Assalamualaikum wr wbPembimbing : Dr. Husni Adnan, Sp.PD

CASE REPORT SMF ILMU PENYAKIT DALAM

DEMAM DENGUERizqa Razaqtania ( 110 2006 234 ) Mega Andini ( 110 2007 173 )

IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. H TTL : Subang, 01 Januari 1993 Umur : 19 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Rancaseel Tgl masuk RS : 21 Februari 2012

ANAMNESIS ( Autoanamnesa dan alloanamnesis ) A. Keluhan utama : Panas Badan B. Keluhan tambahan : Mual, kepala pusing keliyengan, pegal pegal dibagian sendi- sendi. C. Riwayat penyakit sekarang : Empat hari sebelum masuk RS Pasien merasa lemas sejak siang hari sepulang sekolah. Malam harinya, kirakira pukul 21.30 WIB, pasien mengeluh panas. Panas timbul secara mendadak. Ibu pasien memberi obat penurun panas dari warung ( Ibu pasien lupa merek obatnya) kemudian panas dirasakan turun. Keesokan harinya pasien mengeluh lemas dan tidak mau pergi ke sekolah. Pasien kemudian tertidur sampai sore harinya. Ketika pasien telah maghrib, pukul 18.30 WIB pasien panas kembali. Riwayat bepergian dari daerah lain disangkal. Ibu pasien kembali memberi obat penurun panas dari warung, panas dirasakan sempat sedikit menurun, tetapi kemudian panas naik lagi.

Hari ke2 dirumah pasien BAB mencret 2x, pukul 19.00 dan 21.00 WIB ( 2 hari smrs) kira-kira gelas aqua tiap kali mencret. Konsistensi cair, warna coklat kehitaman, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau busuk. Hari ke tiga di rumah pasien masi merasakan demam,namun sedikit turun. BAB (-), BAK lancar. Keesokannya pasien dibawa ke RS jam 13.30 diantar oleh kedua orang tuanya dan pasien masi dapat berjalan saat masuk ke IGD. Pasien juga mengeluh mual, dan tidak muntah. Nafsu makan dan minum pasien menurun. Riwayat batuk dan pilek disangkal. Pasien mengeluh sakit kepala dan merasa keliyengan pada saat bangun dari tempat tidur dan ada nyeri otot serta sendi. Riwayat mimisan tidak ada, riwayat gusi berdarah tidak ada. Bintik-bintik merah pada tubuh pasien ada tepatnya di lengan. BAK pasien lancar, tidak nyeri, tidak ada darah, berwarna kuning jernih. BAK terakhir ayah ibu pasien lupa. Di lingkungan sekitar, ada tetangga pasien yang juga sempat dirawat di RS karena DBD.

D. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mempunyai riwayat magh E. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada penyakit serupa dengan pasien F. Riwayat kehamilan dan persalinan : Untuk perawatan antenatal, Ibu pasien rutin memeriksakan dirinya ketika hamil ke bidan, tetapi ibu pasien tidak ingat jumlah dan frekuensinya.. Ibu pasien melahirkan di rumah bersalin dan ditolong oleh bidan. Persalinan secara spontan dengan masa gestasi cukup bulan (9 bulan).

Keadaan bayi saat lahir : Kesan : Riwayat kehamilan tidak jelas dan riwayat kelahiran baik. G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik H. Riwayat makanan : Sewaktu bayi, pasien diberikan ASI sampai berusia 2 tahun dengan makanan tambahan sejak usia 6 bulan seperti sari buah, bubur susu dan nasi tim. Saat ini, Nafsu makan pasien sehari-hari tidak teratur. Pasien mengkonsumsi nasi dengan berbagai jenis sayuran dan lauk pauk (daging, ikan, tempe, tahu dll). Pasien tidak mempunyai alergi terhadap jenis makanan tertentu. Pasien minum susu 1x/hari.

I. Riwayat imunisasi : Kesan : Riwayat imunisasi baik J. Riwayat keluarga : Pasien merupakan anak tunggal Anggota keluarga yang tinggal serumah :

Ayah; ibu; dan pasien Rumah tinggal :

Milik orang tua Keadaan rumah Sanitasi baik; saluran air lancar; 1 kamar mandi, septic tank ada. Daerah/ lingkungan Bersih; saluran pembuangan limbah rumah tangga sekitar baik; jarak rumah dari tempat pembuangan sampah umum 500 m. Kesan : Riwayat lingkungan baik

K. Riwayat penyakit yang diderita ( -)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik yang pertama dilakukan tanggal 21 Februari 2012 di IGD (berdasarkan pada lembar catatan pertolongan pada instalasi darurat medis). Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital TD : 90/70 mmHg Nadi : 92 /menit Suhu : 40.00 C Pernafasan : 22 /menit, dyspnea (-)

Kepala : cacat (-) Leher : tidak ada kelainan Thorax :

Paru-paru Ins : Simetris statis dinamis (SSD) Pal : taktil fremitus teraba sama kuan pada paru kanankiri Pe : sanor di semua lapang paru. Aus: Vesikuler Sistem kardiovaskuler Tidak ada cyanosis, kapiler refill 3 detik, akral hangat. Jantung Ins : ictus cordis tak tampak Pal : ictus cordisr teraba di IC ke V Pe : pekak Aus: S1 dan S2 murni, tidak ada suara tambahan (s3) Abdomen Ins : Perut datar Aus : Bising Usus 20 x/menit Per : Timpani Pal : Hepar dan Lien tidak teraba

- Sistem Pencernaan Pasien BAB mencret 2x, pukul 19.00 dan 21.00 WIB ( 2 hari smrs) kira-kira gelas aqua tiap kali mencret. Konsistensi cair, warna coklat kehitaman, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau busuk. Sitem perkemihan Pasien BAB mencret 2x, pukul 19.00 dan 21.00 WIB ( 2 hari smrs) kira-kira gelas aqua tiap kali mencret. Konsistensi cair, warna coklat kehitaman, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau busuk. Sistem Muskuloskleta Anak tidak mengalami kelemahan otot, anaka kurang gerak hanya tiduran ditempat tidur, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 20. Dengan tonus otot baik.

Sistem reproduksi Anak berjenis kelamin Perempuan, tidak ada pembesaran pada Labia mayora, tidak ada keluar cairan dari lubang vagina. Sistem Integumen Kulit anak berwarna coklat, turgor kulit cukup, tekstur kenyal, anak terpasang infus di tangan kanan dan terdapat bintik-bintik warna merah dibawah kulit. (ptecie). Ekatremitas Akral hangat

Pemeriksaan Fisik yang ke dua dilakukan oleh penulis tanggal 22 Februari 2012 jam 06.30 WIB di Ruang Rawat Inap Mawar (Follow up)

A.

Status Generalis: Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Tanda vital Tekanan Darah Nadi ekwalitas sama Suhu Pernafasan

: Sakit sedang : Compos mentis : 42 kg : 155 cm : 110/70 mmHg : 88 /menit, isi cukup, teratur, : 36,3C : 24 /menit

Status Gizi Berdasarkan standar persentil WHO-NCHS anak usia 13 tahun BB/U = BB / BB ideal x 100% = 42/47 x 100% = 89,36 (Gizi baik) TB/U = TB / TB ideal x 100%= = 155/158 x 100% 98,1 (Baik)

BMI

= = =

BB/TB (m) 42/(1,55)2 17,5 Gizi baik

Kesan antropometri =

B. Pemeriksaan Sistematis Kulit : Turgor baik, kelembaban cukup, sianosis (-), ikterik (-), ptekie (+), Rash (+). Kepala : Normocephali, deformitas (-). Mata : CA -/-, SI -/-, Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, gerak bola mata baik (N.III, IV, VI), kedua kelopak mata menutup simetris (N.VII perifer). Hidung : deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-). Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri tarik (-), nyeri tekan tragus (-) Mulut : kering (-), pucat (-), sianosis (-), kedua sudut bibir naik simetris saat tertawa (N.VII perifer), sudut bibir tidak turun saat biasa (N.VII sentral), lidah tidak berselaput. Tonsil : T1-T1, tenang. Tenggorokan : Faring tidak tampak hiperemis, uvula ditengah (N.IX). Leher : KGB tidak teraba membesar, kaku kuduk (-).

Thorax Paru Inspeksi : Jenis pernafasan abdomino thorakal, bentuk dada simetris, gerakan dinding thorak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi suprasternal (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : Sonor pada paru kanan dan kiri Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-), wheezing (-). Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada 1-2 cm sebelah medial linea midclavicularis kiri setinggi ICS 4. Perkusi : Batas Atas Jantung : Setinngi ICS III Batas Jantung Kanan : Garis Sternalis Kanan Batas Jantung Kiri : 1-2 cm sebelah medial dari linea midclavicularis kiri setinggi ICS 4 Batas Bawah Jantung Kiri: 1-2 cm sebelah medial dari linea midclavicularis kiri setinggi ICS 4 Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : datar, smiling umbilicus (-), dilatasi vena(-). Palpasi : turgor cukup, hepar teraba 1 cm b.a.c, lien tidak teraba, ballotement (-). Perkusi : Timpani pada lapang abdomen. Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas Akral hangat, oedem (-), sianosis (-), perfusi baik, klonus -/-, kekuatan motorik 5555 5555 5555 5555

Status NeurologisReflek fisiologis Biseps Triceps Achilles Patella +/+ +/+ +/+ +/+

Reflek patologis Babinsky -/ Oppenheim -/ Gordon -/ Chaddock -/Tanda rangsang meningeal Kaku kuduk (-) Brudzinsky I -/ Brudzinsky II -/ Kernique -/ Hoffman -/-

RESUME Pasien perempuan umur 19 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam disertai lemah badan, pusing kliyengan saat bangun dari tempat tidur, badan terasa pegal pegal diseluruh sendi. Pada 2 hari sebelum masuk RS pasien BAB mencret (+) 2x kira-kira gelas aqua tiap kali mencret. Konsistensi cair, warna coklat kehitaman, tidak ada lendir, tidak ada darah, berbau busuk. BAK pasien lancar seperti biasa. Mual (+), Muntah (-), Nafsu makan dan minum menurun.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan di UGD Tanggal 21/02/2012 Leukosit : 2.0. 103 Lymfosit : 0,8. 103 Monosit : 0,1. 103 Granulosit : 1,1. 103 Lymposit %: 38,7 Monosit % : 6,8 Granulosit % : 54,5 RBC : 4,35

HB Ht MCV MCH MCH RDW PLT MPV PCT PDW

: : : : : : : :

11,8 34,4 79,1 27,1 34 12,1 132.103 7,4 : 0,098 : 13,4

DPL / Hematologi Automatic Analyzer WIDAL Serologi Salmonela Typhy O 1/80 Kualitatif (-) Salmonela Typhy H 1/80 Kualitatif (-) Salmonela Paratyphi AO 1/40 Kualitatif (-)

DIAGNOSIS KERJA : Demam Dengue DIAGNOSIS BANDING :DSS

PEMERIKSAAN ANJURAN Foto thorax (AP dan RLD) Pemeriksaan Kimia klinik Pemriksaan SGOT,SGPT Pemeriksaan Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap Dengue

21 Februari 2012 ( IGD ) IVFD RL 40 gtt/menit TNSP ketat Cek PT, APTT Clanexi (Antibiotik)1gr 2x1gr IV Ranitidin 2x1 IV Paracetamol 500 mg 3x1 /PO

TATA LAKSANA

22 Februari 2012 ( FOLLOW UP RUANGAN) RL 40 gtt/ menit Aclam ( Antibiotik ) 3x1 tab /PO Paracetamol 500 mg 4x1 / PO (jika perlu/masi demam) Ranitidin 2x1 amp / IV Rencana : Cek DPL setiap hari

PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

: bonam : bonam : bonam

SEKIANASSALAMUALAIKUM WR WB