASIH…