Presentasi Kasus Btkv

7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv

1/8

KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER.

SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEKSTRA,

CLOSED FRACTURE COSTAE IV, V, VI SIMPLE POSTERIOR DEXTRA DAN CLOSED

FRACTURE CLAVICULA 1/3 MEDIAL DEXTRA.

Oleh :

Rusdi Dalius Boya G0004191

Akram Salihin bin Saparai G0007501

Gunalan Krishnan G0007513

Pembimbing

dr. Darmawan I, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2013


2/8

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dengan judul :

Seorang Laki-laki Usia 44 Tahun dengan Hematopneumothorax Dextra, Closed Fracture Costae

IV, V, VI Simple Posterior Dextra, dan Closed Fracture Clavicula 1/3 Medial Dextra.

Hari, Tanggal : Rabu, 13 April 2013

Oleh :

Rusdi Dalius Boya G0004191

Akram Salihin bin Saparai G0007501

Gunalan Krishnan G0007513

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan kasus

dr. Darmawan I, Sp.BTKV


3/8


4/8

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Survey

a. Airway

Look : Terlihat pengembangan kedua dada. Tampak ketertinggalan dada

kanan.

Listen : Terdengar suara napas, tidak terdengar suara tambahan

Feel : Terasa adanya hembusan napas

Diagnosis : airway clear

b. Breathing :

Look : Tanda- tanda sesak :

Frekuensi napas : 38 kali /menit; retraksi (-); takipneu (+), napas

kusmaul (-), sianosis (-), napas cuping hidung (-), napas

paradoksal (-), ketertinggalan gerak (+) dada kanan.

Listen : Suara dasar vesikuler (+ menurun/ + normal), suara tambahan (-/-)

Feel : Perkusi :

Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV,

redup SIC V ke bawah

Kiri : sonor

Diagnosis : Suspek hemopneumothoraks dekstra

c. Circulation

Look : Sianosis (-), Jugular Venous Distended (-), Conjunctiva pucat (-),

Sianosis (-)

Listen : Bunyi jantung 1-II intensitas normal, regular, bisisng (-), Suara

jantung menjauh (-)

Feel : Perabaan akral hangat, nadi 78 kali/menit, tekanan darah 120/70,

capillary refill time < 2 detik.


5/8

Diagnosis : Circulation secure

II. Secondary Survey

a. Kepala : Mesocephal, jejas (-)

b. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-).

c. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-),

jejas (-/-)

d. Hidung : Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)

e. Mulut : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), jejas (-),

maloklusi (-), gigi tanggal (-)

f. Leher : Pembesaaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.

g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri

tekan (+) thoraks dextra bagian posterior

h. Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak kuat tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

i. Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi : Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV,


6/8

redup SIC V ke bawah

Kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+menurun/+normal), suara tambahan (-/-)

j. Abdomen

Inspeksi : Distended (-), jejas (-)

Bising usus : (+) normal

Perkusi : Timpani, Pekak alih (-), undulasi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

k. Ekstremitas

Akral dingin

- -

- -

Edema

- -

- -

III. Status Lokalis

Regio clavicularis dekstra

Inspeksi : Tampak bengkak, jejas (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

Movement: ROM terbatas, nyeri saat menggerakkan bahu.

Regio Thorak Dekstra

Inspeksi : Jejas (-), bengkak (-), gerak napas cepat

Palpasi : Nyeri (+) bagian posterior

Movement : Ketertinggalan gerak dibandingkan dengan thorak sinistra.

C. ASSESSMENT


7/8

Suspek closed fracture klavikula dekstra

Suspek closed fracture costae dekstra

Hemopneumothoraks dekstra

D. PLANOksigen 3lpm nasal canul

Infus Nacl 0,9% 20 tpm

Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam

Foto thoraks PA, Clavicula, Cervical

Pro WSD Thoraks Dekstra

Konsul bedah orthopedi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah 4 Maret 2012

Hemoglobin : 12 g/dl

Hematokrit : 36%

Leukosit : 20,6 ribu/ul

Trombosit : 230 ribu/ul

Eritrosit : 4,01 juta/ul

Golongan darah : B

HbsAg : non reaktif

Analasis Gas Darah 4 Maret 2012

PH : 7,356

BE : -5,1 mmol/L

PCO2 : 36,4 mmHg

PO2 : 40,9 mmHg

Hematokrit : 28%

HCO3 : 20,2 mmol/L

Total CO2 : 18,8 mmol/L

O2 Saturasi : 68,3%

Analisis gas darah 5 Maret 2012


8/8

PH : 7,448

BE : 2,7 mmol/L

PCO2 : 39,8 mmHg

PO2 : 152,5 mmHg

Hematokrit : 22%

HCO3 : 26,6 mmol/L

Total CO2 : 25,6 mmol/L

O2 Saturasi : 99,3%

Pemeriksaan darah 9 Maret 2012

Hemoglobin : 9,7 g/dl

Hematokrit : 29%

Leukosit : 9,5 ribu/ul

Trombosit : 157 ribu/ul

Eritrosit : 3,27 juta/ul

Foto radiologis 4 Maret 2012

Foto cervical : Kesan cervical dalam batas normal

Foto thoraks PA : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra

Kesan fraktur posterior os costae 4.5.6 dextra

Kesan fluidopneumothoraks dextra

Foto Clavicular Dekstra : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra

Presentasi Kasus Btkv

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Btkv