PENDAHULUAN

Infeksi pada pleura terdapat dalam bentuk efusi parapneumonia dan

empiema. Efusi parapneumonia adalah efusi pleura yang merupakan komplikasi

dari pneumonia (bakteri atau virus), abses paru, bronkiektasis.1-3 Efusi

parapneumonia timbul pada 20-40% pasien pneumonia.2 Efusi paraneumonia

perlu dipertimbangkan pada semua pasien dengan pneumonia bakteri.3

Efusi parapneumonia dibedakan atas efusi tanpa penyulit (uncomplicated)

dan dengan penyulit (complicated). Efusi parapneumonia tanpa penyulit dapat

sembuh spontan dengan terapi antibiotik.4-6 Efusi parapneumonia dengan penyulit

adalah efusi parapneumonia yang memerlukan prosedur invasive seperti

pemasangan selang torakostomi untuk mengosongkan rongga pleura atau hasil

kultur cairan efusi parapneumonia menunjukan bakteri. Efusi parapneumonia

dengan penyulit biasanya membentuk lokulus yang berbentuk tunggal atau

multiple dan akhirnya membentuk kavitas berisi nanah (empiema).2,4 Empiema

merupakan stadium akhir dari efusi parapneumonia yang mengalami penyulit.4

Sekitar 1-2% Community Acquired Pneumonia (CAP) menjadi empiema,

paling sering disebabkan oleh streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes,

Staphylococcus aureus, dan bakteri anaerob.7 Sekitar 30% empiema diakibatkan

oleh tindakan reseksi paru dan operasi esophagus, biasanya oleh bakteri

Staphylococcus aureus, gram negative atau anaerob.6,7 Staphylococcus aureus

merupakan bakteri pathogen yang paling sering menimbulkan empiema pada

pasien trauma toraks atau hemitoraks.7 Infeksi bakteri anaerob menyebabkan

sekitar 49% empiema.6

Efusi pleura dapat terjadi pada 8-22% anak dengan tuberculosis (Tb) paru.

Sekitar 60% efusi pleura Tb biasanya unilateral dan berkaitan dengan penyakit

parenkim yang mendasarinya.8 Sebagian kecil dari efusi pleura Tb menjadi

empiema.

Kematian akibat empiema cukup tinggi, sekitar 15-40% pada pasien pasca

operasi.5 Penyebab kematian ini tergantung pada beratnya penyakit yang

mendasari dan tepatnya pemberian terapi.2,8 Sekitar 11-50% terjadi pada usia tua

dan penurunan daya tahan tubuh.6

1

Hippocrates mengobati empiema dengan open drainage. Pengobatan

empiema secara dasar tidak berubah sejak pertengahan abad 19. Hewitt dikutip dari 6

menjelaskan sebuah metode closed drainage toraks, menggunakan selang karet

yang dimasukkan ke dalam rongga pleura dan dialirkan melalui water seal

drainage (WSD). Terapi pembedahan untuk empiema (torakoplasti, dekortikasi)

diperkenalkan pada awal abad 20.6

CAIRAN PLEURA NORMAL

Rongga pleura terletak di antara pleura parietalis yang melapisi dinding

dada dan pleura visceralis yang melapisi paru. Individu sehat hanya memiliki

sedikit cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas di antara kedua permukaan

pleura dan memudahkan pergerakan kedua lapisan pleura.3,9 Cairan pleura

terutama dihasilkan oleh pleura parietalis dan diabsorpsi terutama oleh pleura

visceralis. Pergerakan cairan pleura dari pleura parietalis ke pleura vesceralis

diatur keseimbangannya oleh kecepatan filtrasi dan absorpsi.7,9

Tekanan hidrostatik dan osmotik koloid pada pleura parietalis dan

visceralis berbeda. Tekanan hidrostatik pleura parietal sebesar 35 cmH2O

mendorong cairan masuk ke rongga pleura, tekanan ini merupakan perbedaan

tekanan kapiler sistemik 30 cmH2O dan tekanan pleura -5 cmH2O. Tekanan

osmotik koloid pleura parietalis sekitar 26 cmH2O, merupakan perbedaan tekanan

osmotik koloid kapiler sistemik pleura 8 cmH2O, akan menyebabkan cairan keluar

dari rongga pleura masuk ke kapiler sistemik. Kombinasi tekanan hidrostatik dan

osmotik koloid menghasilkan keseimbangan 9 cmH2O yang akan menyokong

perpindahan cairan masuk ke dalam rongga pleura.9,10

Pleura visceralis memiliki tekanan hidrostatik kapiler sistemik rata-rata

sekitar 11 cmH2O. Tekanan hidrostatik 16 cmH2O, merupakan hasil perbedaan

tekanan kapiler sistemik 11 cmH2O dan tekanan pleura -5 cmH2O, memindahkan

cairan dari pleura visceralis ke rongga pleura. Tekanan osmotik koloid pleura

visceralis sekitar 26 cmH2O menyebabkan cairan rongga pleura masuk ke kapiler

pleura visceralis. Kombinasi tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid

2

menghasilkan keseimbangan 10 cmH2O yang akan menyokong perpindahan

cairan keluar rongga pleura masuk ke kapiler pleura visceralis (Gambar 1).9,10

Pleura parietal Rongga pleura Pleura visceralis

Tekanan hidrostatik

+30 -5 +11

35 16

6 10

29 26

+34 +8 +34

Tekanan onkotik

Gambar 1. Variasi tekanan yang secara normal mempengaruhi perpindahan cairan

masuk dan keluar rongga pleura.

Dikutip dari (10)

Individu sehat memiliki hanya ml cairan dalam rongga pleura.9,11 Cairan

pleura individu sehat dibandingkan dengan serum, mengandung bikarbonat lebih

tinggi, natrium lebih redah dan glukosa sama dengan glukosa serum.12 Normalnya

terdapat 0,1-0,2 ml protein/kg berat badan, konsentrasinya mirip dengan cairan

interstitial, kurang dari 1,5 gr/dl.5,8,12 Konsentrasi kalium dan kalsium mirip

dengan konsentrasi di cairan interstitial.13

Karakteristik cairan pleura yang normal adalah jernih, pH 7,60-7,64,

protein kurang dari 2% (1-2 g/dL), jumlah sel kurang dari 1000 /mm3 dengan

predominan sel mesotel, makrofag dan limfosit.12,13 Laktat dehidrogenase (LDH)

kurang dari 50% dibandingkan LDH plasma.13 Parameter ini dapat berubah bila

proses penyakit mempengaruhi jaringan paru atau pembuluh darah yang

mengaktivasi respons imun.12

DEFINISI

3

Empiema didefinisikan sebagai pus atau cairan supuratif, kental dan

purulen yang terkumpul dalam rongga pleura.2,10,11,14 Weese dkk dikutip dari 10

mendefinisikan empiema sebagai cairan pleura dengan daya gravitasi spesifik

lebih besar dari 1,018, hitung jenis leukosit lebih dari 500 sel/mm3 atau kadar

protein lebih dari 2,5 gr/dL. Vienna dikutip dari 10 mendefinisikan empiema sebagai

cairan pleura yang mempunyai hasil kultur bakteri positif atau jumlah leukosit

lebih dari 15.000/mm3 dan kadar protein lebih dari 3 gr/dL.10

ETIOLOGI

Efusi parapneumonia disebabkan terutama akibat komplikasi pneumonia,

paling sering ditemukan pada anak-anak.1,14 Empiema dapat ditimbulkan akibat

penetrasi trauma dada, ruptur esophagus, komplikasi operasi paru atau inokulasi

rongga pleura setelah tindakan torasentesis atau pergantian selang dada,

pneumotoraks spontan dan abses subphrenik. Empiema dapat juga timbul dari

perluasan infeksi ekstra pulmoner seperti abses subdiafragma atau

paravertebra.7,14-17 Pecahnya kista hidatid di hati masuk ke rongga pleura dapat

menimbulkan empiem.18 Infeksi pleura yang timbul tanpa tanda-tanda pneumonia

disebut empiema primer.12,17

Empiema disebabkan bakteri atau jamur yang ada dalam rongga pleura.

Staphylococcus aureus, Eschericia coli, Pseudomonas dan bakteri anaerob

merupakan penyebab paling sering.14,15 Gram positif aerob diisolasi 2 kali lebih

sering dibandingkan gram negative aerob. Klebsiella, Pseudomonas dan

Haemophilus spp merupakan bakteri gram negative yang paling sering diisolasi.

Bacteriodes dan Peptostreptococcus spp merupakan bakteri anareob paling sering

diisolasi. Campuran bakteri aerob dan anaerob sering menyebabkan empiema

dibandingkan infeksi satu jenis bakteri.6

Empiema Tb merupakan infeksi pleura oleh mycobacterium tuberculosis

(M.Tb) yang membuat akumulasi cairan pleura purulen. Secara umum pada

pasien dengan Tb paru atau pleuritis Tb dan sering 10 tahun lampau sebelum

terdeteksi empiema.

PATOGENESIS

4

Fungsi utama cairan pleura adalah untuk mengurangi pergesekan di antara

kedua permukaan pleura yang terjadi akibat perubahan volume paru saat

bernapas.13 Cairan terakumulasi di dalam rongga pleura melalui beberapa

mekanisme yaitu:

1. Perubahan permeabilitas membran pleura dan obstruksi aliran limfatik,

contoh pada keganasan, infeksi, emboli paru.

2. Penurunan tekanan plasma onkotik, contoh: hipoalbumin, sirosis hepatik.

3. Peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan vaskuler, contoh:

trauma, keganasan, proses inflamasi, hipersensitivitas obat, uremia,

pankreatitis.

4. Penurunan tekanan intra pleura, ketidakmampuan paru untuk

mengembang, contoh: atelektasis, mesotelioma.

5. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler sistemik dan atau sirkulasi paru,

contah: congestive heart failure (CHF), sindroma vena kava superior.

6. Penurunan aliran limfatik atau penyumbatan total, termasuk sumbatan atau

ruptur, contoh: keganasan, trauma.

7. Peningkatan cairan dalam rongga peritoneal, melewati diafragma melalui

saluran limfatik, contoh: sirosis hepatik, peritoneal dialisis.

8. Perpindahan cairan dari edema paru melewati pleura visceralis.3,5,13

Efusi pleura yang terinfeksi disebut sebagai efusi parapneumonia dengan penyulit,

bila ditemukan pus yang kental dalam rongga pleura didefinisikan sebagai

empiema.16 America Thoracic Society (ATS) menggambarkan 3 stadium empiema

yaitu stadium awal atau eksudatif, stadium fibrinopurulen atau transisional dan

stadium lanjut atau organisasi.3,6,8,14 Kebanyakan bentuk infeksi pleura

menunjukkan suatu proses yang progresif, mulai dari efusi parapneumonia yang

dapat sembuh sendiri berubah menjadi fibrotik multilokulasi dengan penyulit dan

akumulasi pus yang mengganggu pernapasa dan hanya dapat dikurangi dengan

drainage pembedahan.12

Cairan efusi tanpa penyulit steril, dapat sembuh dengan pemberian

antibiotik berdasarkan infeksi paru yang mendasari. Sekitar 5-10% cairan efusi

5

menjadi terinfeksi dan neutrofil terbentuk sebagai respon inflamasi.16 Respons

inflamasi ini menghasilkan kemokin, sitokin, oksidan, dan mediator protease.3,16

Stadium eksudatif ditandai dengan penumpukan cairan pleura steril dalam

rongga pleura.3,6 Cairan pleura berasal dari ruang interstitial paru dan kapiler

pleura visceralis akibat peningkatan permeabilitas kapiler.6 Peningkatan

permeabilitas ini disebabkan oleh respon sitokin: interleukin-6 (IL), IL-8, tumor

necrosis factor α (TNF-α) dan vascular endothelial growth factor (VEGF).

Glukosa cairan pleura dapat meningkat di atas 60 mg/dL, pH lebih dari 7,2 dan

efusi dapat hilang dengan antibiotik.3,17,19 Stadium eksudatif ini berkaitan dengan

kebocoran kapiler dan terjadi dalam 3 hari pertama.8

Stadium fibrinopurulen berkaitan dengan invasi bakteri dalam pleura yang

terjadi dalam waktu 3-7 hari.8 Invasi bakteri pada rongga pleura menyebabkan

kerusakan endotel yang akan menurunkan respons terhadap fibrinolitik, sehingga

pada stadium fibrinopurulen terjadi deposit fibrin pada kedua permukaan pleura

dan terbentuk sekat-sekat (lokulasi).3,6 Fibrinolisis dan aktivasi koagulan

menghasilkan fibrin dan menyebabkan terjadi adhesi, serta pengumpulan cairan

yang terlokulasi.16 Cairan efusi mengandung sejumlah besar sel polimorfonuklear,

bakteri dan sel mati. Peningkatan aktivitas metabolik menyebabkan pH dan kadar

glukosa rendah, serta kadar LDH meningkat.3,6,17,19

Karakteristik stadium organisasi ditandai dengan pertumbuhan fibroblast

yang timbul 2-3 minggu jika efusi tidak diobati dengan secara tepat.8 Selama

stadium organisasi berbagai variasi faktor pertumbuhan timbul, seperti: basic

fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, transforming growth

factor β.3 Fibroblas yang berasal dari permukaan pleura parietalis dan visceralis

bertambah dan cairan menjadi bertambah eksudat dan menghasilkan membran

yang tidak elastik disebut plural peel.6 Stadium ini ditandai oleh deposit fibrin dan

fibrosis pleura atau skar, sehingga mengurangi pengembangan paru.6,16,19

Kejadian empiema berkaitan dengan pleuritis Tb dan invasi M.Tb ke

rongga pleura, biasanya berasal dari rupture kavitas atau fokus kaseosa di

subpleura yang berdekatan dengan rongga pleura dan masuk melalui fistula

bronkopleura, terjadi 6 sampai 12 minggu setelah infeksi primer. Infeksi Tb

6

diawali dengan beberapa organisme mencapai rongga pleura dan menimbulkan

respons hipersensitivitas.3,19 Bentuk pleuritis Tb ini sering tidak dikenali dan

proses ini secara spontan dapat sembuh sendiri.3

DIAGNOSIS

Manifestasi klinis empiema bervariasi tergantung dari infeksi bakteri aerob

dan anaerob. Manifestasi klinis empiema oleh bakteri aerob pneumonia serupa

dengan pneumonia bakteri.6 Keluhan bersifat akut dengan panas badan, nyeri

dada, batuk dengan produksi sputum purulen dan leukositosis.6,14 Sesak timbul

jika cairan efusi cukup banyak.14 Demam yang menetap setelah didiagnosis

pneumonia perlu dicurigai ada empiema.15

Infeksi bakteri anaerob keluhannya subakut, gejala menetap lebih dari 7

hari. Sekitar 60% pasien kehilangan berat badan dan kebanyakan mempunyai

riwayat kebersihan mulut yang jelek, peminum alkohol dan aspirasi lambung.6

Identifikasi yang cepat dari penderita efusi parapneumonia dengan

penyulit melalui drainase rongga pleura akan memberikan hasil yang lebih baik.19

Pemeriksaan bakteriologi sputum dan cairan pleura dapat membantu

mengidentifakasi bakteri penyebab.6 Analisis cairan pleura merupakan tes

diagnosis yang sangat berguna dalam menentukan stadium efusi parapneumonia

untuk pemberian terapi.3,19

Cairan pleura bervariasi dari kuning jernih sampai kental dan berbau. Bau

yang tidak sedap menandakan suatu infeksi bakteri anaerob.6 Cairan pleura

empiema Tb berupa eksudat, kental, keruh dan jumlah sel darah putih dan limfosit

yang selalu tinggi.19

Tanda-tanda infeksi cairan pleura harus diperiksa pada setiap pasien

dengan efusi pleura. Ditemukannya mikroorganisme atau bentuk purulen dalam

cairan pleura memastikan diagnosis dari efusi parapneumonia, ditemukannya pus

mengidentifikasikan empiema.18,19 Diagnosis efusi parapneumonia merupakan

presumtif bila tidak ditemukan mikroorganisme atau pus. Cairan efusi

parapneumonia sebagian besar berupa eksudat polimorfonuklear.3,19

7

Pembentukan empiema yang berkaitan dengan pneumonia merupakan

suatu proses yang progresif dari bentuk efusi eksudat tanpa penyulit menjadi

stadium fibronopurulen dan akhirnya stadium organisasi (tabel 1)12.

Tabel 1. Karakteristik efusi pleura parapneumonia

Stadium Makroskopik Karakteristik cairan pleura Tatalaksana

Parapneumonia Cairan jernih pH> 7,2 Sembuh dengan

tanpa penyulit LDH <1000/IU/Il pemberian

Glukosa>2,2 mmol/l antibiotik

Kultur atau pewarnaan

tidak ada bakteri

Parapneumonia Cairan jernih pH < 7,2 Membutuhkan

dengan penyulit atau berawan LDH > 1000/IU/l drainase selang

Glukosa > 2,2 mmol/l dada

Hasil kultur atau pewarnaan

gram positif menunjukan

bakteri

Empiema Cairan pus Hasil kultur atau pewarnaan Membutuhkan

gram positif menunjukkan drainase selang

bakteri dada. Tidak di

perlukan tes

biokimia

tambahan

terhadap cairan

pleura (pH tidak

diukur)

LDH: laktat dehidrogenase

Dikutip dari (12)

Pemeriksaan pH dan petanda biokimia merupakan pemeriksaa tambahan

untuk menentukan diagnosis dan prognosis. Nilai pH merupakan parameter

8

terbaik untuk identifikasi infeksi parapneumonia. Nilai pH dibawah 7,20 tidak

mempunyai sensitivitas 100%. Nilai pH pada efusi pleura yang terlokalisir dapat

berlainan antara satu lokasi dengan yang lain. Beberapa kasus empiema memiliki

kadar glukosa dibawah 40mg/dl dan LDH mencapai 1000 U/l. Rendahnya pH

cairan pleura selalu berkaitan dengan kadar glukosa rendah dan LDH tinggi. Hal

ini dapat digunakan sebagai alternative untuk mengidentifikasi infeksi efusi

parapneumonia.3,8

Foto toraks posteroanterior atau anteroposterior dan lateral

memperlihatkan infiltrat parenkim atau konsolidasi.6,14 Foto toraks lateral dapat

digunakan untuk melihat cairan. Computed Tomography (CT scan) dapat

digunakan untuk membedakan rongga abses dengan cairan atau abses

intrapulmoner.6,11 Pemeriksaan CT scan dan foto toraks lateral tidak dijadikan

sebagai pemeriksaan rutin.1

Pemeriksaan CT scan dan ultrasonografi (USG) dapat dilakukan pada

efusi parapneumonia. Pemeriksaan USG dapat membantu semua kasus yang

diduga empiema, cairan dalam pleura dan membuktikan efusi pleura terlokulasi,

membantu menentukan lokasi torakosintesis atau drain.11 Pemeriksaan CT scan

berguna untuk membedakan kelainan parenkim terhadap pleura, mengevaluasi

kelainan parenkim, menentukan lokulasi, mengevaluasi permukaan pleura dan

membantu dalam penentuan terapi.4

Biopsi pleura dan kultur cairan pleura harus dilakukan untuk memastikan

diagnosis empiema karena Tb. Kultur mikobakterium biasanya positif, sehingga

biopsy pleura tidak diperlukan.17 Granuloma pada specimen biopsy pleura dapat

memastikan diagnosis dan menyingkirkan penyebab lain seperti sarkoidosis,

rheumatoid arthritis, tularemia dan penyakit jamur.3

TERAPI

Managemen penatalaksanaan efusi parapneumonia dan empiema

melibatkan terapi antibiotik yang tepat dan terapi untuk mengatasi cairan pleura.10

Beberapa pilihan untuk mengatasi cairan pleura pada pasien efusi parapneumonia

dan empiema adalah observasi dan tindakan invasive. Tindakan invasive berupa

torasintesis diagnostik, torasintesis terapeutik, tube torakoskopi, pemberian

9

fibrinolitik intrapleura, torakoskopi dengan merusak pelekatan atau dekortikasi,

torakotomi dengan merusak pelekatan atau dekortikasi dan prosedur drainase

terbuka.2

Terapi antibiotika merupakan dasar penatalaksanaan untuk semua efusi

parapneumonia, tetapi masih banyak kontroversi terapi lain khususnya mengenai

indikasi dan waktu yang tepat.3 Semakin lanjut efusi parapneumonia

membutuhkan terapi antibiotika dan terapi alternative lain untuk mengeluarkan

cairan efusi yang purulen, seperti drainase pembedahan.16

Pasien yang mempunyai faktor prognosis yang buruk (tabel 2),

membutuhkan salah satu dari terapi diatas. Penting untuk melanjutkan dngan

terapi yang lain, bila terapi yang telah diberikan lebih dari 1 hari tidak berhasil.

Semakin banyak faktor risiko akan semakin agresif tindakan drainase yang

dibutuhkan.2,17

Tabel 2. Faktor yang berhubungan dengan prognosi yang buruk pada pasien efusi

parapneumonia

1. Cairan pleura adalah pus

2. Pewarnaan bakteri cairan pleura positif

3. Kadar glukosa cairan pleura<60 mg/dl

4. Kultur bakteri cairan pleura positif

5. pH cairan pleura <7,2

6. LDH cairan pleura lebih dari 3 kali lipat kadar normal

7. Cairan pleura terlokulasi

Dikutip dari (2)

American College of Chest Physicians mengemukakan konsensus

mengenai 4 kategori risiko pada efusi parapneumonia terhadap rencana terapi

obat-obatan dan pembedahan yaitu:

a. Kategori 1 (risiko sangat rendah): gambaran radiologis ipsilateral

dekubitus menunjukan efusi kurang dari 1 cm, hasil pewarnaan dan kultur

gram negative, pH tidak diketahui.

b. Kategori 2 (risiko rendah): efusi lebih dari 1 cm, hasil pewarnaan dan

kultur gram negative, pH diatas 7,2

10

c. Kategori 3: efusi menutupi lebih dari 50% hemitoraks, terlokalisir atau

dengan penebalan pleura parietalis, hasil pewarnaan atau kultur gram

positif atau pH kurang dari 7,2.

d. Kategori 4 (risiko tinggi): cairan pleura purulen.

Ke-4 kategori risiko ini dapat dipakai untuk menilai keberhasilan pengobatan

yang dilakukan (tabel 3).2,3,7,18

Tabel 3. Penggolongan risiko untuk terjadinya outcome yang buruk pada pasien

efusi parapneumonia dan empiema.

Anatomi Bakteriologi Kimiawi Kategori Risiko Drainase

Rongga pleura cairan pleura cairan pleura hasil

terapi

buruk

Ao: minimal dan Bx: kultur dan dan Cx: pH tak 1 Sangat Tidak

<1cm pada pewarnaan diketahui rendah

Lateral dekubitus Gram hasilnya

tak diketahui

A1: ringan- dan Bo: kultur dan dan C0: pH≥7,20 2 Rendah Tidak

Sedang, > 1 cm pewarnaan gram dan dan glukosa >

dan < setengah negative 60 mg/dl

hemitoraks

A2: Luas, ≥ atau B1: kultur dan atau C1: pH<7,20 3 Sedang Ya

setengah pewarnaan dan glukosa <

hemitoraks, Gram positif 60 mg/dl

Efusi berlokulasi

atau penebalan B2: pus 4 Tinggi Ya

pleura parietal

Dikutip dari (2)

Efusi parapneumonia kategori 1 dan 2 tidak membutuhkan drainase pleura.

Drainase pleura direkomendasikan untuk efusi parapneumonia kategori 3 dan 4.

Torasintesis terapeutik atau selang drainase dapat tidak adekuat untuk pengobatan

efusi parapneumonia kategori 3 dan 4, tetapi pada beberapa kasus mungkin efektif

11

dan mengalami perbaikan. Pengawasan direkomendasikan selama stadium awal

efusi parapneumonia dan tindakan lebih lanjut tidak dibutuhkan bila efusi dapat

hilang seluruhnya. Obat-obatan fibrinolitik, video assisted thoracoscopy (VAT)

dan pembedahan dilakukan sebagai terapi tambahan untuk efusi parapneumonia

kategori 3 dan 4.2,3,17

Semua kategori efusi parapneumonia harus diobati dengan antibiotik

empirik dimulai sedini mungkin dan berdasarkan hasil kultur. Regimen antibiotika

sebaiknya dipilih dengan mempertimbangkan CAP atau Hospitalized Aquired

Pneumoniae (HAP), bakteri anaerob, karakteristik pasien, mikrobiologi geografik

setempat dan aktivitas antibiotik dalam cairan pleura. Regimen penatalaksanaan

untuk komplikasi efusi parapneumonia atau empiema harus mencakup infeksi

bakteri anaerob.3,12

Obat-obatan yang menunjukkan penetrasi pleura yang terbaik adalah

aztreonam, klindamisin, siprofloksasin, cefalosporin dan penisilin. Penisilin dan

sefalosporin menunjukkan penetrasi yang baik ke dalam rongga pleura, penetrasi

kuinolon lebih baik dari penisilin. Konsentrasi sefalosporin stabil dan menetap

dalam cairan pleura. Pemakaian aminoglikosida sebaiknya dihindari terutama

dalam terapi empiema, karena aminoglikosida ke dalam rongga pleura buruk dan

tidak efektif dengan keadaan cairan pleura yang asam dan purulen.3,5,12

Berdasarkan organisme penyebab bakteri anaerob, gram negative aerob

dan staphylococcus, terapi antibiotik empiris empiema diberikan berupa terapi

tunggal dengan imipenem, ticarcilin, asam klavulanat atau terapi kombinasi

dengan klindamisin dan ceftazidime atau klindamisin dan aztreonam.5 Beta laktam

tetap merupakan pilihan untuk infeksi pneumococcal dan streptococcus milleri.12

Pemberian aminoglikosida dapat diberikan bila cairan berbau busuk atau

pengecatan gram positif. Klindamisin oral atau penisilin harus diberikan selama

waktu pengobatan setelah antibiotika parenteral dihentikan, karena kebanyakan

empiema disebabkan bakteri anaerob.5

Pemilihan antibiotik empirik untuk CAP adalah sefalosporin generasi ke-2

atau aminopenisilin akan melindungi dari pneumococcus, staphylococcus aureus

dan haemophilus influenza. Antibiotika yang diberikan pada empiema yang terjadi

12

setelah operasi dan trauma adalah antibiotika spektrum luas untuk bakteri gram

positif, negative dan anaerob seperti penisilin antipseudomonal (piperacillin-

tazobactam dan ticarcillin-asam klavulanat), karbapenem atau sefalosporin

generasi ke-3.5,18

Rekomendasi penatalaksanaan efusi pleura Tb adalah regimen inisial

Rifampisin (R), INH (H), Pyrazinamid (Z), dan Etambutol (E) selama 2 bulan

kemudian dilanjutkan dengan R dan H selama 4 bulan. Empiema Tb harus

mendapat terapi RHZE dengan dosis maksimal. Antibiogram harus dilakukan

untuk melihat sensitivitas bakteri patogen dan diperlukan untuk pengukuran

konsentrasi masing-masing obat dalam cairan pleura sehingga dapat mengurangi

terjadinya penebalan pleura, kadar subterapi dan resistensi obat.3

Lama pengobatan tergantung bakteri penyebab, efektivitas drainase dan

perbaikan gejala.3 Antibiotika oral sebaiknya diberikan selama 1-4 minggu dan

dapat lebih lama jika penyakit masih ada.1 Pemberian antibiotika diteruskan

sampai pasien tidak demam, leukosit normal, cairan yang dihasilkan < 50 ml/hari

dan gambaran radiologis sangat bersih. Lama pemberian antibiotika dapat

diberikan selama 3 sampai 6 minggu.20 Penyembuhan selalu membutuhkan waktu

lebih dari 2 minggu dan petanda serum inflamasi seperti C reactive protein (CRP)

dapat digunakan sebagai monitor terutama pada kasus yang belum jelas.3

Progresivitas klinis yang buruk selama terapi antibiotika, pemasangan

selang drainase chest tube perlu dipertimbangkan. Pemasangan selang drainase

chest tube perlu dilakukan bila pada aspirasi cairan pleura terlihat Franky purulen

atau berkabut. Nilai pH < 7,2 merupakan indikasi pemasangan selang drainase

chest tube. Pasien dengan efusi pleura berlokulasi perlu dilakukan pemasangan

selang drainase chest tube.10,12

American thoracic society merekomendasikan torakosintesis berulang

untuk empiema non tuberkulosa pada stadium awal eksudatif. Snider dan salleh dikutip dari 3 menyarankan pasien empiema dikelola dengan 2 torasintesis terapeutik

dan jika cairan masih terakumulasi setelah tindakan torasintesis terapeutik,

prosedur tube torakostomi perlu dilakukan.3

13

Kriteria untuk pemasangan chest tube berdasarkan karakteristik cairan

pleura yaitu hasil torasintesis menunjukkan frank pus, terbukti bakteri pada

pewarnaan gram, pH cairan pleura < 7 atau kadar glukosa <40 mg/dL.8 Kriteria

pelepasan chest tube adalah demam dan lekosit terkontrol (biasanya setelah 7

sampai 10 hari terapi), cairan yang dikeluarkan < 50 ml/hari, pengembangan paru

sepenuh mungkin dan penutupan fistula bronkopleura.20

Penggunaan fibrinolitik intrapleura (streptokinase, urokinase dan

alteplase) memberikan keuntungan yang signifikan baik pada anak maupun

dewasa, dengan mengurangi waktu perawatan di rumah sakit dan tindakan

pembedahan, lama panas badan dan lama pemakaian drainase pleura. 3,19-21

Penggunaan streptokinase intrapleura pada empiema Tb merupakan strategi untuk

mempertahankan fungsi paru dan menurunkan terapi pembedahan, digunakan

pada pasien empiema stadium lanjut.20

Metode pemakaian injeksi streptokinase ialah dengan dilarutkan dalam

100 ml larutan garam fisiologis dan dimasukkan ke dalam rongga pleura melalui

intercostals tube drainage (ICTD). Selang diklem selama 4 jam dan posisi pasien

diubah-ubah agar streptokinase merata ke seluruh rongga pleura. Satu siklus

terdiri 3 dosis, diulang tiap 12 jam. Tergantung dari respons dan kebutuhan, siklus

ini dapat diulang dengan jarak interval 24 jam dengan dosis rata-rata perhari

375.000 IU/hari.20 Penggunaan streptokinase secara rutin tidak

direkomendasikan.3 Pemakain streptokinase purified tidak menimbulkan efek

samping sistemik (perdarahan). Efek samping lain dapat berupa demam,

menggigil, reaksi alergik dan perdarahan. Kontra indikasi streptokinase berupa

hipersensitif terhadap streptokinase dan fistula bronkopleura.20

Torakoskopi banyak digunakan pada efusi pleura yang mengalami infeksi

dan sebagai alternative torakotomi, karena dapat mengeluarkan material infeksi

dan mengembalikan pengembangan paru. Beberapa ahli berpendapat bahwa

torakoskopi hanya digunakan saat pemakaian chest drain kaliber besar. Indikasi

torakoskopi adalah efusi dengan multiple lokulasi, empiema multilokulasi stadium

fibropurulen.3,17

14

Indikasi pembedahan dengan menggunakan VAT dianjurkan pada

empiema stadium lanjut untuk debridement sebelum dekortikasi torakotomi dan

untuk dekortikasi torakoskopi.3,17

Open window thoracostomy (OWT) adalah suatu prosedur yang aman

direkomendasikan dan dilakukan pada semua pasien empiema dan sepsis setelah

terapi antibiotika dan drainase gagal. Setelah tindakan OWT infeksi akan

berkurang dalam 10 hari sampai 4 bulan dan fistula akan menutup dalam 1 sampai

4 bulan. Tindakan OWT tidak menyebabkan paru kolaps, tidak menimbulkan

komplikasi atau kematian.22

SIMPULAN

1. Empiema adalah akumulasi pus atau cairan pleura supuratif dalam rongga

pleura.

15

2. Empiema terdiri dari 3 stadium empiema yaitu stadium awal atau eksudatif,

stadium fibronopurulen atau transisional dan stadium lanjut atau organisasi.

3. Empiema terutama disebabkan karena komplikasi pneumonia, Tb paru atau

pleuritis Tb, dapat juga akibat penetrasi trauma rongga dada, ruptur

esophagus, komplikasi operasi paru atau inokulasi rongga pleura setelah

tindakan torakosentesis atau pergantian selang dada, pneumotoraks spontan

dan abses subphrenik, perluasan infeksi ekstra pulmoner seperti abses

subdiafragma atau paravertebra.

4. Spesimen biopsi pleura dan cairan pleura harus dikultur pada empiema yang

diduga karena Tb.

5. Empiema harus diobati dengan antibiotika empirik dimulai sedini mungkin

dan berdasarkan hasil kultur, empiema Tb harus mendapat terapi RHZE

dengan dosis maksimal.

6. Fibrinolitik, VAT dan pembedahan (torakoskopi, dekortikasi dan

torakostomi) dilakukan sebagai terapi tambahan.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Baumer JH. Parapneumonic effusion and empiema. Arch Dis Child Educ

Pract. Ed. 2005; 90:21-4.

2. Lighr RW. Parapneumonic effusions and empiema. Proc Am Thorac Soc.

2006; 3:75-80.

3. Garrido VV, Sancho JF, Blasco LH, Gafas AP, et al. Diagnosis and treatment

of pleural effusion. Arch Bronkoneumol. 2006; 42:349-72.

4. Koegelenberg CFN, Diacon AH, Bolliger CT. Parapneumonic pleural

effusion and empyema. Thematic Review Series. 2008; 75:241-50.

5. Rahman NM, Chapman SJ, Davis RJO. Pleural effusion: A structured

approach to care. British Medical Bullein. 2005; 72:31-47.

6. Sharma S. Empyema, pleuropulmonary. Available at:

http://www.emedicine.com/med/topic659.htm. Accesed on June 23 rd, 2008.

7. Broaddus VC, Light RW. Pleral effusion. In: Masson RJ, Murray JF,

Broaddus VC, Nadel JA, eds. Texbook of respiratory medicine. Philadelphia.

Elsevier Saunders. 4rd.2005.p.1932-37.

8. Abdulhamid I. Pleural effusion. Available at:

http://www.emedicine.com/PED/topi1824.htm. Accesed on May 8th, 2008.

9. Luks AM, Pierson DJ. Evaluation of the pleural space and pleural disorder.

Available at:

http://courses,washington.edu/hubio541/secure/suyllabus/24pleuralspace.pdf.

Accesed on May 1st,2008.

10. Light RW. Pleural Diseases. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins.

4th ed. 2001.p.3,9-10,152-78.

11. Acharya PR, Shah KV. Empyema thoracis: A clinical study. Annals of

Thoracic Medicine. 2007; 1:14-7.

12. Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO. BTS guidelines for the management

of pleural infection. Thorax. 2003; 58:18-28.

13. Abrahamian FM. Pleural Effusion. Available at:

http://www.emedicine.com/emerg/topic462.htm. Accesed on January 14th,

2008.

17

14. IPEG Guidelines Committee. Guidelines for surgical treatment of empyema

and related pleural diseases. Available at:

http://www.ipeg.org/guidelines.empyema.html. Accesed on May 1 st, 2008.

15. Doty JR. Lung abcess, bronkiectasis and empiema. Available at:

http://www.wiki.ctsnet.org/index.php?

n=Main.LungAbscessBronchiectasisAndEmpyema. Accesed on February 18th,

2008.

16. Zwanger M. Excerpt from pneumonia, empiema and abscess. Available at:

http://enwikipedia.org/wiki/Empyema. Accesed on June 26th, 2008.

17. Tassi GF, Davies RJO, Noppen M. Advanced techniques in medical

thoracoscopy. Eur Respi J. 2006; 28:1051-9.

18. Ostrow B. Surgical infections III – thoracic empiema. Available at:

http://www.ptolemy.ca/members/archives/2006/empyema/Empyema.pdf.

Accesed on May 1st, 2008.

19. Rosenbluth DB. Pleural effusions: non malignant and malignant. In: Fishman

AP. Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LA, Senior RM, eds. Fishman’s

manual of pulmonary diseases and disorders. Chicago. McGraw-Hill. 3rd

ed.2002.p.494-95.

20. Banga A, Khilnani GC, Sharma SK, Dey AB, Wig N, Banga N. A study of

empiema thoracis and role of intrapleural streptokinase in its management.

BMC Infectious Diseases. 2004; 4:9-18.

21. Wells RG, Havens PL. Pediatric imaging. Intrapleural fibrinolysis for

parapneumonic effusion and empiema in children. Radiology. 2003; 228:370-

78.

18