LAPORAN KASUSGANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT DENGAN GEJALA SKIZOFRENIAOleh:Hendra Ercha Riri S.KedNIM : 71 2014 013Pembimbing:dr. Abullah Sahab, Sp. KJBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANGRS. Dr. ERNALDI BAHAR PALEMBANG20151LAPSUS PSIKOTIK AKUTI. DENTIFIKASI PENDERITANama: Tn. SMUsia : 20tahun (1995)Jenis Kelamin : Laki-lakiStatus Perkawinan: Belum MenikahPendidikan : tamat SDPekerjaan : Sudah Tidak BekerjaAgama : IslamAlamat: Desa Talang Kemang, Rt.03, Rw.03, Rantau Bayur, Banyuasin, Sumatera Selatan.Datang ke RS: Minggu, 21 Juni 2015, Pukul 22:35 WIBCara ke RS : Diantar keluarga dengan mobil sewa.2LAPSUS PSIKOTIK AKUTII. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari:1. Alloanamnesis dengan Ny. Siti Ariyah yaitu Ibu kandung pasien pada hari Minggu, tanggal 21 Juni2015.2. Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada hari Minggu, tanggal 21 Juni2015.A. Keluhan UtamaMengamuk, sering mengoceh-ngoceh tidak jelas dan tidak bisa tidur.3LAPSUS PSIKOTIK AKUTB. Riwayat Penyakit SekaranSejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, seusai pulang sholat dari masjid penderita ditergur dan di olok-olok oleh temannya, sesampainya di rumah penderita mulai mengoceh-ngoceh tidak jelas, mengumpat orang yang ada disekitarnya, dan penderita mulai mengamuk dengan melempar-lempar barang yang ada dirumahnya serta menendang pintu rumah, penderita sebelumnya memang rajin shalat di masjid. Menurut keluarga penderita mengku sebagai alim ulama besar yang bisa membaca pikiran seseorang.4LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTAN1 hari yang lalu penderita mulai menyerang kakaknya yang tinggal serumah dengan cara memukul tanpa alasan yang jelas, penderita juga sering teriak-teriak sendiri, adzan dan takbiran secra tiba-tiba sehingga menggangu keluarga dan tetangganya disekitar rumah. Penderita mengaku ingin menyerang orang di luar rumah karena penderita menganggap orang di luar rumah adalah orang jahat. 5LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPenderita merasa bahwa dirinya adalah keturunan langsung dari 7 manusia harimau yang memiliki kekuatan hebat, pasien juga sering mendapat perintah dari keturunan sebelumnya melalui bisikan. Penderita merasa pernah diobati oleh ustadz dengan cara di rukiah namun tidak mampu karena kekuatan penderita yang terlalu tinggi dan semua ustadznya mental. Penderita bercerita bahwa penderita merasa selalu disalah-salahkan oleh orang lain termasuk anggota keluarganya.6LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPenderita sejak 2 hari yang lalau sudah tidak bisa tidur, tidak mau makan dan hanya sedikit minum air mineral, dan juga tidak mau mandi, pasien sudah tidak bisa mengurus dirinya sendiri. Penderita akhirnya dibawa ke IGD RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada hari Minggu, tanggal 21 Juni 2015 jam 22:35 WIB dalam kondisi kedua tangan diikat, karena sering meronta-ronta.7LAPSUS PSIKOTIK AKUTIII. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYAA. Riwayat Gangguan Psikiatrik SebelumnyaPenderita sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan serupa, dan baru pertama kali dirawat di RSJ Dr.Ernaldi Bahar Palembang.B. Riwayat Kondisi Medis Umum Riwayat merokok (+)Riwayat NAPZA (-)Riwayat trauma kepala (-)C. Penggunaan Zat PsikoaktifPenderita pernah merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan zat-zat psikoaktif lainya.8LAPSUS PSIKOTIK AKUTIV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat Premorbid1. Prenatal dan perinatalTn. SM lahir dengan kodisi normal dirumahnya, cukup bulan dan dalam proses persalinannya dibantu oleh dukun desa. Sewaaktu dalam kehamilan, ibunya dalam keadaan sehat, riwayat ibu tidak merokok, mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol. Pasien tumbuh kembang dengan baik.2. Masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Penderita memperoleh ASI hingga berusia 2 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.9LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTAN3. Masa anak pertenahan (usia 4-11 tahun)Penderita bersekolah disalah satu sekolah dasar saat berusia 7 tahun. Pasien beraktiftas seperti anak anak lain namun lebih terlihat sering menyendiri, Pendiam, tidak mudah bergaul dan emosi labil.4. Riwaya masa kanak akhir dan remaja (usia 12-18 tahun)Setelah tamat SD pasien tidak melanjukkan ke tingkat SMP, dengan alasan pasien malas bersekolah. Pasien terlihat jarang bersosialisasi, memendam masalah sendiri, pendiam dan sering mengalah.5. Dewasa: keluhan sekarang.10LAPSUS PSIKOTIK AKUTB. Riwayat keluarga Tn. SM () 20 th Sejak lahir penderita dibesarkan oleh kedua orang tuanya. Hubungan dengan orang tua, saudara-saudara dan keluarga yang lain adalah baik hanya saja penderita lebih sering mengalah dan diam jika ada masalah, serta penderita juag sering di olok-olok oleh teman temannya. Didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit dan keluhan yang sama dengan pasien. 11LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANC. Riwayat pelanggaran hukum Penderita sebelumnya tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.D. Persepsi Tentang Diri dan KehidupanPenderita merasa dirinya sakit. Penderita sering mendengar bisikan-bisikan (halusinasi auditorik).Selain itu penderita juga mempunyai waham kebesaran dan waham curiga terhadap orang lain. 12LAPSUS PSIKOTIK AKUTV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi UmumPenampilanPenderita adalah seorang pria berusia 20 tahun, perawakan agak kurus, tinggi, berambut agak panjang berantakan dan berpakaian tidak rapi menggunakan kaos dan celana pendek, tidak memakai alas kaki. Perawatan diri kurang wajah sesuai umur.Perilaku dan aktivitas psikomotorPenderita tampak gaduh gelisah, tidak dapat duduk diam dan tenang.Sikap terhadap pemeriksaKontak (+), inadekuat, kurang kooperatif terhadap pemeriksa.13LAPSUS PSIKOTIK AKUTB. Mood dan AfekMood: distimikAfek : labil. Keserasian: tidak serasi antara pikiran, perasaan, dan perilaku.C. PembicaraanInkoherensia, logore.D. Gangguan PersepsiHalusinasi dan ilusi : halusinasi (+) ada auditorik dan halusinasi (-) tidak adaDepersonalisasi dan derealisasi : (-)14LAPSUS PSIKOTIK AKUTE. Pikiran1. Proses dan bentuk pikiran Produktivitas : kurang baikKontinuitas : kontinu2. Isi pikiran :Preokupasi : (-) Gangguan pikiran:Waham kebesaran (+) ada dan waham curiga (+) adaF. Kesadaran dan KognisiTingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu OrientasiWaktu: tergangguTempat : tergangguOrang : terganggu15LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANKemampuan visuospasial :Penderita kurang dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang.Kemampuan menolongdiri sendiri :Kurang, penderita berpakaian tidak rapi, tidak mau makan dan minum, serta tidak mau mandi sendiri .G. Pengendalian ImpulsImpulsivitas (+) ada.16LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANDaya NilaiDaya nilai sosial: burukUji daya nilai : burukPenilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku.Tilikan :Derajat 2, penderita sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama menyangkalnya.Taraf Dapat DipercayaPenjelasan yang diberikan penderita sangat kurang dapat dipercaya.17LAPSUS PSIKOTIK AKUTVI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus InternusKeadaan umum: labil Kesadaran : compos mentis tergangguTanda vital: TD : 120/85 mmHg N : 113 x/menitRR : 18 x/menitTemp : 36,8 0CKepala: normosefali, conj. Palpebra tidak anemis, sklera ikterik (-)Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-).18LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANStatus NeurologikusGCS: 14E: Buka mata spontan (4)V: Berbicara spontan (5)M: Gerakan sesuai perintah (5)Fungsi sensorik : tidak tergangguFungsi motorik : kekuatan (+/+)Ekstrapiramidal sindrom :Tidak ditemukan gejalaekstrapiramidalRefeks fsiologis: NormalRefeks patologis: Tidak ditemukan refex patologis19LAPSUS PSIKOTIK AKUTVII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNABerdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang pria berusia 20 tahun, asal Rantau Bayur Sumbawa kabupaten Banyuasin, beragama Islam, dengan pendidikan terakhir tamat SD, dan sudah tidak mau bekerja. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Minggu, 21 Juni 2015 dengan keluhan Mengamuk, sering mengoceh-ngoceh tidak jelas dan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.20LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan kurang rapi dengan rambut agak panjang perawakan agak kurus, tinggi, berambut agak panjang berantakan dan berpakaian tidak rapi menggunakan kaos dan celana pendek, tidak memakai alas kaki. Perawatan diri kurang wajah sesuai umur. Selama pemeriksaan, penderita kurang kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan pemeriksa, namun terkadang penderita tampak bingung.21LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANSuasana mood penderita didapatkan labil dan distimik, dengan afek tidak sesuai dengan mood. Selama pembicaraan penderita tampak inkoheren kadang juga koheren (lebih banyak inkoheren). Tampak gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Proses dan bentuk pikiran dengan produktivitas kurang baik dan kontinu. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat waham kebesaran dan juga waham curiga yang bersifat polimorfk. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku.22LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANDalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan derajat 2, penderita sedikit menyadari bahwa dirinya sakit dan memerlukan bantuan namun pada saat yang sama menyangkalnya. Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang bisa dipercaya dan inkoheren.23LAPSUS PSIKOTIK AKUTVIII. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis berupa masalah lingkungan sosial yang bermanifestasi pada timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan.24LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada pemeriksaan status internus tidak ditemukan riwayat kejang pada penderita. Selain itu, penderita tidak ditemukan riwayat hipertensi serta tidak ditemukan riwayat penyakit metabolik lainya (Diabetes Mellitus, Hipo/hipertiroid) dan trauma kepala. Status neurologis juga tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fsiologi dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang diderita selama ini. Dengan demikian diagnosis gangguan mental oganik (F00 F09) dapat disingkirkan pada penderita ini.25LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada wawancara psikiatri ditemukan penderita memiliki riwayat perokok. Namun penderita tidak pernah mengkonsumsi minum-minuman beralkohol, serta penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan.26LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi auditorik yaitu berupa bisikan-bisikan dan juga ditemukan gejala positif lain berupa waham kebesaran serta waham curiga yang beraneka ragam. Pada penderita ditemukan berbagai tekanan dari lingkungan sosial. Berdasarkan perjalanan penyakit gejala psikotik menjadi nyata pada penderita yang kurang dari 2 minggu dan tidak ditemukannya gejala utama episode depresif maupun episode manik, dan pada pasien ini ditemukan waham kebesaran dan curiga yang berubah rubah (polimorfk) serta gangguan proses pikir serta halusinasi, maka diagnosis pada penderita termasuk dalam F23.1 yaitu Gangguan Psikotik polimorfk Akut dengan gejala skizofrenia.27LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada diagnosis multiaksial aksis II tidak ditemukan gangguan kepribadian. Namun pada pasien ini terdapat ciri kepribadian pendiam, pengalah dan tidak suka menceritakan masalahnya kepada orang lain.Pada diagnosis multiaksial aksis III tidak ditemukan adanya penyakit fsik yang menyertai penderita. Maka pada aksis III tidak ada diagnosis.28LAPSUS PSIKOTIK AKUTLANJUTANPada aksis IV ditemukan stressor penyebab dari keluhan penderita yaitu pasien sering mendapat olok-olokkan dari teman temannya. Sehingga pada aksis IV didiagnisis adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 20-11 terdapat bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas berat dalam komunikasi dan mengurus diri.29LAPSUS PSIKOTIK AKUTIX. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : F23.1 yaitu Gangguan Psikotik polimorfk Akut dengan gejala skizofrenia.Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V : GAF Scale 20-11. Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri.30LAPSUS PSIKOTIK AKUTX. DAFTAR MASALAHA. OrganobiologikTidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.B. PsikologikPenderita mengalami halusinasi auditorik (bisikan-bisikan), waham kebesaran dan waham curiga.C. Lingkungan dan Sosial EkonomiPenderita tinggal bersama dengan kedua orang tua dan belum menikah. Penderita sudah tidak bekerja lagi.31LAPSUS PSIKOTIK AKUTXI. RENCANA PENATALAKSANAANPsikofarmakaLodomer 1 ampul. Dengan sediaan 5 mg/cc..Valdimex 1 ampul. Dengan sediaan 10 mg/2cc. Risperidone. 2 x 2 mg per hari.THP (Trihexyphenidyl) 3 x 2 mg per hariMerlopam diberikan 2 x 0,5 mg32LAPSUS PSIKOTIK AKUTPSIKOTERAPITerhadap penderitaMemberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannyalebihlanjut,carapengobatandan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.Terhadap keluargaMenggunakanmetodepsiko-edukasidengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.33LAPSUS PSIKOTIK AKUTPANDANGAN ISLAM(Ingatlah) ketika kamu lari dan tidak menoleh kepada seseorangpun, sedang Rasul yang berada di antara kawan-kawanmu yang lain memanggil kamu, karena itu Allah menimpakan atas kamu kesedihan atas kesedihan, supaya kamu jangan bersedih hati terhadap apa yang luput dari pada kamu dan terhadap apa yang menimpa kamu. Allah Maha Mengetahui apa yang kamu kerjakan (Q.S Ali Imran 153).Dan ingatlah satu hal bahwa Allah selalu berpesan kepada hambaNya dalam Q.S Al-Baqarah ayat 153 yang artinya : Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan sholat sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar 34LAPSUS PSIKOTIK AKUTXV. FOLLOW UP21 Juni 2015 Pukul 22:35 WIB(IGD)2 hari yang lalu, penderita mengamuk dan hendak menyerang kaka penderita tanpa alasan yang jelas. Kontak (+) inadekuat,kurang kooperatif, kacau, halusinasi (+) auditorik, waham kebesaran (+) dan waham curiga (+), insight derajat 2.TD : 120/80 mmHg N : 113 x/menitRR : 20 x/menitTemp : 36,8 0CD/ F23.1 yaitu Gangguan Psikotik polimorfk Akut dengan gejala skizofrenia.Th/Inj. Valdimex 1 ampul IM.; Inj. Lodomer 1 amp IMRisperidone 2 x 3 mg THP 3 x 2 mgMerlopam 2 x 0,5mgObservasi Vital SignFiksir bila os gelisah35LAPSUS PSIKOTIK AKUT22 Juni 2015 12.30 WIBBangsal MerpatiKontak(+)kurangkooperatif,halusinasi(+)auditorik mendengar bisikan-bisikan. waham kebesaran (+) waham curiga (+). insight derajat 2.T ! "2#$%# mm&g' ! %2 ($menit)) ! 2# ($menitTemp ! *+,, #-Th$!.nj. /odomer " ampul .0; )isperidone 2 ( * mgT&1 2 ( 2 mg; 0erlopam 2 ( #,,mg25 Juni 2015Bangsal MerpatiKontak(+)kurangkooperatif,keadaanjiwabingung,keadaan fisik baik, ko2ergensi (+), kacau, pasien sulit diarahkan, .T ! "*#$%# mm&g' ! %3 4$menit)) ! 2# ($menitTh$!)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,# mg; .nj. /odomer " ampul pada sore hari.36LAPSUS PSIKOTIK AKUT27 Juni 2015Bangsal MerpatiKeadaanfisikbaik,keadaanjiwabingung,kon2ergensi (+)isin6akacau,ngoceh-ngocehtidakjelas,pasiensudah bisa diarahkanT ! "##$%# mm&g' ! 73 4$menit)) ! "% ($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg;-15 " ( ,# mg; .nj. /odomer " ampul pada sore hari.28 juni 2015Bangsal Merpatikeadaanfisikbaik,keadaanumumjiwabingung, kon2ergensi (+) kacau.T ! "*#$%# mm&g' ! %3 4$menit)) ! 2# ($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,# mg37LAPSUS PSIKOTIK AKUT29 juni 2015Bangsal Merpatikeadaanfisikbaik,keadaanumumjiwabingung, kon2ergensi (+) ngoceh-ngoceh, pasien bisa diarahkanT ! "2#$%# mm&g' ! %# 4$menit)) ! 2# ($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,# mg30 juni 201516:00Bangsal Merpatikeaadanumumbaik,keadaanfisikbaik,keadaan umum jiwa! bingung, tidur malam cukup.T ! "2#$%# mm&g' ! %2 4$menit)) ! 2# ($menitTh$)isperidone 2 ( * mg; T&1 2 ( 2 mg-15 " ( ,# mg38LAPSUS PSIKOTIK AKUTTERIMAKASIHWASALAMUALAIKUM WR WB39LAPSUS PSIKOTIK AKUT