Laporan kasus

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AURICULA DEXTRA FASE AMAN

Disusun Oleh :

Fajrin utami FK YARSI 1102007110

Pembimbing :dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN

RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

•IDENTITAS

Nama : An.M

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 13 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP kelas 3

Alamat : Kenari I, Jakarta pusat

Tgl. Pemeriksaan : 28-08-2015

•ANAMNESIS

Keluhan utama :

Keluar cairan dari telinga kanan.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan

keluhan merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan sejak dua bulan yang lalu.

Cairan berwarna kekuningan, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit, keluhan

muncul saat pasien habis berenang, Selain itu juga pasein mengeluh pendengaran

nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian

menetap hingga sekarang semakin lama semakin berat. Pasien merasakan

telinganya seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini dirasakan sedang,

tidak begitu mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.

Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan

sempat merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri

telinga kanan berlangsung sementara dan kemudian menghilang. Sakit

tenggorokan, sakit menelan pada saat itu disangkal.

3 tahun yang lalu pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke

puskesmas, diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun

jika pasein melakukan aktifitas berenang keluhan muncul kembali.

Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala

terbentur, atau mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul

disangkal. Adanya keluhan telinga berdenging, rasa pusing berputar, sakit

telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah mencong, nyeri pada belakang telinga,

demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3

tahun lalu dan sering kambuh.

Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.

Riwayat radang amandel disangkal.

Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.

Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas

sekolah dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga

senang berenang bersama teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3

bersaudara, pasien tinggal dilingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak

begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah tangga yang menyambi

jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien

tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui

headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

AURIKULER Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

-

-

-

-

-

-

-

-

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

STATUS LOKALIS

•TELINGA

CAE Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

-

-

+ (Seromukoid)

+

-

-

-

-

-

-

+

-

-

-

MEMB. TIMPANI Warna

Intak

Refleks Cahaya

Gambar

Hipermis

Perforasi

-

Perforasi Central

Hiperemis

Putih Perak

+

+ Pukul 7

Membrantimpani intak

Reflekscahaya (+)

pukul 7

CAVUM TIMPANI Terdapat Pus TidakDapatDinilai

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RHINOSKOPI

ANTERIOR

Mukosa

Sekret

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip/Tumor

Pasase udara

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

Septum ditengah

Normal

-

-

Etropi

-

-

(+)

Konka inferior

•HIDUNG

RHINOSKOPI

POSTERIOR

Mukosa

Sekret

Choana

Fossa Rossenmuller

Massa/tumor

Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

BAGIAN KETERANGAN

MUKOSA Normal

LIDAH Normal

GIGI GELIGI Normal

UVULA

PILAR

Normal

Normal

TONSIL:

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

- Gambar

Tenang

T1-T1

Melebar -/-

-/-

-/-

T1 T1

•CAVUM ORIS DAN OROFARING

FARING

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Tenang

-

-

LARING

- Epiglotis

- Kartilago arytenoid

- Plika aryepiglotika

- Plika vestibularis

- Plika vikalis

- Rima glotis

- Trakea

Keterangan:

1. Epiglotis

2. Kartilago arytenoid

3. Kartilago aryepiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Beradaditengah

Tidakdiperiksa

BAGIAN KETERANGAN

MAXILLOFACIAL

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

•MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

LEHER

- Bentuk

- Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakea

-

KGB normal Trakea di Tengah

•LEHER

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan

keluhan merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan sejak dua bulan yang

lalu. Cairan berwarna kekuningan, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit,

keluhan muncul saat pasien habis berenang, Selain itu juga pasein mengeluh

pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan,

lalu kemudian menetap hingga sekarang semakin lama semakin berat. Pasien

merasakan telinganya seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini

dirasakan sedang.

Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan

sempat merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri

telinga kanan berlangsung sementara dan kemudian menghilang.

3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke

puskesmas, diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika

pasein melakukan aktifitas berenang keluhan muncul kembali. Ibu paien juga

pernah mengalami hal yang sama.

Pada pemeriksaan fisik, status lokalis telinga kanan didapatkan, CAE: secret

kekuningan seromukoid, Membrane Timpani: hiperemis, perforasi central, refleks

cahaya negatif, di sertai pus pada cavum timpani.

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

•DIAGNOSIS KERJA

OMSK AD tipe aman

•DIAGNOSIS BANDING

OMSK tipe bahaya (kolesteatoma)

Tuli campuran

•Rencana Diagnostik

Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.

Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang

sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

•Rencana Terapi

Medikamentosa :

AB Sistemik :

Siprofloksasin tab 2 x 500 mg

AB Topikal :

Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 – 10 tetes

Non medikamentosa :

Membersihkan liang telinga / cuci telinga dengan H2O2 3% selama 3-5

hari.

•Operatif :

Jika keadaan masih tenang tindakan operasi tidak perlu.

•MONITORING

Monitoring Subjektif

Monitoring perkembangan keluhan otore (yang dapat bersifat hilang timbul).

Monitoring Objektif

1. Monitoring perkembangan perforasi membran timpani (menutup /

menetap).

2. Monitoring hasil foto rontgen mastoid untuk mengevaluasi perkembangan

pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit.

3. Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur

yang menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam,

mengevaluasi perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan

mengevaluasi efek samping dari obat yang bersifat ototoksik.

•EDUKASI

Edukasi untuk melakukan upaya untuk menghindari telinga kemasukan air

dari luar (mis. hindari berenang, mandi secara hati-hati, dll)

Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli THT

RS MRM

•PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH