LOW BACK PAIN et causa HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Oleh :

Rita Herawany 110 208 052

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN • Nama : Tn. B• Usia : 69 thn• Jenis kelamin : laki-laki• Agama : Islam• Status marital : Menikah• Pekerjaan : Petani• Suku : Bugis• Alamat : Beru, Soppeng• MRS : tanggal 26 November 2012

ANAMNESA

Keluhan utama:• Nyeri punggung bawah dan tungkai kiri

Anamnesa terpimpin:• Dialami sejak 20 hari lalu, diawali dari punggung bawah kemudian

menjalar ke panggul dan tungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti tertarik dan tertusuk-tusuk, makin memberat dalam 1 minggu terakhir. Nyeri bertambah terutama jika berdiri dan duduk lama (lebih dari 10 menit), atau membungkuk setelah dalam keadaan berdiri. Nyeri berkurang jika pasien berbaring.

• Tidak ada gangguan buang air kecil maupun buang air besar.• Tidak ada riwayat trauma tulang belakang• Terdapat riwayat sering angkat berat

Pemeriksaan Fisik

Status Internis• Keadaan umum : Sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Tekanan Darah : 130/90 mmHg• Frekuensi Nadi : 78x/mnt• Frekuensi Nafas : 20x/mnt• Suhu : 37 °C

• Kepala-Leher : dbn• Thorax : dbn• Abdomen : Hepar dan limpa tidak teraba

• Status Neurologis Subyektif : Nyeri punggung bawah menjalar ke panggul

dan tungkai kiri (Vas 5-6)

Obyektif : - GCS : E4M6V5- RM KK : (-), KS -/-- FKL : dbn- Nn.Cr : Pupil bundar, isokor, 2,5 mm/2,5 mm

RCL +/+, RCTL +/+

Nn.Cr. Lain : dbn

Anggota Gerak Atas (Lengan)Kanan Kiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusTropik

N5 N-

N5 N-

RefleksBicepsTricepsHoffmannTromner

N N--

N N--

SensibilitasSensibilitas taktilSensibilitas nyeriPerasaan diskriminasiPerasaan lokalis

N N N N

N N N N

Anggota Gerak Bawah (Kaki)Kanan Kiri

MotorikPergerakanKekuatanTonusTropik

N5N-

N4N-

RefleksPatellaAchillesBabinskiChaddockClonus pahaClonus kakiPatrickLasequeKernig’s Sign

↓↓-------

↓↓-----+-

SensibilitasSensibilitas taktilSensibilitas nyeriPerasaan diskrimPerasaan lokalis

---

---

• Laseque : -/+• Patrick : -/-• Kontra patrick : -/-

• SSO: BAK: dbn

BAB: dbn

Pemeriksaan Penunjang

• WBC : 13.040• RBC : 5,71.106

• HGB : 17,2 gr/dl• HCT : 49,9 %• PLT : 203.000/mm3• GDS : 100 gr/dl

• LED : 15• Ureum : 43 gr/dl• Creatinin : 1,12 gr/dl• Kol. total : 233

mmol/L• Kol. LDL : 164,1

mmol/L

Radiologis

• Foto Lumbosacral AP/Lat (26/11/2012):

• Kesan:– Spondylosis

thoracolumbalis

MRI Lumbosacral (28/11/2012):

Diagnosa

• Diagnosa Klinis:– Low Back Pain + Ischialgia Sinistra

• Diagnosa Topis :– Discus intervertebralis L2, L3, L4, L5 dan S1

• Diagnosa Etiologi:– Hernia nucleus pulposus grade III

Penatalaksanaan dan Prognosa

Penatalaksanaan • IVFD RL 20 tts/mnt• Ketorolac 1 amp/12 jam/IV• Ranitidin 1 amp/12 jam/IV• Kalmeco 1 amp/24 jam/IV• Simvastatin 20 mg 1x1 (malam)

Prognosis

Dubia et Bonam

Konsul ke bagian bedah saraf (3-12-2012) :

Dilakukan stabilisasi posterior dan laminektomi

Stabilisasi posterior

Tampak plate dan screws terpasang baik pada CV. L2-5

FOLLOW UPTanggalHari Perawatan

26/11/2012 03/12/2012(Pre-op)

18/12/2012

Subjektif Nyeri punggung bawah + nyeri tungkai kiri (vas 5-6)

Nyeri punggung bawah berkurang (vas 2-3)

KU: baik,Nyeri punggung bawah (vas 1-2), bisa berdiri & berjalan lama)

Objektif CM, TD: 130/90 mmHg; N: 78x/mnt; RR: 20x/mntLaseq test -/+Kernig Sign -/-,Patrick test -/-Kon Patrick test -/-

CM, TD: 130/70 mmHg; N: 84 x/mnt; RR: 24 x/mntLaseq test -/+

CM, TD: 120/70 mmHg; N: 64x/mnt; RR: 14x/mntLaseq test -/-,

Assesment Low back pain + ischialgia S ec. Susp. HNP

HNP Grade III HNP grade III (post op hari XIII)

Planning IVFD RL 20tpmKetorolac 1 amp/12 jam/IV, Ranitidin 1 amp/12 jam/IV, Kalmeco 1 amp/24 jam/IV,

Terapi idem +Simvastatin 20 mg 0-0-1Divask 5 mg 1-0-0

Cefixime 2x200 mg, As.Mefenamat 3x500 mg, Kalmeco 2x1 tab, Ranitidin 2x1 tab, simvastatin 20 mg 1x1, Divask 5 mg 1x1 tab.Fisioterapi

Pemeriksaan Penunjang

DR, ureum, kreatinin, GDS, asam urat, foto lumbosakral,MRI lumbosakral.

DISKUSI

• Nyeri punggung bawah (LBP) gejala paling sering timbul di masyarakat. Nyeri bervariasi dari ringan-berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar.

• Low Back Pain nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

• Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain.

• Salah satu penyebab LBP adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, dan hilangnya control bladder dan bowel.

• Pada kasus ini ditegakkan diagnosa HNP grade III berdasarkan pemeriksaan fisis dan penunjang.

ANATOMI• Diantara tulang vertebra

discus intervertebralis shock-absorbing pad.

• Setiap discus : annulus fibrosus + nucleus pulposus.

• Serabut saraf keluar dari kanalis spinal melalui celah antara vertebra dan discus.

• Discus yang abnormal menekan kanalis spinal maupun serabut saraf Nyeri

DEFINISI HNP • HNP (slipped disc) terjebol atau menonjolnya nukleus pulposus dari tempatnya semula melalui bagian terlemah dari discus.

• HNP : lumbalis (70-90 %) L 4-5 dan L5-S1, servikalis ±10%, thorax ± 1%.

• Titik terlemah discus :posterolateral (49%), posterocentral ±8%, lateral <10%, intraosseous (schmorl node) ±14%.

• Insiden HNP : merata diseluruh dunia, tidak tergantung ras, resiko wanita:pria=sama. Usia <40 tahun jarang menimbulkan keluhan, dan usia >40 tahun degenerative disk disease.

FAKTOR RESIKO

– Faktor risiko fisiologis: usia 20-50 tahun, kurangnya latihan fisik, postur tidak anatomis, kegemukan, scoliosis berat (kurvatura > 80°), spondilitis, osteoporosis.

– Faktor risiko lingkungan: duduk terlalu lama, terlalu lama menerima getaran, terpelintir, olahraga (golf, tennis, senam dan sepak bola), terlalu sering angkat berat.

Risiko psikososial HNP: ketidaknyamanan bekerja, depresi dan stress.

PATOGENESIS• HNP dapat terjadi tiba-tiba

ataupun perlahan-lahan.

– degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.

– Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya menonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.

– Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

– Sequestration atau Sequestered Disc: nucleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

• Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:– arah anterior: nyeri.– arah dorsal medial: penekanan medulla spinalis

gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, gangguan miksi dan defekasi.

– arah lateral atau dorsal lateral: tertekannya radiks saraf tepi neuralgia radikuler.

– ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral nodus Schmorl.

MANIFESTASI KLINIS • Simptom dari herniasi diskus

lumbalis antara lain:• nyeri punggung bawah yang

berat• nyeri yang menyebar ke bokong

dan ektremitas inferior• nyeri bertambah berat dengan

batuk, tertawa ataupun mengedan.

• numbness pada ektremitas inferior

• Kelemahan otot yang selanjutnya dapat menjadi atrofi

• Spasme otot

Manifestasi Klinis (Lokasi)

DIAGNOSA

• Anamnesa • Kapan mulai sakit, sebelumnya?• diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa

pekerjaan sehari-hari? trauma?• letak nyeri? penjalaran?• sifat nyeri? nyeri bertambah pada sikap tubuh

tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu?

• Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?• Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? • gangguan miksi dan defekasi?

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi • Cara berjalan, berdiri, duduk• Daerah punggung. lurus

tidaknya, lordosis, jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?

Palpasi • Palpasi sepanjang columna

vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)

• Pemeriksaan Neurologik• Tujuan pemeriksaan ini

adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.– Pemeriksaan sensorik– Pemeriksaan motorik– Pemeriksaan reflek

• Tes-tes.– Tes lasegue (straight leg-raising)– Crossed lasegue– Tes kernig– Patrick sign (FABERE sign)– Chin chest maneuver

Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Laboratorium• Pemeriksaan Radiologi

– Foto Lumbosacral. – Spine MRI maupun spine CT– Myelogram

DIAGNOSIS BANDINGDisease or condition

Patient age (years)

Location of pain Quality of pain Aggravating or relieving faktors

Signs

Back strain 20 to 40 Low back, buttock, posterior

thigh

Ache, spasm Increased with activity or bending

Local tenderness, limited spinal

motionAcute disc herniation

30 to 50 Low back to lower leg

Sharp, shooting or burning pain,

paresthesia in leg

Decreased with standing;

increased with bending or sitting

Positive straight leg raise test,

weakness, asymmetric

reflexesOsteoarthritis

or spinal stenosis

>50 Low back to lower leg; often bilateral

Ache, shooting pain, "pins and

needles" sensation

Increased with walking,

especially up an incline; decreased

with sitting

Mild decrease in extension of

spine; may have weakness or asymmetric

reflexesSpondylolisthes

isAny age Back, posterior

thighAche Increased with

activity or bending

Exaggeration of the lumbar curve,

palpable "step off" (defect

between spinous processes), tight

hamstringsAnkylosing spondylitis

15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine

Ache Morning stiffness Decreased back motion,

tenderness over sacroiliac joints

Infection Any age Lumbar spine, sacrum

Sharp pain, ache Varies Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or

decreased motionMalignancy >50 Affected bone(s) Dull ache,

throbbing pain; slowly progressive

Increased with recumbency or

cough

May have localized

tenderness, neurologic signs

or fever

Penatalaksanaan

Perawatan farmakologi– Pemberian obat analgesik– Obat-obatan NSAID– Obat-obatan pelemas otot (muscle

relaxant)

Perawatan non farmakologi

• Pembedahan– Discectomy. Membuang

sebagian ataupun keseluruhan intervertebral dics.

– Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.

– Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina.

• Perubahan gaya hidup– Melakukan pekerjaan sehari-hari secara

ergonomic. – Menurunkan berat badan

• Rehabilitasi– Pemanasan.– Traksi– TENS, electrical stimulation.– latihan secara bertahap.– korset lumbal– Berenang.

PROGNOSIS

• 80 sampai 90% membaik sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan.

• sebagian kecil berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

PENCEGAHAN

• Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman.

• Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

TERIMA KASIH

Aktivitas Sehari-hari penyebab LBP