Presentasi kasus

Presentasi kasus Apriangga Sastriawan (1111103000081)Khoirul Ahmada Putra (1110103000041)Rona Qurrotul Aina (1111103000014)Fikra Milyuni (1110103000024)

Ilustrasi kasusIdentitasNama: Tn. DUsia: 41 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: CiteurepAgama: IslamSuku: SundaPekerjaan: Karyawan swastaStatus pernikahan: MenikahPendidikan: Tamat SMPMasuk ruang rawat inap Teratai pada tanggal 6 Mei 2015

Keluhan Utama:Sesak nafas sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang dan timbul terutama pada malam hari hingga pasien terbangung dari tidurnya. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas fisik. Sesak tidak disertai dengan nafas berbunyi ngik. Selain itu pasien juga mengeluh adanya dada yang terasa berat.Keluhan disertai dengan adanya batuk. Pasien memiliki riwayat batuk berdahak sudah kurang lebih 2 bulan disertai dengan demam ringan dan penurunan berat badan sekitar 5 kg. 1 bulan lalu pasien dirawat 1 minggu di RSPG dan dikatakan ada penyakit TB paru, pasien tidak tahu hasil pemeriksaan dahaknya. Saat dirawat pasien memulai pengobatan TB paru dan diteruskan di rumah. Pasien juga mengeluh sering mual sejak 2 minggu yang lalu sehingga tidak banyak makan. Keluhan badan kuning disangkal. Riwayat hipertensi (+) terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu, DM dan asma disangkal. Pasien juga memiliki penyakit pembengkakan jantung.Untuk keluhan sesak ini pasien langsung berobat ke RSPG.Saat ini pasien merasa sesaknya sedikit berkurang. Keluhan batuk juga dirasakan berkurang. Keluhan mual masih dirasakan namun sudah perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial & Kebiasaan:Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, minum alkohol disangkal. Pasien merokok sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu, 1 hari 1 bungkus rokok, sudah berhenti kurang lebih 5 tahun lalu. Pasien jarang berolahraga. Pasien tinggal di perkampungan. Tetangga pasien ada yang mengalami batuk-batuk lama namun pasien tidak tahu apa penyakitnya.

Keadaan UmumKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos MentisBB: 42 kgTB: 158 cmKeadaan Gizi: gizi kurangTanda VitalTekanan Darah: 150/90 mmHgNadi: 102 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,3C

Pemeriksaan fisikKepala dan LeherBentuk kepala: NormocephalRambut: Hitam, distribusi rata, sulit dicabutWajah: SimetrisMataTidak ada oedem palpebra dextra dan sinistraKonjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Pupil bulat isokor, 3 mmTidak ada kekeruhan pada lensa mata dextra dan sinistraReflek cahaya langsung +/+Refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga Tidak ditemukan kelainan pada preaurikula dextra dan sinistraBentuk aurikula dextra dan sinistra normal, tidak ditemukan kelainan kulit, tidak hiperemisTidak ditemukan kelainan pada retroaurikula dextra dan sinistraNyeri tekan tragus -/-HidungDeviasi septum nasi -, tidak ada napas cuping hidungNares anerior: sekret -/-, darah -/-, hiperemis -/-

MulutBentuk mulut normal saat bicara dan diam, tidak terdapat gangguan bicara, sudut bibir kanan dan kiri tampak simetris saat bicara dan tersenyum.Tidak ditemukan kelainan kulit daerah perioralBibir tidak kering, tidak sianosisOral higiene cukup baikUvula terletak ditengahLeherInspeksi: Bentuk leher tidak tampak ada kelainan, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran KGB, tidak tampak deviasi trakeaPalpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, trakea teraba di tengah, JVP 5-2 cmH2O.Auskultasi : Tidak terdengar bruit

Thorax Thorax AnteriorInspeksiBentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan abdominotorakalTidak tampak retraksi sela iga Tidak ditemukan kelainan pada kulit dinding dada Tidak terlihat spider navyPalpasiPada palpasi secara umum tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan, dan tidak teraba emfisema subkutis pada dinding dadaGerak nafas simetris Vocal fremitus simetris pada seluruh lapangan paruTeraba ictus cordis pada sela iga V, 2 jari lateral dari linea midclavicularis kiriThorax Thorax AnteriorPerkusiKedua hemithoraks secara umum terdengar sonorBatas kanan paru-jantung pada sela iga IV, garis parasternalis kananBatas kiri paru-jantung pada sela iga V, 2 jari lateral dari garis midcavicularis kiriAuskultasiSuara nafas vesikuler +/+, reguler, ronkhi + pada lapang tengah dan bawah paru kanan, wheezing-/-BJ I, BJ II regular, murmur (-), gallop (-), splitting (-)

Thorax PosteriorInspeksiBentuk simetris saat dinamis dan saat statisTidak terlihat benjolanTidak terdapat kelainan vertebraPalpasiGerak nafas simetrisVocal fremitus simetrisTidak ditemukan nyeri tekanPerkusiTidak terdapat nyeri ketukPerkusi sonor di kedua lapangAuskultasiSuara nafas vesikuler +/+

AbdomenInspeksi Bentuk perut datarVenektasi (-), caput medusae (-)Umbilikus terletak di garis tengah AuskultasiBising usus (+) normalArterial bruit (-)Palpasi Dinding abdomen teraba supel, defans muskular (-), turgor kulit baikNyeri tekan (-)Hepar dan lien tidak terabaPerkusi Perkusi timpaniShifting dullness (-)EkstremitasEktremitas atasTidak terlihat deformitas, tidak sianosis, tidak ikterikClubbing finger Akral hangat Edema -/- Ekstremitas bawahTidak terlihat deformitas, tidak sianosis, tidak ikterikClubbing finger Akral hangat Edema +/+ PemeriksaanHasilHemoglobin13.9Hematokrit38,8Leukosit9500Trombosit248000Eritrosit5,09 jutaSGOT155SGPT110GDS132Ureum52Creatinin2,2Rontgen toraks PA:Kekerasan: terlalu kerasPosisi: simetrisTulang dan jaringan lunak : normalSudut costrofrenicus : lancip-lancipDiafragma: normalParu : terdapat infiltrat di lapang tengah dan bawah kedua paru, terdapat perselubungan inhomogen di lapang bawah paru kananJantung: CTR >50%, terdapat elongasi aortaHilus: tidak menebalTrakhea: di tengahResume:Pasien laki-laki, 41 tahum mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS dirasakan hilang dan timbul terutama pada malam hari hingga pasien terbangung dari tidurnya. Pasien mengeluh dada yang terasa berat. Keluhan disertai dengan adanya batuk berdahak sudah kurang lebih 2 bulan disertai dengan demam ringan dan penurunan berat badan sekitar 5 kg. 1 bulan lalu pasien dirawat 1 minggu di RSPG, dikatakan TB paru, pasien tidak tahu hasil pemeriksaan dahaknya. Saat dirawat pasien memulai pengobatan TB paru. Mual sejak 2 minggu yang lalu sehingga tidak banyak makan. Untuk keluhan sesak ini pasien langsung berobat ke RSPG. Saat ini pasien merasa sesaknya sedikit berkurang. Keluhan batuk juga dirasakan berkurang. Keluhan mual masih dirasakan namun sudah perbaikan. Riwayat hipertensi (+) terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu dan penyakit pembengkakan jantung. Pasien merokok sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu, 1 hari 1 bungkus rokok, sudah berhenti kurang lebih 5 tahun lalu. Tetangga pasien ada yang mengalami batuk-batuk lama namun pasien tidak tahu apa penyakitnya.Pemeriksaan fisik : Tampak sakit sedang, gizi kurang, hipertensi grade I, pelebaran batas jantung kiri kesan kardiomegali, ronkhi pada lapang tengah dan basal paru kanan, edema pada ekstremitas bawah bilateralResume:Pasien laki-laki, 41 tahum mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS dirasakan hilang dan timbul terutama pada malam hari hingga pasien terbangung dari tidurnya. Pasien mengeluh dada yang terasa berat. Keluhan disertai dengan adanya batuk berdahak sudah kurang lebih 2 bulan disertai dengan demam ringan dan penurunan berat badan sekitar 5 kg. 1 bulan lalu pasien dirawat 1 minggu di RSPG, dikatakan TB paru, pasien tidak tahu hasil pemeriksaan dahaknya. Saat dirawat pasien memulai pengobatan TB paru. Mual sejak 2 minggu yang lalu sehingga tidak banyak makan. Untuk keluhan sesak ini pasien langsung berobat ke RSPG. Saat ini pasien merasa sesaknya sedikit berkurang. Keluhan batuk juga dirasakan berkurang. Keluhan mual masih dirasakan namun sudah perbaikan. Riwayat hipertensi (+) terdiagnosis sejak 7 tahun yang lalu dan penyakit pembengkakan jantung. Pasien merokok sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu, 1 hari 1 bungkus rokok, sudah berhenti kurang lebih 5 tahun lalu. Tetangga pasien ada yang mengalami batuk-batuk lama namun pasien tidak tahu apa penyakitnya.Pemeriksaan fisik : Tampak sakit sedang, gizi kurang, hipertensi grade I, pelebaran batas jantung kiri kesan kardiomegali, ronkhi pada lapang tengah dan basal paru kanan, edema pada ekstremitas bawah bilateralPemeriksaan Laboratorium :Peningkatan transaminasePeningkatan kreatinin serum eGFR: 35,9 ml/min/1,73 m2Pada rontgen toraks terdapat infiltrat di lapang tengah dan bawah kedua paru, terdapat perselubungan inhomogen di lapang bawah paru kanan, jantung CTR >50%, terdapat elongasi aortaDaftar Masalah 1. TB paru lesi luas BTA ? dalam terapi OAT2. Drug induced hepatitis ec. susp OAT3. CHF ec HHD4. AKI dd acute on CKDRencana Pemeriksaan1. Periksa sputum BTA2. Periksa SGOT/SGPT berkala3. Echocardiografi4. Periksa elektrolit serum, ULDaftar Masalah 1. TB paru lesi luas BTA ? dalam terapi OAT2. Drug induced hepatitis ec. susp OAT3. CHF ec HHD4. AKI dd acute on CKDRencana Pemeriksaan1. Periksa sputum BTA2. Periksa SGOT/SGPT berkala3. Echocardiografi4. Periksa elektrolit serum, ULPenatalaksanaan1. OAT sementara distop, O2 2lpm/nasal kanul2. Curcuma 3x1 tab po3. - Furosemid 1x1 amp iv - Aspar K 1x1 tab po - Amlodipin 1x10 mg po4. RL 500 cc/24 jamPrognosis1. Ad vitam : ad bonam, Ad fungsionam : ad bonam, Ad sanationam : ad bonam2. Ad vitam : ad bonam, Ad fungsionam : ad bonam, Ad sanationam : ad bonam3. Ad vitam : ad bonam, Ad fungsionam : dubia ad malam, Ad sanationam : ad bonam3. Ad vitam : ad bonam, Ad fungsionam : dubia ad bonam, Ad sanationam : ad bonam