TUGAS THT

ILMU PENYAKIT

TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN – KEPALA LEHER

OTORRHEA

KARANGANYAR

Oleh :

Rabi’atul Adawiyah G99142009

Pembimbing : dr. Anton Christanto, M.Kes, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

BOYOLALI

2015

1. Keluhan utama di bidang THT-KL

a. Telinga

- Telinga berdenging (tinitus)

- Telinga terasa penuh

- Nyeri telinga (otalgia)

- Keluar cairan (otorrhea)

- Penurunan pendengaran

- Telinga gatal (itching)

- Benda asing di dalam telinga (corpal)

b. Hidung

- Hidung tersumbat

- Sering bersin-bersin (sneezing)

- Perdarahan dari hidung (epistaksis)

- Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia)

- Sekret dari hidung (rhinorrhea)

- Nyeri di daerah wajah

- Hidung berbau (foetor ex nasal)

- Benda asing di dalam hidung (corpal)

- Suara sengau (nasolalia)

c. Tenggorok

- Nyeri tenggorok

- Batuk

- Suara serak

- Nyeri menelan (odinofagia)

- Merasa banyak dahak di tenggorokan

- Sulit menelan (disfagia)

- Merasa ada yang menyumbat atau mengganjal (sense of lump in the

neck)

- Amandel (tonsilitis)

- Bau mulut (halitosis)

- Benda asing di tenggorok (corpal)

1

d. Kepala-leher

- Pusing berputar

- Sesak

- Benjolan di leher

- Gangguan keseimbangan

2. Mekanisme patofisiologi otorrhea / keluar cairan dari telinga

a. Anatomi dan Fisiologi Telinga

Anatomi telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, telinga dalam:

Gambar 1. Telinga luar, telinga tengah, telinga dalam

1) Telinga Luar

Terdiri dari :

a) Daun telinga/Pinna/Aurikula merupakan daun kartilago.

Fungsinya menangkap gelombang bunyi dan menjalarkannya

ke kanal auditori eksternal (lintasan sempit yang panjangnya

sekitar 2,5 cm yang merentang dari aurikula sampai membran

timpani).

b) Membran timpani (gendang telinga) merupakan perbatasan

telinga bagian luar dengan tengah. Berbentuk kerucut,

dilapisi kulit pada permukaan eksternal, dilapisi mukosa pada

permukaan internal. memiliki ketegangan, ukuran, dan

ketebalan yang sesuai untuk menghantarkan gelombang

bunyi secara mekanis.

2

Gambar 2. Membran Timpani

Bagian-bagiannya :

- Bagian atas atau Pars Flaksid (membran shrapnell), terdiri

dari 2 lapisan :

luar : lanjutan epitel telinga

dalam : epitel kubus bersilia

Terdapat bagian yang disebut dengan atik.

Ditempat ini terdapat auditus ad antrum berupa

lubang yang menghubungkan telinga tengah

dengan antrum mastoid.

- Bagian bawah atau Pars tensa (membran propria), terdiri

dari 3 lapisan :

tengah : terdiri dari serat kolangen dan sedikit serat

elastin

Bayangan penonjolan bagian bawah malleus pada membran

timpani disebut dengan umbo. Dari umbo, bermula suatu

refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah, yaitu pukul 7

pada membran timpani kiri dan pukul 5 pada membran

timpani kanan. Pada membran timpani terdapat 2 serat,

sirkuler dan radier. Serabut inilah yang mengakibatkan

3

adanya refleks cahaya kerucut. Bila refleks cahaya datar,

maka dicurigai ada kelainan pada tuba eustachius.

2) Telinga Tengah

Terletak di rongga berisi udara dalam bagian petrosus (canalis

facialis) tulang temporal

Terdiri dari :

a) Tuba Eustachius

menghubungkan telinga tengah dengan faring

normalnya tuba ini menutup dan akan terbuka saat

menelan, mengunyah, dan menguap.

berfungsi sebagai penyeimbang tekanan udara pada kedua

sisi membran timpani.

Bila tuba membuka suara akan teredam.

b) Osikel auditori (tulang pendengaran)

Terdiri dari 3 tulang, yaitu : Maleus (martil) , Inkus (anvill),

Stapes (sanggurdi). Berfungsi sebagai penghantar getaran dari

membran timpani ke fenesta vestibule.

c) Otot

Membantu mekanisme kompensasi tubuh untuk melawan suara

dengan nada tinggi (peredam bunyi).

m. stapedius => berkontraksi => stapes jadi kaku => suara

dipantulkan

m. tensor timpani => menegangkan gendang telinga =>

suara teredam

3) Telinga dalam

Telinga dalam terdiri dari labirin osea, yaitu sebuah rangkaian

rongga pada tulang pelipis yang dilapisi periosteum yang berisi

cairan perilimfe & labirin membranasea, yang terletak lebih dalam

dan memiliki cairan endolimfe.

4

Gambar 3

Gambar 3. Telinga luar, telinga tengah, telinga dalam

Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea

terdiri atas tiga bagian yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala

timpani. Bagian dasar dari skala vestibuli berhubungan dengan

tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut tingkap oval,

sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah

melalui tingkap bulat.

Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis

atau membran Reissner dan sebelah bawah dibatasi oleh membran

basilaris. Di atas membran basilaris terdapat organ corti yang

berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti

terdiri dari sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut

terdapat membran tektorial yang terdiri dari gelatin yang lentur,

sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan bagian otak

dengan N.vestibulokoklearis.

Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat

indera keseimbangan. Bagian ini secara struktural terletak di

5

belakang labirin yang membentuk struktur utrikulus dan sakulus

serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis.

Kelima bagian ini berfungsi mengatur keseimbangan tubuh dan

memiliki sel rambut yang akan dihubungkan dengan bagian

keseimbangan dari N. vestibulokoklearis.

b. Histologi Telinga

1) Telinga Luar

a) Aurikula

Suatu lempeng tulang rawan elastik yang kuning dengan

ketebalan 0,5 – 1 mm, diliputi oleh perikondrium yang banyak

mengandung serat-serat elastis.

Seluruh permukaannya diliputi kulit tipis dengan lapisan

subkutis yang sangat tipis (hipodermis) pada permukaan

anterolateral.

Ditemukan rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat,

yang umumnya kurang berkembang. Dalam lapisan subkutis dan

menempel pada perikondrium terdapat beberapa lembar otot

lurik.

b) Liang telinga luar (Meatus akustikus eksternus)

Membentang dari aurikula sampai membran timpani. Pada

potongan melintang, saluran ini bentuknya oval dan liang

telinganya tetap terbuka karena dindingnya kaku. Sepertiga

bagian luar mempunyai dinding tulang rawan elastis yang

meneruskan diri menjadi tulang rawan aurikula, dan duapertiga

bagian dalam berdinding tulang.

Saluran ini dilapisi kulit tipis tanpa jaringan subkutis.

Lapisan-lapisan demis yang lebih dalam bersatu dengan

perikondrium atau periosteum.

Pada bagian luar banyak ditemukan rambut yang

berhubungan dengan kelenjar sebasea, dan sejumlah kecil

rambut dan kelenjar sebasea pada bagian atap saluran bagian

dalam.

6

Dalam liang telinga luar ditemukan serumen, yaitu suatu

materi coklat seperti lilin dengna rasa yang pahit dan berfungsi

pelindung.

Serumen merupakan gabungan sekret kelenjar sebasea dan

kelenjar serumen, yang merupakan modifikasi kelenjar keringat

yang besar, berjalan spiral dan salurannya bermuara langsung ke

permukaan kulit atau bersama kelenjar sebasea ke leher folikel

rambut.

c) Membran timpani

Berbentuk oval dan letaknya oblique/miring menutupi bagian

terdalam liang telinga luar. Membran timpani mempunyai dua

lapis jaringan ikat, lapisan luar mempunyai serat yang berjalan

radial, dan lapisan dalamnya mempunyai serat yang berjalan

sirkular.

Permukaan luarnya dilapisi kulit yang sangat tipis dan

permukaan dalamnya dilapisi mukosa ruang telinga tengah yang

tebalnya 20-30 mikron dengan epitel yang kuboid.

Pada membran timpani melekat maleus yang menyebabkan

membran menonjol ke dalam rongga telinga tengah. Bagian atas

membran timpani tak mengandung serat-serat kolagen, dan

disebut bagian flaksida (membrana shrapnell).

2) Telinga tengah

Terdiri dari rongga seperti celah di dalam tulang temporal yaitu

rongga timpani, dan tuba auditorius (eustachii) yaitu suatu kanal

atau duktus yang menghubungkannya dengan nasofaring.

Epitel yang melapisi rongga timpani adalah epitel selapis

gepeng atau kubis rendah, akan tetapi dibagian anterior pada celah

tuba auditiva, epitelnya selapis silindris bersilia :

Lamina propria tipis dan menyatu dengan percosteum. Maleus

dan inkus tergantung pada ligamen-ligamen tipis dari atap.

Lempeng dasar stapes melekat melalui sendi fibrosa pada fenestra

ovalis pada dinding dalam. Antara ketiga tulang pendengaran

7

terdapat dua sendi sinovial Periosteum tipis pada tulang

pendengaran, menyatu dengan lamina propria tipis dibawah lapisan

epitel selapis gepeng, yang melapisi seluruh rongga timpani.

Fenestra ovalis pada dinding medial, ditutupi oleh lempeng

dasar stapes, memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala

vestibuli koklea. Oleh karenanya, getaran-getaran membrana

timpani diteruskan oleh rangkaian tulang-tulang pendengaran ke

perilimfe telinga dalam.

Fenestra rotundum yang terletak dalam dinding medial rongga

timpani di bawah dan belakang fenestra ovalis dan diliputi oleh

suatu membran elastis (membran timpani sekunder), yang

memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala timpani

koklea.

a) Tuba eustachius

Menghubungkan rongga timpani dengan nasofaring,

panjangnya 3,5 cm. Bagian sepertiga posterior mempunyai

dinding tulang dan bagian duapertiga anterior mempunyai

dinding tulang rawan. Lumennya gepeng, dinding medial dan

lateral bagian tulang rawan saling berhadapan menutup lumen.

Epitel bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris

bersilia dengan sel goblet dekat faringLamina propia dengan

faring, mengandung kelenjar seromukosa. Dengan menelan,

dinding tuba saling terpisah, sehingga lumen terbuka dan udara

dapat masuk ke rongga telinga tengah untuk menyamakan

tekanan udara pada ke dua sisi membran timpani.

3) Telinga dalam

Adalah suatu sistem saluran dan rongga di dalam pars petrosun

tulang temporalis, labirin oseosa (Labirin tulang). Di dalamnya

terdapat labirin membranosa yang juga merupakan suatu rangkaian

saluran dan rongga-rongga.

8

Labirin membranosa berisi cairan endolimf. Dinding labirin

membranosa memisahkan endolimf dari perilimf, yang mengisi

ruang labirin tulang sisanya.

a) Labirin tulang

Yang di tengah adalah vestibulum, terletak medial

terhadap rongga timpani, dengan fenestra ovalis pada dinding

di antaranya. Posterior terhadap vestibulum dan bermuara ke

dalamnya, ada tiga buah saluran semisirkularis. Berdasarkan

letaknya, saluran semisirkularis itu disebut saluran anterior,

posterior, dan lateral, yang masing-masing saling tegak lurus.

Setiap saluran mempunyai pelebaran, disebut Ampula.

Ampula saluran yang anterior dan lateral, letaknya berdekatan

di atas fenestra ovalis, dan milik saluran posterior membuka ke

bagian posterior vestibulum. Walaupun ada tiga saluran, hanya

ada lima muara pada vestibulum. Ujung posterior saluran

posterior yang tidak berampula, menyatu dengan ujung medial

saluran anterior yang tidak berampula, dan bermuara ke dalam

bagian medial vestibulum oleh krus komune.

Ujung tidak berampula saluran lateral bermuara secara

terpisah ke dalam bagian atas vestibulum. Dari dinding medial

vestibulum terjulur saluran sempit ke arah inferoposterior

untuk mencapai permukaan posterior tulang temporal pars

petrosus dalam fosa kranial posterior.

Ke arah anterior, rongga vestibulum berhubungan dengan

koklea tulang. Sumbu tulang koklea yaitu modiolus tersusun

melintang terhadap sumbu panjang tulang temporal pars

petrosus dengan dasar mengarah ke fosa kranial posterior dan

puncaknya mengarah ke depan dan lateral. Tonjolan tulang

yang terjulur dari modiolus membentuk lamina spiralis.

b) Labirin membranosa

Di dalam labirin tulang terdapat labirin membranosa, suatu

sistem yang terdiri dari bagian-bagian yang saling

9

berhubungan dilapisi epitel dan mengandung endolimf.

Vestibulum berisi dua buah ruangan dan saluran-saluran

penghubung. Di bagian posterior, utrikulus dihubungkan denan

tiga buah saluran semisirkularis membranosa melalui lima

buah lubang. Ampula saluran semisirkularis membranosa

lebar. Di anterior, sakulus yang bentuknya hampir sferis,

dihubungkan dengan utrikulus oleh suatu tabung/saluran

ramping berbentuk huruf Y, yang cabang-cabang pendeknya

merupakan duktus utrikularis dan duktus sakularis.

Saluran-saluran ini bergabung membentuk duktus

endolimfatikus, yang berjalan posteroinferior ke permukaan

posterior pars petrosus tulang temporal, dan di sini berakhir

sebagai kantung yang buntu yaitu sakus endolimfatikus.Di

sebelah anterior, bagian bawah kantung ini berhubungan

dengan duktus koklearis melalui suatu saluran pendek dan

sempit duktus reuniens.

Terdapat badan-badan akhir saraf sensorik dalam ampula

saluran semisirkularis (krista ampularis) dan dalam utrikulus

dan sakulus (makulus ultrikuli dn sakuli) yang berfungsi

sebagai indra statik dan kinetik. Organ pendengaran adalah

organ Corti yang terdapat sepanjang duktus koklearis.

c) Utrikulus dan sakulus

Mempunyai dinding dengan lapisan jaringan ikat halus

yang mengandung sejumlah fibroblas dan melanosit. Di antara

lapis jaringan ikat utrikulus dan sakulus dengan epitel selapis

gepeng yang melapisi, terdapat suatu lamina basal yang tipis.

Terdapat tiga jenis sel dalam makula :

• Sel penyokong (sustentakular) : adalah sel yang berbentuk

silindris tinggi, terletak pada lamina basalis, dan

mempunyai mikrovili pada permukaan apikal dengan

beberapa granila sekretorik. Sel-sel ini membentuk

matriks membran otolit.

10

• Sel rambut tipe I

• Sel rambut tipe II

Pada permukaan makula, terdapat suatu lapisan gelatin

dengan ketebalan 22 mikrometer, disebut membran otolit, yang

mengandung banyak badan-badan kristal yang kecil yang

disebut otokonia atau otolit, terdiri dari kalsium karbonat dan

suatu protein. Mikrovili pada sel penyokong dan stereosilia

serta kinosilia sel rambut, terbenam dalam membran otolit.

Perubahan posisi kepala, mengakibatkan perubahan dalam

tekanan atau tegangan dalam membran otolit dengan akibat

terjadi rangsangan pada sel rambut. Rangsangan ini diterima

oleh badan akhir saraf yang terletak antara sel-sel rambut.

d) Kanalis semisirkularis

Mempunyai penampang yang oval dengan bagian yang

paling cembung berdampingan erat dengan periosteum. Pada

permukaan luarnya terdapat ruang perilimf yang lebar dilalui

trabekula. Sebuah krista ditemukan dalam setiap ampula. Tiap

krista dibentuk oleh sel-sel penyokong dan dua tipe sel rambut.

Mikrovili, stereosilia, dan kinosilianya terbenam massa

gelatinosa, yang disebut kupula.

Dalam krista ampularis, sel-sel rambutnya dirangsang oleh

gerakan endolimf akibat percepatan sudut kepala. Gerakan

endolimf ini mengakibatkan tergeraknya stereosilia dan

kinosilia. Dalam makula, sel-sel rambut juga terangsang, tetapi

perubahan posisi kepala dalam ruang mengakibatkan suatu

peningkatan atau penurunan tekanan pada sel-sel rambut oleh

membran otolit.

e) Koklea

Berjalan spiral degan 2 3/4 putaran sekitar modiolus.

Modiolus menjadi tempat keluarnya lamina spiralis, kemudian

menjulur ke dinding luar koklea suatu membrana basilaris.

Pada tempat perlekatan membrana basilaris ke dinding luar

11

koklea, terdapat penebalan periosteum yang disebut

ligamentum spiralis. Membran vestibularis (Reissner),

membentang sepanjang koklea dari lamina spiralis ke dinding

luar.

Duktus koklearis terbagi menjadi tiga ruangan yaitu skala

vestibularis, media, dan timpani. Scala vestibuli: dinding

dilapisi jaringan pengikat tipis dengan epitel selapis gepeng.

Scala media/ductus cochlearis dengan membrana vestibularis

Reissner. Scala tympani: dinding dilapisi jaringan pengikat

tipis dengan epitel selapis gepeng.

Stria vaskularis adalah epitel vascular yang terletak pada

dinding lateral duktus koklearis dan bertanggung jawab atas

komposisi ion di endolimfe. Organ korti mengandung sel

rambut, yang berespons terhadap berbagai frekuensi suara. Sel

rambut terdapat pada membrane basiliaris. Barisan streosilia

berbentuk w pada bagian luar dan berbentuk v atau linier pada

bagian dalam.Tidak terdapat kinosilium. Ujung streosilia

terbenam dalam membrane tektorial

c. Fisiologi Inflamasi

Inflamasi adalah respon fisiologis tubuh terhadap suatu injuri dan

gangguan oleh faktor eksternal.Inflamasi terbagi menjadi dua pola

dasar.Inflamasi akut adalah radang yang berlansung relatif singkat, dari

beberapa menit sampai beberapa hari, dan ditandai dengan perubahan

vaskular, eksudasi cairan dan protein plasma serta akumulasi neutrofil

yang menonjol.Inflamasi akut dapat berkembang menjadi suatu

inflamasi kronis jika agen penyebab injuri masih tetap ada.Inflamasi

kronis adalah respon proliferatif dimana terjadi proliferasi fibroblas,

endotelium vaskuler, dan infiltrasi sel mononuklear (limfosit, sel

plasma dan makrofag).Respon peradangan meliputi suatu suatu

perangkat kompleks yang mempengaruhi perubahan vaskular dan

selular.

12

Perubahan vaskular mengakibatkan peningkatan aliran darah

(vasodilatasi) dan perubahan struktural yang memungkinkan protein

plasma untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas

vaskular).Leukosit yang pada mulanya didominasi oleh neutrofil,

melekat pada endotel melalui molekul adhesi, kemudian meninggalkan

mikrovaskular dan bermigrasi ke tempat cedera di bawah pengaruh

agen kemotaktik yang kemudian diikuti dengan fagositosis.

Perubahan pada vaskular dan selular yang terjadi dapat disebabkan

oleh efek langsung dari iritan, namun sebagian besar karena adanya

bermacam-macam zat yang disebut mediator kimia.Mediator reaksi

inflamasi meliputi neuropeptid, peptid fibrinolitik, kinin, fragmen

komplemen, amin vasoaktif, enzim lisosom, metabolit asam arakidonat

dan sitokin.

Ketika infeksi terlibat, neutrofil tidak hanya melawan

mikoorganisme, tetapi juga melepaskan leukotrien dan

prostaglandin.Prostaglandin dihasilkan melalui aktivasi jalur

siklooksigenase metabolisme asam arakidonat. Prostaglandin yang

paling berperan dalam suatu proses inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan

PGI2(prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan

vasodilatasi dan permeabilitas vaskular.PGE2 juga terlibat dalam

hyperalgesia dan demam.

Aktivasi jalur lipooksigenase metabolisme asam arakidonat

menghasilkan leukotrien.Polimorfonuklear leukosit (PMN) dan sel mast

adalah sel utama penghasil leukotrien.Leukotrien B4 (LTB4) potensial

untuk kemotaktik PMN dan menyebabkan adhesi PMN ke dinding

endotel. Leukotrien lainnya seperti LTC4, LTD4 dan LTE4 adalah

faktor kemotaksis untuk eosinofil dan makrofag, meningkatkan

permeabilitas vaskular, dan menstimulasi pelepasan lisozim dari PMN

dan makrofag.

d. Patofisiologi otorrhea

13

Saluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara

membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran

telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud bisa

mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel

kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk

disana.

Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan

menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika

mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lembut pada saluran telinga

lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur. Apabila sudah terjadi

infeksi telinga akan semakin lembab dan sekret akan berbau busuk.

Sekret yang serosa (cair) biasanya timbul karena otitis eksterna

difusa dan sering menimbulkan krusta pada orifisium liang telinga luar.

Selain otitis eksterna, keluarnya cairan jernih melalui telinga bisa jadi

adalah cairan serebrospinal yang bocor karena adanya fraktur pada

tulang tengkorak.

Sekret yang mukopurulen berasal dari telinga bagian tengah yaitu

otitis media supuratif akut dan otitis media supuratif kronik yang jinak.

Warnanya kuning pucat, lengket dan tidak berbau. Proses infeksi dan

inflamasi yang terjadi pada telinga tengah berkaitan dengan inflamasi

yang terjadi pada tuba eustachius. Keadaan yang paling sering terjadi

adalah infeksi saluran atas yang melibatkan nasofaring. Manifestasi

inflamasi dalam hal ini akan menjalar dari nasofaring hingga mencapai

ujung medial tuba Eustachius atau secara langsung terjadi di tuba

Eustachius, sehingga memicu stasis sehingga mengubah tekanan di

dalam telinga tengah. Di sisi lain, stasis juga akan memicu infeksi

bakteri patogenik yang berasal dari nasofaring dan masuk ke dalam

telinga tengah dengan cara refluks, aspirasi, atau insuflasi aktif.

Akibatnya akan terjadi reaksi inflamasi akut yang ditandai dengan

vasodilatasi, eksudasi, invasi leukosit, fagositosis, dan respon imun

lokal yang terjadi di telinga tengah. Eksudasi ini semakin lama akan

semakin banyak produksinya sehingga suatu saat cairan akan mendesak

14

membran timpani yang akhirnya akan membuat membran timpani

perforasi dan pasien akan mengeluh keluarnya cairan kental yang

berwarna kuning atau hijau dengan bau yang busuk.

3. Diagnosis otorrhea

a. Anamnesis

- Telinga meler: warna, jumlah, kekentalan, bau

- onset dan durasi

- keluhan lain pada telinga

- keluhan sistemik

- riwayat trauma, insersi benda asing, pekerjaan dan aktivitas

- riwayat penyakit dahulu

b. Pemeriksaan Fisik

- Tanda vital

- Telinga (inspeksi dan otoskopi) : sekret, tanda radang, bekas trauma,

membran timpani

- Hidung

- Cavum oris

- Faring

- Sinus

- Limfonodi

- Leher

c. Pemeriksaan Penunjang

Sekret yang ditemukan kemudian dilakukan pemeriksaan

mikroskopis, kultur, dan tes resistensi.

15

Otorrhea kronis

otoskopi

MT utuh MT perforasi

OEDOtomikosisDermatitis

OE malignaMiringitis granulomatosa

Lihat bagan 2Lihat bagan 1

kolesteatoma –OMSK benigna

komplikasi +

OMSK

onset, progresivitas, predisposisi, penyakit sistemik, riwayat pengobatan lama, cari tanda komplikasi

komplikasi -

kolesteatoma +OMSK bahaya

Tatalaksana pasien otorrhea

16

ideal: mastoidektomi + timpanoplastiideal:

timpanoplasti tanpa atau dengan mastoidektomi

otorea menetap > 1 minggu

tuli konduktif +

cuci telinga, antibiotik sistemik, antibiotik topikal

tidak sembuh

stimulasi epitelisasi tepi perforasi

perforasi menutuptuli konduktif?

OMSK tenang OMSK aktif

Ro mastoidaudiogram

otorea menetap > 3 bulan

perforasi menetap

antibiotik

kolesteatoma –OMSK benigna

kolesteatoma +OMSK bahaya

pilihan:atikotomi anterior

timpanoplasti dinding utuh (CWU)timpanoplasti dinding runtuh (CWD)

atikoantroplastitimpanoplasti buka tutup

OMSK + komplikasi

rawat inapperiksa sekret telinga

antibiotik IV dosis tinggi 7-15 harikonsul spesialis saraf

mastoidektomioperasi bedah saraf

antibiotik dosis tinggimastoidektomi

dekompresi N. VIIpetrosektomi

abses ekstra duraabses peri sinus

tromboflebitis sinus lateralmeningitisabses otak

meningitis otikus

abses subperiosteallabirintis

parese fasialpetrositis

komplikasi intrakranialkomplikasi intratemporal

BAGAN 1

BAGAN 2

17

4. Diagnosis banding otorrhea

a. Kelainan Telinga Luar

1) Otitis Eksterna Difusa

Otitis eksterna difus biasanya mengenai kulit liang telinga dua

pertiga dalam. Kulit liang telinga hiperemis dan edem dengan batas

yang tidak jelas serta tidak terdapat furunkel. Kadang-kadang terdapat

sekret yang berbau. Sekret ini tidak mengandung lendir (mucin)

seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media.

2) Otitis Eksterna Sirkumskripta

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi di sepertiga luar liang

telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut,

kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat

terjadi infeksi pada polisebasea, sehingga dapat membentuk furunkel.

Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus aureus atau

Staphylococcus albus. Gejala klinisnya berupa perdarahan dari

telinga, telinga tersa terbakar, otalgi dengan membrane timpani

normal, nyeri hebat pada telinga luar, otorrhea/draining ear, tragus

pain, penurunan pendengaran, dan telinga terasa tersumbat

3) Otitis Eksterna Maligna

Otitis eksterna maligna adalah infeksi akut difus di liang telinga

luar dan struktur lain di sekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua

dengan penyakit diabetes militus. Gejala klinisnya berupa rasa gatal di

liang telinga yang dengan cepat diikuti oleh rasa nyeri hebat, sekret

yang banyak, pembengkakan liang telinga.Rasa nyeri tersebut akan

semakin hebat, kemudian liang telinga tertutup jaringan granulasi

yang cepat tumbuhnya, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis

fascial

b. Kelainan Telinga Tengah

18

1) Otitis Media Supuratif Akut (OMA)

OMA merupakan peradangan akut sebagian atau seluruh

periostium telinga tengah. OMA biasanya diawali dengan terjadinya

infeksi akut saluran napas atas (ISPA). Mukosa saluran pernapasan

atas mengalami inflamasi akut berupa hiperemi dan odem, termasuk

juga pada mukosa tuba eustachius sehingga terjadi penyumbatan

ostiumnya yang akan diikuti dengan gangguan fungsi drainase dan

ventilasi tuba eustachius. Kavum timpani menjadi vakum dan disusul

dengan terbentuknya transudat hydrops ex vacuo. Infliltrasi kuman

pathogen ke dalam mukosa kavum timpani yang berasal dari hidung

atau faring menimbulkan supurasi.

Gejala otitis media dapat bervariasi menurut beratnya infeksi.

Keadaan ini biasanya unilateral pada orang dewasa, dan mungkin

terdapat otalgia. Nyeri akan hilang secara spontan bila terjadi perforasi

spontan membrana timpani atau setelah dilakukan miringotomi.

Gejala lain yaitu keluarnya cairan/sekret dari telinga yang biasanya

berupa nanah, demam, kehilangan pendengaran, dan tinitus. Pada

pemeriksaan otoskopis, kanalis auditorius eksternus sering tampak

normal, dan tidak terjadi nyeri bila aurikula digerakan. Membrana

timpani tampak merah dan sering menggelembung.

OMA dapat dibagi atas 5 stadium :

a) Stadium oklusi tube eustachius

Ditandai dengan adanya gambaran retraksi membran timpani

akibat terjadinya tekanan negatif di dalam telinga tengah, karena

adanya absorbsi udara

b) Stadium hiperemis

Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau

seluruh membran timpani tampak hiperemis

c) Stadium supurasi

Tampak edema hebat pada mukosa telinga tengah serta

terbentuknya eksudat yang purulen di cavum timpani

19

menyebabkan membran timpani menonjol (bulging) ke arah

liang telinga luar.

d) Stadium perforasi

Tampak ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir

dari telinga tengah ke liang telinga

e) Stadium resolusi

Membran timpani tampak berangsur normal kembali, sekret

tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup.

2) Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)

OMSK merupakan infeksi kronis di telinga tengah dengan

perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah

terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental,

bening atau berupa nanah. Otitis media akut dengan perforasi

membran timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila

prosesnya sudah lebih dari 8 minggu/2 bulan. Beberapa faktor yang

menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat

diberikan, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah

atau higiene buruk.

OMSK terbagi atas 2 jenis yaitu OMSK tipe Benigna dan OMSK

tipe Maligna. Sedangkan berdasarkan aktivitas sekret yang keluar

dikenal juga OMSK aktif (sekret yang masih keluar dari kavim

timpani secara aktif) dan OMSK tenang (keadaan kavum timpani

terlihat basah atau kering).

a) OMSK Tipe Benigna

Proses peradangan pada OMSK tipe ini terbatas pada mukosa

saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di

sentral. Pada OMSK ini tidak terdapat kolesteatoma. Gejalanya

berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk, ketika

pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan

pembersihan dan penggunaan antibiotik lokal biasanya cepat

menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.

Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba

20

eustachius yang mukoid dan setelah satu atau dua kali pengobatan

local bau busuk berkurang

b) OMSK Tipe Maligna

OMSK tipe ini disertai adanya kolesteatoma. Perforasi

membran timpani biasanya tipe atik atau marginal. Sekret pada

infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat

bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga

terlihat keping-keping kecil, berwarna putih mengkilat.

3) Otitis Media Serosa Akut

Otitis media serosa adalah keadaan terdapatnya sekret yang non

purulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh. Otitis

media serosa akut, adalah keadaan terbentuknya sekret di dalam

telinga tengah secara tiba-tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi

tuba. Keadaan akut ini dapat disebabkan antara lain karena sumbatan

tuba, virus, alergi dan idiopatik. Gejala klinisnya berupa pendengaran

berkurang, rasa tersumbat pada telinga, suara sendiri terdengar lebih

nyaring atau berbeda pada telinga yang sakit, terasa ada cairan yang

bergerak di dalam telinga ketika mengubah posisi kepala. Pada

otoskopi terlihat membran timpani retraksi. Kadang-kadang tampak

gelembung udara atau permukaan cairan dalam kavum timpani.

4) Otitis Media Serosa Kronik

Batasan antara kondisi otitis media serosa akut dengan otitis

media serosa kronis hanya pada cara terbentuknya sekret. Pada otitis

media serosa akut sekret terjadi secara tiba-tiba di telinga tengah

dengan disertai rasa nyeri. Sedangkan pada otitis media serosa kronik

(glue ear), sekret terbentuk secara bertahap tanpa rasa nyeri dengan

gejala-gejala pada telinga yang berlanngsung lama. Sekretnya dapat

kental seperti lem, maka disebut glue ear.

5) Barotrauma (Aerotitis)

Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan

yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau

menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka. Pada

21

keadaan ini terjadi tekanan negatif di rongga telinga tengah, sehingga

cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-kadang

disertai dengan ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga

tengah dan rongga mastoid tercampur darah.

c. Mastoiditis

Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid

yang terletak pada tulang temporal. Gejala klinisnya berupa nyeri otot

leher, penurunan daya pengecapan/Hypoguesia, abnormalitas nervus

kranialis, pusing, paralise nervus fascialis, kelemahan otot wajah

unilatral, sakit kepala, vertigo, demam, malaise, otalgi dengan membrane

timpani normal, pembengkakan daerah mastoid, kehilangan pendengaran,

mastoid tenderness/ nyreri tekan mastoid, otorrhea/draining eardan

Postauricular Swelling Edema

d. Penyebab lain

1) Fraktur Basis Kranii

Fraktur yang terjadi sepanjang dasar tengkorak, biasanya

termasuk tulang petrous dapat ditemukan Battle's sign, cranial

neuropati, trauma, fistula sinus carotid-cavernous, serta otorrhea.

2) Kebocoran cairan serebrospinal: discharge berupa cairan jernih

3) Osteomyelitis: discharge telinga yang berbau busuk

5. Penatalaksanaan otorrhea

Penatalaksanaan otorrhea bergantung pada penyebabnya.

a. Pada otitis eksterna difusa, pengobatannya adalah memasukkan tampon

antibiotika ke dalam liang telinga, supaya terjadi kontak yang baik antara

obat dengan kulit yang meradang.

b. Terapi otitis eksterna sirkumskripta tergantung pada keadaan furunkel.

Bila sudah menjadi abses, dilakukan aspirasi. Bila dinding furunkel tebal,

dilakukan insisi kemudian drainase. Secara lokal dapat diberikan

antibiotika dalam bentuk salep, seperti:

- polimiksin B (10.000 UI/g), atau

22

- basitrasin (500 UI/g).

c. Pada otitis ekterna maligna penatalaksanaannya adalah pemberian

antibiotika dosis tinggi terhadap pseudomonas selama enam minggu.

Antibiotika yang sering digunakan:

- Siprofloksasin. Merupakan golongan kuinolon. Tidak digunakan

untuk pasien usia < 18 tahun, tab scored 500 mg.

- Sefepim. Merupakan golongan sefalosporin generasi keempat.

Sediaan serbuk injeksi 1000 mg/vial.

- Gentamisin. Merupakan golongan aminoglikosida, terdapat sediaan

injeksi 10 mg/ml, 40 mg/ml, atau 80 mg/ml.

Bila perlu dilakukan debridement pada jaringan nekrotik di liang

telinga dan cavum timpani, yang terpenting gula darah harus di

kontrol.

d. Pada otitis media supuratif akut (OMA) pengobatannya tergantung

stadium penyakitnya.

- Pada stadium oklusi diberikan obat tetes hidung (HCl efedrin 0,5%

untuk anak <12 tahun atau HCl efedrin 1% untuk dewasa) dan

pemberian antibiotika.

- Pada stadium hiperemis diberikan antibiotik (terapi awal diberikan

golongan penisilin atau ampisilin agar didapatkan konsentrasi yang

adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis yang

terselubung gangguan pendengaran dan kekambuhan diberikan

selama 7 hari), obat tetes hidung, analgetik dan sebaiknya dilakukan

miringotomi.

- Pada stadium supuratif diberikan antibiotika dan miringotomi.

- Pada stadium perforasi diberikan obat cuci telinga (H2O2 3% selama

3-5 hari) dan antibiotik adekuat biasanya dalam 7-10 hari perforasi

dapat menutup kembali.

e. Terapi OMSK tipe benigna adalah konservatif dan medikamentosa. Bila

sekret keluar terus menerus diberi obat pencuci telinga, antibiotika dan

kortikosteroid. Bila sekret telah kering dapat dilakukan miringoplasti atau

23

timpanoplasti. Sedangkan prinsip terapi OMSK tipe maligna adalah

pembedahan yaitu mastoidektomi.

f. Otitis media serosa akut penatalaksanaannya adalah pemberian

vasokontriktor lokal, antihistamin, perasat valsava bila tidak ada tanda-

tanda infeksi di jalan napas atas. Bila lebih dari 2 minggu gejala masih

menetap, maka dilakukan miringotomi dan bila masih belum sembuh

maka dilakukan miringotomi dan pemasangan pipa ventilasi.

g. Otitis media serosa kronik penatalaksanaannya adalah mengeluarkan

sekret dengan miringotomi dan memasang pipa ventilasi. Pada kasus

awal dapat diberi dekongestan. Bila medikamentosa tidak berhasil baru

dilakukan tindakan operasi. Bila terdapat tanda-tanda infeksi maka dapat

diterapi dengan antibiotika serta obat tetes telinga. Antibiotika yang

dianjurkan adalah golongan penisilin atau ampisilin, bila pasien alergi

terhadap golongan ampisilin dapat diberikan eritomisin.

h. Pengobatan barotrauma biasanya cukup dengan cara konservatif saja

yaitu memberikan dekongestan lokal atau dengan menggunakan perasaat

valsava selama tidak terjadi infeksi di jalan napas atas. Apabila cairan

atau cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai

beberapa minggu, maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila

perlu memasang pipa ventilasi.

i. Infeksi jamur maka penatalaksanaannya adalah liang telinga dibersihkan

secara teratur. Dapat diberi larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang

diteteskan ke liang telinga, atau salep anti jamur seperti nistatin dan

klotrimazol. Pada stadium oklusi diberikan obat tetes hidung dan

pemberian antibiotika. Pada stadium hiperemis diberikan antibiotik, obat

tetes hidung, analgetik dan sebaiknya dilakukan miringotomi. Pada

stadium supuratif diberikan antibiotika dan miringotomi. Pada stadium

perforasi diberikan obat cuci telinga dan antibiotik adekuat.

Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat dipakai untuk mengurangi

dan menangani otorrhea berdasarkan formularium nasional.

a. Antibiotik

24

1) Antibiotik topikal

Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur

kuman penyebab dan uji resistensi. Antibiotika topikal yang dapat

dipakai pada otitis media kronik adalah:

a) Polimiksin B. Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram

negatif. Sediaan salep kulit 10.000 UI/g.

b) Kloramfenikol. Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram

positif dan negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa. Sediaan

salep kulit 2%.

Selain dalam bentuk salep, dapat pula digunakan antibiotik dalam

bentuk tetes telinga seperti Ofloksasin, tetes telinga 3%. Merupakan

golongan kuinolon generasi kedua. Spektrum kerja lebih luas dan

meliputi gram positif, dapat digunakan untuk infeksi sistemik.

2) Antibiotik sistemik

a) Golongan aminoglikosida

Dihasilkan oleh fungi Streptomyces dan micromonospora.

Mekanisme kerjanya: bekterisid, berpenetrasi pada dinding

bakteri dan mengikatkan diri pada ribosom dalam sel. Contoh:

streptomisin (sediaan serb inj 1000 mg/vial), kanamisin (sediaan

inj 1000 mg/vial), gentamisin (sediaan: inj 10 mg/ml, inj 40

mg/ml, inj 80 mg/ml), dan amikasin (hanya digunakan untuk

infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap

gentamisin. Sediaan inj 250 mg/ml).

b) Golongan kuinolon

Berkhasiat bakterisid pada fase pertumbuhan kuman dengan

menghambat enzim DNA gyrase bakteri sehingga menghambat

sintesa DNA. Obat golongan ini yang banyak digunakan adalah

kuinolon generasi kedua. Spektrum kerja lebih luas, meliputi

gram positif, dan dapat digunakan untuk infeksi sistemik. Contoh:

siprofloksasin (tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun,

sediaan: tab scored 500mg dan inf 2 mg/ml) dan ofloksasin

(sediaan: tab 200 mg dan tab 400 mg).

25

c) Golongan beta laktam

- Penisilin. Dihasilkan oleh fungi Penicillinum chrysognum,

memiliki cincin β-laktam yang diinaktifkan oleh enzim β-

laktam bakteri. Aktif terutama pada bakteri gram (+) dan

beberapa gram (-). Contoh: amoksisilin (Sediaan: tab 250 mg,

tab 500 mg, sir kering 125 mg/5 ml, sir forte 250 mg/5 ml)

dan ampisilin (Sediaan: serb inj 250 mg/vial, serb inj 1000

mg/vial).

d) Golongan sefalosforin

Spektrum kerjanya luas meliputi bakteri gram positif dan negatif.

- Seftazidim. Sediaan serbuk injeksi 1000 mg/vial. Merupakan

terapi lini ketiga sediaan injeksi / infus, diberikan kepada

pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan

dengan hasil resistensi).

- Sefepim. Merupakan generasi IV → sangat resisten terhadap

laktamase. Sediaan serb inj 1000 mg/vial.

- Sefotaksim. Merupakan generasi III → lebih aktif terhadap

bakteri gram negatif, meliputi P. Aeruginosa dan bacteroides.

Sediaan: inj 500 mg/vial dan serb inj 1000 mg/vial.

b. Analgetik

- Parasetamol. Dapat menghilangkan rasa nyeri ringan sampai sedang.

Bekerja menghambat prostaglandin (mediator nyeri) di otak tetapi

sedikit aktivitasnya sebagai penghambat postaglandin perifer.

Sediaan: tab 500 mg, sir 120 mg/5 ml, tts 60 mg/0.6 ml, drips (infus)

1000mg/100 ml.

c. Obat cuci telinga

- Hidrogen peroksida. Aktivitas antibakterinya lemah dan efektif

melawan virus. Kerja antiseptiknya tergantung pada lepasnya

oksigen nascent yang merupakan pengoksidasi kuat yang dapat

menghancurkan mikroorganisme dan secara kimia dipengaruhi oleh

bahan-bahan organik. Sediaan H2O2 3%.

d. Kortikosteroid

26

- Metil prednisolone: mengurangi inflamasi dengan mensupresi

migrasi leukosit PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler.

Sediaan: tab 4 mg, tab 8 mg, tab 16 mg, inj 125 mg/vial.

- Prednisone: menurunkan inflamasi dengan mencegah peningkatan

permeabilitas kapiler dan mensupresi sel PMN. Sediaan: tab 1 mg,

tab 5 mg, tab 10 mg, tab 20 mg, dan tab 50 mg.

- Dexametasone: mengurangi inflamasi dengan mensupresi migrasi

leukosit PMN dan menurunkan permeabilitas kapiler. Sediaan: tab

0.5 mg, tab 1 mg, tab 2 mg, tab 6 mg, inj 4 mg/ml, inj 10 mg/ml.

27

DAFTAR PUSTAKA

Arif M., kuspuji T., Rakhmi S., Wahyu I.W., Wiwiwk S. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius.

Arief MT. 2004. Histologi Umum Kedokteran.Surakarta: CSGF.

Efiaty A.S., Nurbaiti I., Jenny B., Ratna D.R. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tengggorokan Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesi.

Guyton AC dan Hall JE. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:EGC

George Krucik, MD. 2013. Ear Discharge. available from: http://www.EarDischarg.Causes.Treatment.Prevention.htm. Diunduh 26 Januari 2015.

Kepmenkes. 2014. Formularium nasional. available from: https://www.scribd.com/doc/250910683/2014-KEPMENKES-NO-159-FORMULARIUM-NASIONAL-pdf. diunduh 26 Januari 2015.

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL (eds) (2003). Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi ke 7. Jakarta: EGC.

28