Laporan kasus
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK AURICULA DEXTRA FASE AMAN
Disusun Oleh :
Fajrin utami FK YARSI 1102007110
Pembimbing :dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
•IDENTITAS
Nama : An.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 13 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP kelas 3
Alamat : Kenari I, Jakarta pusat
Tgl. Pemeriksaan : 28-08-2015
•ANAMNESIS
Keluhan utama :
Keluar cairan dari telinga kanan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan
keluhan merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan sejak dua bulan yang lalu.
Cairan berwarna kekuningan, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit, keluhan
muncul saat pasien habis berenang, Selain itu juga pasein mengeluh pendengaran
nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian
menetap hingga sekarang semakin lama semakin berat. Pasien merasakan
telinganya seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini dirasakan sedang,
tidak begitu mengganggu dalam berkomunikasi sehari-hari.
Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan
sempat merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri
telinga kanan berlangsung sementara dan kemudian menghilang. Sakit
tenggorokan, sakit menelan pada saat itu disangkal.
3 tahun yang lalu pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke
puskesmas, diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun
jika pasein melakukan aktifitas berenang keluhan muncul kembali.
Adanya mengalami mendengar suara yang keras, telinga tertampar, kepala
terbentur, atau mengorek telinga dengan cotton bud sebelum keluhan muncul
disangkal. Adanya keluhan telinga berdenging, rasa pusing berputar, sakit
telinga saat ini disangkal. Keluhan wajah mencong, nyeri pada belakang telinga,
demam tinggi, penurunan kesadaran, atau kejang disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat mengalami keluhan seperti keluar cairan berwarna kekuningan 3
tahun lalu dan sering kambuh.
Riwayat batuk, pilek berkepanjangan sejak kecil.
Riwayat radang amandel disangkal.
Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.
Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluhan yang serupa juga pernah dialami ibu pasien.
Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang pelajar SMP yang sehari-harinya memiliki aktivitas
sekolah dan sekali-sekali mengikuti olah raga renang, selain itu pasien juga
senang berenang bersama teman-temannya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3
bersaudara, pasien tinggal dilingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak
begitu luas namun bersih, ibu pasien seorang ibu rumah tangga yang menyambi
jualan, penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien
tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga,dan mendengarkan musik melalui
headset. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
PREAURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
AURIKULER Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
-
-
RETROAURIKULER Edema
Nyeri tekan
Hiperemis
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
STATUS LOKALIS
•TELINGA
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
-
-
+ (Seromukoid)
+
-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
MEMB. TIMPANI Warna
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Hipermis
Perforasi
-
Perforasi Central
Hiperemis
Putih Perak
+
+ Pukul 7
Membrantimpani intak
Reflekscahaya (+)
pukul 7
CAVUM TIMPANI Terdapat Pus TidakDapatDinilai
PEMERIKSAAN KANAN KIRI
KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal
RHINOSKOPI
ANTERIOR
Mukosa
Sekret
Krusta
Konka Inferior
Septum deviasi
Polip/Tumor
Pasase udara
Normal
-
-
Etropi
-
-
(+)
Septum ditengah
Normal
-
-
Etropi
-
-
(+)
Konka inferior
•HIDUNG
RHINOSKOPI
POSTERIOR
Mukosa
Sekret
Choana
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Normal
LIDAH Normal
GIGI GELIGI Normal
UVULA
PILAR
Normal
Normal
TONSIL:
- Mukosa
- Besar
- Kripta
- Detritus
- Perlengketan
- Gambar
Tenang
T1-T1
Melebar -/-
-/-
-/-
T1 T1
•CAVUM ORIS DAN OROFARING
FARING
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip
Tenang
-
-
LARING
- Epiglotis
- Kartilago arytenoid
- Plika aryepiglotika
- Plika vestibularis
- Plika vikalis
- Rima glotis
- Trakea
Keterangan:
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Kartilago aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Tidak diperiksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Beradaditengah
Tidakdiperiksa
BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk
- Parese N. Cranialis
Simetris
-
•MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
LEHER
- Bentuk
- Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakea
-
KGB normal Trakea di Tengah
•LEHER
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
V. RESUME
Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan
keluhan merasa adanya cairan keluar dari telinga kanan sejak dua bulan yang
lalu. Cairan berwarna kekuningan, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit,
keluhan muncul saat pasien habis berenang, Selain itu juga pasein mengeluh
pendengaran nya sedikit berkurang, Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan,
lalu kemudian menetap hingga sekarang semakin lama semakin berat. Pasien
merasakan telinganya seperti rasa tersumbat dan penuh, namun keluhan ini
dirasakan sedang.
Sehari sebelum muncul keluhan, pasien mengalami demam, batuk pilek dan
sempat merasakan adanya nyeri di telinga kanan yang muncul mendadak. Nyeri
telinga kanan berlangsung sementara dan kemudian menghilang.
3 tahun yang lau pasien juga merasakan hal yang sama, dan pasien berobat ke
puskesmas, diberikan obat tetes telinga dan antibiotic, pasien sembuh. Namun jika
pasein melakukan aktifitas berenang keluhan muncul kembali. Ibu paien juga
pernah mengalami hal yang sama.
Pada pemeriksaan fisik, status lokalis telinga kanan didapatkan, CAE: secret
kekuningan seromukoid, Membrane Timpani: hiperemis, perforasi central, refleks
cahaya negatif, di sertai pus pada cavum timpani.
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
•DIAGNOSIS KERJA
OMSK AD tipe aman
•DIAGNOSIS BANDING
OMSK tipe bahaya (kolesteatoma)
Tuli campuran
•Rencana Diagnostik
Merencanakan pemeriksaan audiometri nada murni jika perforasi menetap.
Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang
sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.
•Rencana Terapi
Medikamentosa :
AB Sistemik :
Siprofloksasin tab 2 x 500 mg
AB Topikal :
Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 – 10 tetes
Non medikamentosa :
Membersihkan liang telinga / cuci telinga dengan H2O2 3% selama 3-5
hari.
•Operatif :
Jika keadaan masih tenang tindakan operasi tidak perlu.
•MONITORING
Monitoring Subjektif
Monitoring perkembangan keluhan otore (yang dapat bersifat hilang timbul).
Monitoring Objektif
1. Monitoring perkembangan perforasi membran timpani (menutup /
menetap).
2. Monitoring hasil foto rontgen mastoid untuk mengevaluasi perkembangan
pneumatisasi mastoid dan perluasan penyakit.
3. Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur
yang menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam,
mengevaluasi perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan
mengevaluasi efek samping dari obat yang bersifat ototoksik.
•EDUKASI
Edukasi untuk melakukan upaya untuk menghindari telinga kemasukan air
dari luar (mis. hindari berenang, mandi secara hati-hati, dll)
Edukasi untuk konsumsi obat secara teratur dan kontrol rutin ke Poli THT
RS MRM
•PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH