Presentasi Kasus boyol

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN DIARE

DISENTRI DAN ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK ET CAUSA DD

DEFISIENSI BESI, INFEKSI

Oleh :

Charina Situmorang G0007051 / F-01-12

Dian Ajeng Atikaningrum G9911112049 / F-15-12

Pembimbing :

dr. M.L. Susi Hariyati, M. Sc., Sp. A.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI/

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

2012

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SW

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Ayah : Tn. WS

Nama Ibu : Ny. W

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Mojosongo Boyolali

Tanggal masuk : 2 Juli 2012

Tanggal keluar : 5 Juli 2012

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama :

Mencret

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret

sebanyak 10x/hari warna kehijauan, cairan lebih banyak dibandingkan

ampas, disertai lendir (+), darah (+), dan berbau busuk. Jumlah tiap kali

mencret sekitar ¼-½ gelas belimbing. Pasien tidak mengeluh kesakitan

maupun menangis. Selain itu pasien juga mengalami demam yang

muncul bersamaan dengan mencret, demam sumer-sumer, demam tidak

disertai dengan kejang dan tidak menggigil. Pasien tidak mengeluhkan

batuk maupun pilek. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun.

Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih,

sakit saat BAK tidak dikeluhkan, panas saat BAK juga tidak dikeluhkan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat mondok : disangkal

1

3. Riwayat alergi obat dan makanan : (+) alergi ikan laut

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : disangkal

2. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

Pasien suka bermain tanah, sehabis main tanah pasien jarang cuci

tangan.

F. Riwayat Lingkungan Rumah

Lokasi rumah pasien berdekatan dengan tempat pembuangan

sampah, sumber air minum didapatkan dari sumur di rumah.

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ayah : baik

Ibu : baik

Saudara : baik

H. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di : Bidan

Frekuensi :

Trimester I : 3x (sekali perbulan)

Trimester II : 3x (sekali perbulan)

Trimester III : 3x (sekali perbulan)

Keluhan selama kehamilan :

Selama hamil ibu mendapatkan vitamin dan obat penambah darah dari

bidan di puskesmas dan tidak minum obat selain dari puskesmas.

I. Riwayat Kelahiran :

Pasien merupakan anak ke-1, lahir di bidan dengan berat badan

lahir 3200 gram dan panjang 49 cm, lahir secara spontan, langsung

menangis, kebiruan (-), usia kehamilan 9 bulan.

2

J. Status Imunisasi

K. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Berat bayi lahir : 3200 gram

Panjang badan lahir : 47 cm

Berat saat ini : 9 kg

Tinggi badan saat ini: 85 cm

Perkembangan

1. Motorik Kasar

a. Mengangkat kepala : 3 bulan

b. Tengkurap kepala tegak : 4 bulan

c. Duduk sendiri : 6 bulan

d. Berdiri sendiri : 11 bulan

e. Berjalan : 13 bulan

2. Bahasa

a. Bersuara “ahh ahh” : 3 bulan

b. Berkata tidak spesifik : 8 bulan

3. Motorik Halus

a. Memegang benda : 3 bulan

4. Personal Sosial

a. Tersenyum : 2 bulan

b. Mulai makan : 6 bulan

c. Tepuk tangan : 9 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan baik.

3

Jenis I II III IV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatitis B

2 bulan

2 bulan

Lahir

9 bulan

Lahir

-

3 bulan

2 bulan

-

2 bulan

-

4 bulan

3 bulan

-

3 bulan

-

-

4 bulan

-

4 bulan

L. Riwayat Makan Minum Anak

1. Usia 0-6 bulan : ASI, frekuensi minum tiap kali bayi menangis dan

tampak haus. Sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10

menit, gantian kanan-kiri.

2. Usia 6-8 bulan : Bubur nasi 2-3 kali sehari satu mangkuk kecil

dengan diselingi ASI jika masih lapar. Buah pepaya/pisang sekali

sehari satu potong/siang hari.

3. Usia 8-12 bulan : Nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkuk kecil

dengan selingan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang

sehari dua potong.

4. Usia 1 tahun hingga sekarang : diperkenalkan makanan dewasa

dengan sayur bervariasi dan lauk ikan/ayam/tempe.

M. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien tidak mengikuti program KB

N. Pohon Keluarga

I.

II.

III.

Penderita merupakan anak pertama. Riwayat anak lahir meninggal tidak

ada, riwayat keguguran (-). Ayah dan ibu menikah satu kali.

4

An.SW

An.SW, BB: 9 kg, TB: 85 cm

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang

Derajat kesadaran : compos mentis

Status gizi : kesan gizi kurang

B. Tanda vital

Nadi : 88 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan : 24 x/menit, reguler, dalam, tipe thorakoabdominal

Suhu : 37º C (per axiler)

BB : 9 kg

TB : 85 cm

C. Kulit

Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)

D. Kepala

Mesocephal, UUB sudah menutup, tidak cekung.

E. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+), air mata

(+/+), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+).

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)

H. Telinga

Sekret (-/-)

I. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1, tonsil hiperemis (-), kripte melebar (-),

detritus (-), mukosa faring hiperemis (-)

J. Leher

Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak

membesar.

5

K. Lymphonodi

Preaurikuler : tidak membesar

Retroaurikular : tidak membesar

Submental : tidak membesar

Submandibular : tidak membesar

Jugularis superior : tidak membesar

Jugularis media : tidak membesar

Jugularis inferior : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar

Cervical posterior : tidak membesar

L. Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (-).

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-) Suara tambahan (-/-)

Cor :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi :.Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler intensitas normal, bising

(-)

M. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi meningkat

Perkusi : Timpani, pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor

kulit abdomen kembali cepat, undulasi (-).

6

N. Ekstremitas

Akral dingin - - Edema - -

- - - -

Capillary Refill Time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuat

O. Perhitungan Status Gizi

1. Secara klinis

Kepala : rambut jagung (-), mudah dicabut (-)

Mata : konjungtiva pucat (-/-), cowong (+/+)

Mulut : mukosa basah (+), pucat (-)

Kulit : kulit keriput (-), dermatitis (-)

Dada : iga gambang (-)

Abdomen : lipatan lemak subkutan (-), hepatomegali

(-), splenomegali (-)

Ekstremitas : wasting - - baggy pant (-)

- -

Status gizi secara klinis : gizi kesan kurang

2. Secara Antropometris

Umur : 1 tahun 11 bulan

BB : 9 kg

TB : 85 cm

BB : 9 x 100% = 79,65% -2 SD <BB/U< 0

U 11,3

TB : 85 x 100% = 99,4% -2 SD <TB/U< 0

U 85,5

BB : 9 x 100% = 80 % -3 SD <BB/TB< -2 SD

TB 11,25

Status gizi secara antropometri : gizi kurang

7

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (2 Juli 2012)

Pemeriksaan 2/7/12 Nilai Rujukan Satuan

Hb 10,5 12,0-16.0 gr/dl

Hct 33 28-42 %

AE 4,40 3.10-4.30 106/uL

AL 89004000-11.000

103/uL

AT 287 150-440 103/uL

MCV 75 80,0-96,0 /um

MCH 24 28,0-33,0 pg

MCHC 32 33,0-36,0 d/dl

Eosinofil 0 1.00-2,00 %

Basofil 0. 0,00-1,00 %

Netrofil 65 18,00-74,00 %

Limfosit 29 60,00-66,00 %

Monosit 6 0,00-6,00 %

IV.RESUME

Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret

sebanyak 10x/hari warna kehijauan, cairan lebih banyak dibandingkan ampas,

disertai lendir (+), darah (+), dan berbau busuk. Jumlah tiap kali mencret sekitar ½

gelas belimbing. Pasien tidak mengeluh kesakitan maupun menangis. Selain itu

pasien juga mengalami demam yang muncul bersamaan dengan mencret, demam

sumer-sumer, demam tidak disertai dengan kejang dan tidak menggigil. Pasien

tidak mengeluhkan batuk maupun pilek. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun.

Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih, sakit saat BAK

tidak dikeluhkan, panas saat BAK juga tidak dikeluhkan.

Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran normal, dengan

usia kehamilan 9 bulan dan berat saat lahir 3200 gram. Riwayat pemeliharaan

postnatal baik. Riwayat imunisasi lengkap. Pada pemeriksaan tanda vital dalam

8

batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung/cowong (+/+). Pada

pemeriksaan status gizi dengan menggunakan Z-score didapatkan gizi kurang.

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb, AE, AT, AL, an Hct

dalam batas normal.

V. DAFTAR MASALAH

A. Anamnesis

1. Mencret

2. Demam sumer-sumer

3. Nafsu makan menurun

B. Pemeriksaan Fisik

1. Mata cekung/cowong

2. Gizi kurang

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Diare Disentri

2. Anemia hipokromik mikrositik

3. Gizi kurang

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare Disentri

2. Anemia hipokromik mikrositik

3. Gizi kurang

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Diet nasi lauk 920 kkal/hari

2. IVFD RL 12 tpm

3. Zinc syr 3 x 1 cth

4. Oralit ad libitum

5. Kotrimoxazole 2 x 1 cth

6. L Bio 2 x 1 sachet peroral

9

IX. PLANNING

1. Pemeriksaan feces

X. MONITORING

1. KU/VS/4 jam

2. BC/D/8 jam

3. Analisis diet

XI. EDUKASI

Edukasi kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan

edukasi supaya lebih memperhatikan kebersihan pasien. Anjuran untuk mencuci

tangan dengan sabun setiap kali habis bermain tanah.

FOLLOW UP PASIEN

Follow up DPH I (3 Juli 2012) DPH II (4 Juli 2012)

S Demam (-) Batuk (+)↓, pilek (-), mual (-), muntah (-),

makan (+), minum (+), BAB (+), lendir (+), darah (-),

BAK (+)

Demam (-) Batuk (+)↓, dahak (+), pilek (-), mual (-),

muntah (-), makan (+), minum (+), BAB (+) ampas >

cair, lendir (+), darah (-), BAK (+)

O Tampak lemah, composmentis Tampak baik, composmentis

Tanda Vital HR : 120 x/menit

RR : 28 x/menit

t : 36,8oC (per axiler)

HR : 120 x/menit

RR : 26 x/menit


Kepala Mesocephal Mesocephal

Telinga Sekret (-/-) Sekret (-/-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata cekung

(+/+)

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata

cekung (-/-)

Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

MulutMukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-) Mukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-)

ThoraxRetraksi (+) Retraksi (-)

Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-II

intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan

(-/-)

Retraksi (+ Retraksi (-)

Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-

II intensitas normal, reguler, bising (-)


(-/-)

Abdomen Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),

hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat,

Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),


10

peristaltik (+) meningkat. peristaltik (+) meningkat.

Ekstremita

s

Akral dingin (-)

Edema (-)

CRT < 2 detik

ADP teraba kuat

Akral dingin (-)

Edema (-)

CRT < 2 detik

ADP teraba kuat

Asessment Diare disentri

Anemia mikrositik hipokromik

Gizi kurang

Diare disentri


Gizi kurang

Terapi IVFD RL 12 tpm

Zinc syr 3 x 1 cth

Oralit ad libitum

Kotrimoxazole 2 x 1 cth

L Bio 2 x 1 sachet peroral

Zinc syr 3 x 1 cth

Oralit ad libitum

Kotrimoxazole 2 x 1 cth


Candish 4 x 1 cc peroral

Bila BAB cair > ampas → infus RL 12 tpm

Plan - -

Follow up DPH III (5 Juli 2012)

S Demam (-) Batuk (+)↓, pilek (-), mual (-), muntah (-),

makan (+), minum (+), BAB (+) ampas > cair, lendir

(-), darah (-), BAK (+)

O Tampak baik, composmentis

Tanda Vital HR : 122 x/menit

RR : 26 x/menit


Kepala Mesocephal

Telinga Sekret (-/-)

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata cekung

(-/-)

Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

MulutMukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-)

ThoraxRetraksi (+) Retraksi (-)

Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-II

intensitas normal, reguler, bising (-)


(-/-)

Abdomen Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),


peristaltik (+) normal.

Ekstremitas Akral dingin (-)

11

Edema (-)

CRT < 2 detik

ADP teraba kuat

Asessment Diare disentri


Gizi kurang

Terapi Zinc syr 3 x 1 cth

10. Oralit ad libitum

11. Kotrimoxazole 2 x 1 cth


Candish 4 x 1 cc peroral

Plan -

12

Presentasi Kasus boyol

Documents

Transcript of Presentasi Kasus boyol