CARCINOMA MAMMALaporan KasusOleh :Dokter Muda Bagian Departemen BedahPembimbing:dr. Fritz Nahusuly, Sp.B

Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman2014

LATAR BELAKANGKeganasan yang paling sering dijumpai pada perempuan,18% dari semua kanker yang terjadi pada perempuan8-9% wanita akan mengalami kanker payudara Kanker payudara di Indonesia Mempunyai angka kejadian minimal 20 ribu kasus baru pertahun50% ditemukan pada keadaan stadium lanjut(Kubba, 2003)

TINJAUAN PUSTAKA

EmbriologiPayudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis (Brunicardi, 2010).

EmbriologiMinggu ke -6 penebalan ektodermal sepanjang garis susu terbentang dari aksila ke regio inguinal menjadi cikal bakal payudara (Lester, 2005).

AnatomiVASKULARISASIA. perforantes anteriorA. torakalis lateralisA. intercostalisINNERVASICabang p.servikalisN. interkostalisSaraf simpatik

(Lester, 2005)

ALIRAN LIMFE(Lester, 2005; Brunicardi, 2010).(Lester, 2005; Brunicardi, 2010)

DefinisiKanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari jaringan payudara meliputi parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae (Sjamsuhidajat, 2004).

Faktor ResikoFaktor ResikoUsiaLaktasiKeluargaRiwayat MenstruasiHormonPatologi(Tjokronagoro, 2001; Brunicardi, 2010)

Stadium KankerBerdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons) (Pass, 2002; Ashar, 2010).

T : Tumor SizeT 0 : Tidak ditemukan tumor primerpenyebaran ke kulit atau dinding dada

N : Nodekgb pada supraclavicula atau mammary interna di dekat tulang sternumkgb aksilla yang sulit digerakkankgb aksilla yang masih dapat digerakkan

M : Metastasis

Stadium

Gejala KlinisErosi atau eksema putting susuGejala Awal Kanker PayudaraRasa nyeri jika tumor membesarPembesaran kgb di ketiakBenjolan tidak nyeri(Tjokronagoro, 2001; Ashar,2010)

DiagnosisTriple DiagnosisPemeriksaan KlinisRadiografi : Mammografi terdapat massa radioopak dengan mikrokalsifikasi yang irreguler.Sitologi : FNAB, needle core- jarum silverman, eksisional biopsi dan frozen section biopsi

(Tjokronagoro, 2001; Sjamsuhidajat, 2004; Wiknjosastro, 2005; Ashar, 2010).

Penatalaksanaan(Wiknjosastro, 2005)

MastektomiBreast Conservating TherapyModified Radikal MastectomyRadical MastectomyOperasi pengangkatan payudara dengan mempertahankan otot disekitarnya.Operasi pengangkatan bagian payudara pada jaringan yang mengandung sel kanker.Besar tumornya

Protokol PengobatanStadium IMRM/BCTterapi utama, adjuvansradiasi eksterna/ hormonal dg atau tanpa kemoterapiStadium IIMRM terapi utama, adjuvanssama dg stadium IStadium IIIa MRM terapi utama, adjuvanssama dg stadium I

Protokol PengobatanStadium IIIB operabelsimple mastektomi. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

Stadium III B InoperabelRadiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapikemoterapi neoajuvans 3x. Bila operablemastektomi simple. Bila inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

Stadium IVprinsip paliatifPremenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif (Colantuoni, 2003; Ashar 2010)

PROGNOSISDipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :Ukuran tumorJumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekanSkin involvementFiksasi tumor primer/KGB (+)Histologi, derajat anaplasiaUsia, status menstruasiKelambatan terapiKehamilan (WHO, 2006)

LAPORAN KASUS

Jenis Kelamin:PerempuanUmur:50 tahunPekerjaan :Ibu rumah tanggaPendidikan Terakhir:SDSuku:JawaAlamat:Handil Bakti RT 21Masuk Rumah Sakit:April 2014

Pengobatan Herbal

Pemeriksaan Fisik

GCS E4V5M6Keadaan umum tampak sakit sedangTD 120/80 mmHgN 98 x/i, adekuatRR 18 x/iT 36,6CHeadAnemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-), pupil isokor 3mm/ 3mm,NeckPembesaran KGB (-)ThoraksCorI =IC tak terlihatPal =IC teraba di ICS VI mid clavicula, pulsasi letak ApexPer =Jantung besar dbnA =S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)PulmoI : dada simetris, payudara tidak simetris retraksi ics (-)Pal : Trakea di tengah , Fremitus raba D=S + / + + / + - / - - / -Per : Sonor + / + A : Ves + / + Rho - / - Whe - / - + / + + / + - / - - / -

AbdomenI : Distensi (-)Aus : BU (+) N, metallic sound (-)Per : Timpani, Shifting Dullnes (-), Pal : NTE (-), Nyeri tekan abdomen (-), organomegali (-)EkstremitasSuperior: ekskoriasi (-), erimatousa (-), clubbing finger (-), Edema (-/-)

Inferior: kering (-), ekskoriasi (-), Erimatousa (-)edema (-/-)

Status Lokalis Mamma Dextra

Foto Klinis Mamma Dextra

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal17/6/1421/6/1422/6/1423/6/14Leukosit11.5008.9009.0008.700Hb9,38,18,89,9HCT28,3242629Trombosit380.000435.000428.000455.000GDS120Ureum20,8Kreatinin0,6Albumin3,8SGOT59SGPT16Bilirubin tot0,5

EKG : tidak ada kelainan

Foto Thorak

Hasil FNABInvasif duktal karsinoma differensiasi jelek.

Diagnosis Kerja : Cancer mammae dextra stadium IV + Karnovsky skor 60%

TatalaksanaMRSD5 : NS = 1:3 20 tpmMST 3 x 10 mg

PEMBAHASAN

ANAMNESA

TeoriKasusPerempuan > laki-lakiInsidensi meningkat seiring meningkatnya usia menarche kurang dari 11 tahun memiliki resikoinfeksi kulit

(Townsend Jr, Beauchamp, Evers, & Mattox, 2007)Jenis kelamin PerempuanUsia 50 tahunBenjolan cepat membesarTerasa nyeriKeluar darah dari putingMenggunakan kb hormonal selama 20 tahun terakhirUsia menstruasi pertama kali 13 tahunNafsu makan menurun

Pemeriksaan Fisik

TeoriKasusInspeksi Perubahan ukuran / bentukRetraksiPayudara kemerahan / bengkakPeau dOrangeBenjolan keras yang terfiksirUlserasiAsimetriElovasi dari puting susu. Pembesaran KGB ketiak.Satelit tumor di kulitEksim pada puting susu.Discharge dari puting susu

(De Jong, 2004; Ashar, 2012)Inspeksi Payudara kanan lebih besar dari pada kiriTampak ulkus dengan tepi tidak rata, dasar jaringan lemak dan ukuran Kulit tidak mengkilatNipple discharge (+)Kulit tidak rataTampak massa (+)

TeoriKasusPalpasi

Massa sekitar payudara atau di daerah ketiakNyeri tekanPuting susu mengerasMetastase ditemukan di KGB aksila, supraklavikula, dan parasternal.

(Ashar, 2012) Palpasi

Massa berukuran 10 cm x 8 cm x 5 cm Permukaan tidak rata (berdungkul-dungkul)Tepi tegasKonsistensi kerasMelekatNyeri tekan (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TeoriKasus Biopsi pada ca mamma

(De Jong, 2004; Ashar, 2012) Dilakukan biopsi ca mammaHasil PA : invasif duktal karsinoma diferensiasi jelek

TATALAKSANA

TeoriKasus RadioterapiKemoterapiTerapi anti-estrogenTerapi antibodi anti-HER2/neu

(Lester, 2005; Ashar, 2010)D5 : NS = 1:3 20 tpmMST 3 x 10 mg prnDiet TKTPTransfuse PRC 1 kolfGV / 2 hariInj ceftriaxone 2 x 1 gr Inj tramadol 3 x 100 mg

TATALAKSANATerapi CairanPasien diberikan D5: NS = 1:3 20 tpmIndikasi : kurang nafsu makanFakta: diberikan cairan IV maintenance RL 20 tpm

Anti NyeriPasien diberikan MST(Morfin Sulfat) 3x10 mg Merupakan analgetik golongan opioidIndikasi : penatalaksanaan nyeri kronik yang perlu pemberian analgesik opioidDosis : 10-15 mg selama 12 jam (MIMS, 2013)Dosis yang tepat pada pasien ini diberikan adalah 2 x 10 mg.

TatalaksanaBiopsiDilakukan insisi biopsiUntuk mendiagnosis jenis kanker yang dialami pasien.Hasil PA pasien invasif duktal karsinoma diferensiasi jelek,Hasil PRHer2 masih dalam proses menentukan modalitas terapi

Terapi AntibiotikInstruksi post operasi tambahan terapi Ceftriaxone 2 x 1 grAntibiotik spektrum luas Dosis ceftriaxone 500 mg-1 gr setiap 12 jam (MIMS, 2013)

Kesimpulan

Pasien didiagnosa dengan kanker payudara yang ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Modalitas pengobatan yang diberikan telah sesuai untuk mengangani kasus ini, sehingga meningkatkan harapan hidup pasien.

THANK YOU

Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid.*Pada fase awal sembab sering bersifat intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab menjadi menyeluruh dan masif (anasarka).1,3,4Bengkak bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema).

*The ANP gene has 3 exons and 2 introns; it codes 151-amino acid preproANP. Cleaving the 25-amino acid N-terminal results in pro-ANP. Corin, a membrane serine protease, cleaves the final ANP, the 28-amino acid C-terminal.ANP is produced, stored, and released mainly by cardiac myocytes of the atria of the heart. Synthesis of ANP also takes place in the ventricles, brain, suprarenal glands, and renal glands. It is released in response to atrial stretch and a variety of other signals induced by hypervolemia, exercise, or caloric restriction.[1] The hormone is constitutively expressed in the ventricles in response to stress induced by increased afterload (e.g. increased ventricular pressure from aortic stenosis) or injury (e.g. myocardial infarction).ANP is secreted in response to:Atrial distention, stretching of the vessel walls[1]Sympathetic stimulation of -adrenoceptorsRaised sodium concentration (hypernatremia), though sodium concentration is not the direct stimulus for increased ANP secretion[1]Angiotensin-IIEndothelin, a potent vasoconstrictorThe atria become distended by high extracellular fluid and blood volume, and atrial fibrillation. Notably, ANP secretion increases in response to immersion of the body in water, which causes atrial stretch due to an altered distribution of intravascular fluid. ANP secretion in response to exercise has also been demonstrated in horses.[6]ANP is also produced by the placenta in pregnant women. The exact function of this remains unclear. [7]

*Sesuai dengan protocol pengobatan International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.1

*Pengobatan hipertensi bisa juga dg ARB efek sma dg ACE inhibitor tetapi tdak punya efek batuk ( ace inhibitor mempunyai efek batuk kering, anemia dan hipotensi). ACE inhibitor dan ARB mempunyai efek anti proeinuria. NSAID dapat menurunkan proteinuria sampai 50 % atau lebih efek ini disebabkan karena 1. penurunan permeabilitas terhadap protein, 2. menurunnya tekanan kapiler intra glomerolus atau 3. kerena menurunya luas permukaan filtrasi

Pengobatn pada pasien edema anasarka diberikan diuretik kuat yaitu furosemid dosis 25-100mg/hari, kaena pada edema anasarka thiazid tidak mempunyai pengaruhnya.

Pemgobatan hipoalbumin diberikan pada pasien yang mengalami deplesi serum plasma simptomatik dengan hipotensi. Beberapa obatn yang dapat engurangi pengeluaran protein ACE Inhibitor mempunyai efek anti proteinuria. Pemberi diit tinggi protein tidak dianjurkan karena dianjurkan diet 2gr/kgBB/hari, Diet penurunan