Slide 1

LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRIDEPRESI SEDANGDENGAN GEJALA PSIKOTIK

SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJOleh :

FISCA LUVITTA YANTHINPM. 10310154

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATITAHUN 2015

IDENTITAS PASIENNama: Ny. ANo. Med. Rec.: 13833355Jenis Kelamin: PerempuanTTL / Umur: Mangunreja, 7 November 1974 / 51 thStatus Martial: MenikahPendidikan Terakhir: SDAgama: IslamPekerjaan: Ibu rumah tanggaPenghasilan: Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja) Yang Menanggung (Keluarga) = Suami Rp. 1.500.000Alamat: Kp. Balandongan Rt/Rw 001/001,Sukalayu mangunreja Kab. Tasikmalaya Jawa BaratTanggal Periksa: 09 Agustus 2015Kebenaran Anamnesis : Dapat dipercaya karena pasien tinggal berdekatan dengan kakaknya dan pasien sering bercerita kepada kakaknya. No. Kontak (Pasien/Keluarga): 085353741430Penanggung: Kakak pasien Pengantar / Pengasuh: Kakak pasien

ANAMNESA

Keluhan UtamaSering merasa sedihRiwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis :

ANAMNESA

Keluhan UtamaSering merasa sedihRiwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis : Pasien sering merasa suasana perasaan sedih bila teringat keadaannya yang menderita sakit yang tidak kunjung ada perbaikan setelah melakukan pengobatan medis dan alternatif dan terkadang pasien pernah suka menangis. Keadaan ini sudah lama dirasakan pasien dan semakin memburuk seiring berjalannya waktu. pasien mengeluhkan susahnya tidur di malam hari sehingga ia sering bergadang saat pasien tertidur pasien sering mengalami mimpi-mimpi buruk dan membuat pasien terbangun dari tidurnya. Pasien sering merasa cepat lelah dan merasa tidak bersemangat. Pasien menjadi cepat emosi tetapi pasien tidak bisa meluapkan emosinya dengan mudan dan lebih sering memendam sendiri apa yang dia rasakan. Pasien merasa ada yang penglihatan yang berdeda dari pandangan matanya yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien mempunyai riwayat pengobatan pada bagian poli syaraf yang sudah berlangsung selama 3 tahun.

ANAMNESA

Alloanamnesis :

Menurut keterangan kakaknya:

Menurut keterangan kakaknya, Pasien di rumah sering berdiam diri terkadang suka murung dan terlihat bersedih. Pasien pun sering bergadang setiap malam dan jarang sekali tidur kurang dari jam 12 malam. Akhir-akhir ini pasien sering terlihat semakin merung dan tidak bergairah serta pasien terlihat lesu dan pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu Gangguan Psikiatri Tidak ada Penyakit MedikRiwayat berobat ke dokter spesialis saraf

Riwayat KeluargaBibi pasien menderita menderita hal yang sama seperti yang dialami pasien

Riwayat Hidup Pasien Masa dalam kandungan dan Persalinaan: Tidak diketahui Masa bayi: Tidak diketahui Masa pra sekolah- Dapat berbuat dengan teman-teman sebayanya dengan baik Masa Remaja pergaulan dengan teman sebayanya cukup baikMasa DewasaPergaulan dengan teman sebayanya cukup baik Riwayat PerkawinanSudah menkah dan memiliki 1 orang putra Riwayat Pelanggaran HukumTidak ada Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika Tidak ada 7Genogram

kakeknenekIbu osBibi osKakak os Os Anak Os

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran: ComposmentisVital Sign: (T = 110/70 mmHg), (N = 84x/m), (R = 20x/m), (S = 36.5 oC)Kepala: mata konjunctiva anemis +/+, lainnya DBNLeher: DBNThorax: DBNAbdomen: DBNGenitalia: Tidak Dilakukan PemeriksaanEkstremitas: DBNStatus Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaa- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum[Roman Muka : Sedih],[Kontak/Rapport : (+/+)]Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik], [pseudohalusinasi : (-)]Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (-)], [Hiperproseksia : (-)], [hipovigility : (+) ]Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]Gangguan Kesadaran (-)Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of Idea (Whold Salad)], [Isi : (-)]Gangguan Konasi : Hipoaktivitas (-) Kompulsi (-)Gangguan Emosi : Afek sempit

PenilaianNorma Sosial: BaikWaham: adaInsight Of Ilness: BaikEmosi: Afek sempitTingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, biaca koherensiDecorum: - Sopan Santun= Baik - Kerapihan= CukupBaik- Kebersihan = Baik

Usulan Lab: Darah Rutin HbHitung Jenis LeukositTrombositFaal Hati (SGOT, SGPT)Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Ringkasa KasusPsien dibawa kakaknya dengan keluhan suka murung, berdiam diri menangisSulit tidur kadang bergadangSering emosi namun sulit untuk mengungkapkannya Riwayat berobat ke dokter spesialis saraf

PSIKODINAMIKASejak 3 tahun yang lalu os menerita sakit dan sudah pergi berobat ke alternatif namun tidak ada perubahan dan sekarang os menjalani pengobatan dengan dokter spesialis sayaf, os merasa tidak ada perbaikan untuk sakit yang alami, os masih saja sering gemetaran dan samakin lama dirasakan semakin bertambahn parah. Dari bagian poli syaraf os di anjurkan untuk berkonsultasi dengan bagian poli psikiatri karena os belakangan ini sering terlihat murung dan bersedih serta os kelihatan lesu dan tidak bergairah. Os juga merasa sulit tidur dan sering merasa gelisa dan sedih kaena os merasa binggung atas sakit yang os derita tidak kunjung sembuh.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik DD F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Depresi Berat dengan Gejala PsikotikAksis II: F60.7 Gangguan Kepribadian DependentAksis III: Tidak AdaAksis IV: Primary Support Group (Keluarga)Aksis V: GAF Scale 50 41 Gejala Berat (Serious), Disabilitas Berat

15

PENATALAKSANAANUsulan Terapi :Clozapin 25 mg 2x 0.5 / hariDeptral 50 mg 1x1 / hari

KONSULUsulan Konsul : Tidak ada

PROGNOSAQue Ad Vitam: Dubia ad malamQue Ad Fungtional: Dubia ad bonamQue Ad Sanationam: Dubia ad bonam