Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Reza Saka PrawiraNama Wahana RS Pertamina JayaTopik Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal DextraTanggal (kasus) 30 Agustus 2015Nama Pasien Tn.M, No. RM 002862

Tanggal Presentasi 10 September 2015 Pendamping

dr. Syamsu Alam, Sp.Bdr. Ade jatmikadr. Sri Rejekidr. Sri Utami Ningsih Sp.S

Tempat Presentasi RS Pertamina Jaya

Objektif PresentasiMengetahui diagnosis dan penanganan Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal Dextra

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiSeorang pasien usia 61 tahun datang ke IGD RS Pertamina Jaya dengan keluhan utama nyeri pada pergelangan tangan kanan.

□ Tujuan Diagnosis dan penatalaksanaan Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal DextraBahan

Bahasan□ Tinjauan Pustaka □ Riset

□ Kasus□ Audit

Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ PosData Pasien Nama : TN.M No. Registrasi : 002862

Nama Tempat : Ruang rawat 1 , RS Pertamina

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal DextraKeluhan Utama: Nyeri pada pergelangan tangan kanan.Keluhan Tambahan: Pergelangan tangan kanan sulit digerakkan.Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RS Pertamina Jaya dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh saat pasien sedang jogging. Pasien mengatakan terpeleset pada saat jogging dan tangan kanan menahan badan saat terjatuh. Setelah terjatuh nyeri dirasakan oleh pasien. Pasien mengatakan skala nyeri 8 (0-10) Dan tangan kanan pasien dibalut di rumah sebelum ke rumah sakit. Pasien mengatakan ada pembengkakan pada tangan kanan nya sejak terjatuh. Pasien mengatakan tidak ada luka pada pergelangan tangannya. Pasien sangat sulit untuk menggerakan pergelangan tangan kanannya karena nyeri.

2. Riwayat Pengobatan : (-)

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Tidak ada4. Riwayat Keluarga : Tidak ada

1

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah pensiunan

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien adalah seorang pensiunan, tinggal dengan anak dan istri. Lingkungan rumah bersih, ventilasi dan sistem jamban yang cukup baik menurut pasien.

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : (-)8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :1. Mansjoer, A (ed), 2001, Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Media Aesculapius FKUI,

Jakarta2. Reksoprodjo, S (ed), 1999, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM.

Binarupa Aksara, Tanggerang

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal Dextra2. Tatalaksana Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal Dextra

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :

Nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 1 jam SMRS Pergelangan tangan kanan sulit digerakkan Edema pada pergelangan tangan kanan (+) Nyeri (+) skala 8 (0-10) RPD : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien seorang lansia yang tidak bekerja.

Kondisi lingkungan social dan fisik cukup baik.

2. Objektif :a. Vital sign

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit, reguler Frekuensi nafas : 18 x /menit Suhu : 36,8 0C Berat badan : tidak dilakukan Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

b. Pemeriksaan sistemik Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis. Kepala : Bentuk normal, rambut tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal.2

THT : Tidak ada kelainan. Mulut : Tidak ada kelainan. Leher : Tidak ada kelainan. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal. Thoraks : Jantung dan paru dalam batas normal. Abdomen

Inspeksi : cembung, tidak terlihat masa, tidak ada jejasAuskultasi : BU (+)Perkusi : tympani pada seluruh abdomen, tidak ada nyeri.Palpasi : Supel, tidak teraba massa, hepatomegali(-) tidak ada nyeri

Ekstremitas : Akral dingin (-), motorik baik, sianosis (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-.c. Status lokalis ad regio antebrachii dextra: Look : Eritem(-) edema(+) luka terbuka (-) deformitas (-) Feel : Nyeri tekan (+) kulit teraba hangat, edema (-) gangguan sensoris (-) pulsasi (+) Move: ROM limited, nyeri saat digerakkan (+), pergerakkan digiti manus dextra (+),

d. Pemeriksaan Penunjang Rontgen antebrachii dextra AP/LAT : terdapat diskontinuitas pada radius ulna sepertiga distal dextra

Darah Rutin: Hb : 14,8 g/dL Ht : 42.7% Leukosit : 10.300 /uL Trombosit : 209.000 /uL Hitung jenis :

Basophil : 0.5Eosinophil : 0.6Neutrophil batang : 0.0Neutrophil segmen : 59.4Limfosit : 31.9Monosit : 7.7

Hemostasis: Waktu protrombin:

PT : 11’ 1” detik (11.3 detik) APTT : 37’ 2” detik(31.4 detik)

Kimia Klinik: Glukosa Darah Sewaktu : 107 mg/dL Ureum Darah : 24 mg/dL Creatinin : 0.9 mg/Dl Natrium : 143 mEq/L

3

Kalium : 4.3 mEq/L Klorida : 108 mEq/L EKG: Sinus rhythm, HR: 75x/menit, P wave normal, ST-T dyer (-)

e. Assesment (penalaran klinis) :Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjangDari Anamnesis didapatkan pasien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan

sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh saat pasien sedang jogging. Pasien mengatakan terpeleset pada saat jogging dan tangan kanan menahan badan saat terjatuh. Setelah terjatuh nyeri dirasakan oleh pasien. Pasien mengatakan skala nyeri 8 (0-10) Dan tangan kanan pasien dibalut di rumah sebelum ke rumah sakit. Pasien mengatakan ada pembengkakan pada tangan kanan nya. Pasien mengatakan tidak ada luka pada pergelangan tangan kanannya. Pasien sangat sulit untuk menggerakan pergelangan tangan kanannya karena nyeri.

Pada pemeriksaan fisik ad regio antebrachii dextra ditemukan adanya nyeri tekan pada palpasi, tidak ada edema, tidak ada luka terbuka, ROM limited, nyeri jika digerakkan

Pada pemeriksaan penunjang pada rontgen didapatkan diskontinuitas pada radius ulna sepertiga distal dextra.

Berdasarkan teori, Pasien dengan Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal, mengeluh nyeri pada pergelangan tangan setelah terkena trauma atau menahan sesuatu yang bisa menyebabkan tulang fraktur. Adanya edema(+) dan nyeri jika digerakkan dan gerakkan terbatas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema (+) ROM limited dan nyeri jika ditekan dan digerakkan. diagnosis fraktur radius ulna sepertiga distal dekstra itu ditegakkan dari pemeriksaan rontgen, dimana pada foto AP maupun lateral terlihat adanya diskontinuitas os ulna dan radius di sepertiga distal dekstra. Dari foto kita juga dapat menyimpulkan bahwa pada os terjadi fraktur komplit dimana garis patah melalui seluruh penampang tulang, lalu trauma yang terjadi pada pasien ini adalah posisi tangan kanan pasien menahan badan ini terlihat dari garis patahnya yang transversal.

Plan :

Diagnosis klinis : Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal Dextra

Tatalaksana :1. Pasien dipuasakan2. IVFD Heplock

4

3. Ceftriaxone 1gr IV (pre-op)4. Alprazolam 0,5 mg 2x1 (21.00 dan 08.00) pre-med5. Ketorolac 2x16. Rencana tindakan : ORIF ( dr. Muliono,Sp.OT )

Pendidikan :Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya adalah Fraktur Tertutup Radius Ulna Sepertiga Distal Dextra dan tatalaksana penyakit ini adalah harus dilakukan ORIF.

Konsultasi :Dilakukan konsul kepada dokter spesialis Bedah Orthopaedi untuk dilakukannya ORIF serta konsul kepada dokter spesialis Anestesi.

5