Prakul Cv. Reza Pratama

Nomor

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM

POLSEK WASILEY SELATANLOKASI :

KECAMATAN WASILEY SELATANTAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM

POLSEK WASILEY SELATANLOKASI :

KECAMATAN WASILEY SELATAN

KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2011

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PEMBANGUNAN MAKO T. 170 DAN FASUM

POLSEK WASILEY SELATAN Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: SADEK TAHER Jabatan: DIREKTUR

Bertindak Untuk dan Atas Nama: CV. REZA PRATAMAAlamat: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab HalbarTelepon / Fax: Email: ..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Polda Maluku Utara TA. 2011 Jl. Kapitan Pattimura No : 9 Telpn (0921) 3123078 Fax. (0921) 3123078 Ternate, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan : Pembangunan Mako T. 170 dan Fasum Polsek Wasiley Selatan sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jailolo, 11 Maret 2011 CV REZA PRATAMA SADEK TAHER DIREKTUR

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: SADEK TAHER Jabatan: DIREKTUR

Bertindak Untuk dan Atas Nama: CV. REZA PRATAMAAlamat: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar

Telepon / Fax:

Email:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris No. 27 Tanggal 28 September 1999 dari Notaris Faruk Alwi, SH. [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.

Data Administrasi

1. Umum1. Nama Perusahaan:CV. REZA PRATAMA

2.Status Perusahaan: Pusat Cabang

3.Alamat Perusahaan:Desa Guaemaadu, Kec Jailolo Kab Halbar

No. Telepon

:

No. Fax:

E mail:

4.Alamat Kantor Pusat :Jln. Kemuning SK 2/15 Kel. Stadion

No. Telepon

:(0921) 3121255

No. Fax: (0921) 3121255

E mail:

B.

Ijin Usaha

No. IUJK : 1-000536-8201-2-000004Masa Berlaku Izin Usaha : 29 Maret 2011Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Pekerjaan Umum Kab HalbarNo. SIUP : 74/27-3/PK/IV/2010Masa Berlaku Izin Usaha : 29 April 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab HalbarNo. SITU : 503/14/2000Masa Berlaku Izin Usaha : 19 Januari 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Sekretariat Daerah Kab HalbarNo. TDP : 270334503756Masa Berlaku Izin Usaha : 01 April 2013Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kab Halbar

C.

Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian

a. Nomor Akta: 27

b. Tanggal: 28 Januari 1999

c. Nama Notaris: Faruk Alwi, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta:

b. Tanggal :

c. Nama Notaris:

D. Pengurus Perusahaan1) Komisaris No.NamaNo. KTPJabatan Dalam Perusahaan

2) Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No.NamaNo. KTPJabatan Dalam Perusahaan

1SADEK TAHER 82.7003.01066.30002 DIREKTUR

2RACHMA ABD. RAHMAN82.7102.280966.09115WKL. DIREKTUR

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)

No.NamaNo. KTPAlamatPresentasi

1SADEK TAHER 82.7003.01066.30002Kel. Tafure Ternate 80 %

2RACHMA ABD. RAHMAN82.7102.280966.09115Kel. Jati Perumnas Ternate20 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.787.099.942.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir

Nomor/Tanggal: 942.01.00000607

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir

Nomor/ Tanggal: S-05845/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-006665/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 19 Nov 2011: S-4478/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 19 Nov 2011

: S-05847/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-006668/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 20 Des 2011: S-4481/WPJ.16/KP.1103/PPN/2011, Tgl. 20 Des 2011

: S-00138/WPJ.16/KP.1103/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-000232/WPJ.16/KP.1103/MSP21/2011, Tgl. 14 Jan 2011: S-199/WPJ.16/KP.1107/PPN/2011, Tgl. 14 Jan 2011

F. Data Personil 1.Tenaga ahli/teknis yang diperlukanNo.Nama USIAPendidikan Jabatan Dalam ProyekPengalaman KerjaProfesi / KeahlianSertifikat Ijazah

12345678

1Ir. ADE SYAFEI58 Sarjana Teknik Direktur21 ThnSipil Terlampir

2SAFRUDIN BIGA, ST33Sarjana Teknik Tenaga Teknik15 ThnSipil Terlampir

3MUHAMMAD IKBAL SYAFEI24STM Bangunan Pengawas Lapangan 5 ThnSipil Terlampir

4NURDIANA26Sarjana AkuntansiPembukuan 5 ThnPembukuan Terlampir

5WIDYASTUTI25Sarjana Ekonomi Administrasi7 ThnTata Usaha Terlampir

6HARDIMAN A. SYAFEI20SMAOperator Komputer4 ThnAdministrasiTerlampir

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURG. Data Peralatan/PerlengkapanNo.Jenis PeralatanUnit / SatuanLokasi sekarangTahunKapasitasMerk/Tipe danKeadaanPemilikan

(Milik / Sewa )

12345678

1.Dump Truck 1 UnitTernate20024 TonToyota BaikSewa

2Mesin Molen 1 UnitTernate2006250 LYanmar BaikMilik

3Sepeda Motor 2 UnitTernate2008160cc/110ccHonda Baik Milik

4Generator1 UnitTernate20062 KVAHondaBaik Milik

5Peralatan Tukang Kayu1 SetTernate2006--Baik Milik

6Peralatan Tukang Batu1 SetTernate2006--Baik Milik

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURH. Data Pengalaman Perusahaan No.Nama Paket PekerjaanBidang/ Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrak *)Tanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakBA. Serah Terima

12345678910

1Pembangunan Jalan Beton PPI LolodaArsitektur PPI Loloda Kec. Kab. HalbarAgustinus H. Maholle, S.Pi Jln. Jati Porniti Jailolo Kab. Halbar 32.Kont/PPK.DAK-DAU/DKP-HB/09316.176.00024 Nov 2009

2Rehab. Gedung Terminal Penumpang (10 x 12,5)m2 Arsitektur Tobelo, Kab. Halmahera Utara Ilham Effendi Kantor Pelabuhan TobeloPC.087/1/05/SPMK/KPL.TBL/2010166.350.00028 April 2010

3Pembangunan Rumah Dinas Dokter Puskesmas SalimuliAritektur

Kec. Galela Suharto, SKMTernate 642.5/46/SPMK/SARKES/MU/200286.296.00017 Nov 2002

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURI. Data Pekerjaan Yang Sedang DilaksanakanNo.Bidang PekerjaanSub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrak *)Progres Terakhir

NamaAlamat/ TeleponNo / TanggalNilaiKontrakPrestasi Kerja (%)

12345678910

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTURj. Dukungan BankSurat dukungan keuangan dari bank :

Nomor: Tanggal: Nama Bank: Bank BPD Maluku Cab. Ternate Nilai: Rp

Terbilang

: RupiahDemikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi Administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi Perdata dan Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTUR

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ir. ADE SYAFEI

Jabatan

: DIREKTUR

Direktur PT/CV.: CV. WAHULUN LESTARIAlamat

: Desa Guaemaadu Kec Jailolo Kab Halbar

Sebagai peserta lelang pada paket/pekerjaan : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan, Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halmahera UtaraDengan ini menyatakan tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila:

Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) dananya tidak cukup tersedia yang akan mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut. Dalam dokumen anggaran yang telah disahkan (DIPA) ditunda, diadakan revisi, atau dibatalkan, maka pemilihan penyedia Barang/Jasa yang telah dilaksanakan batal demi hokum.

Penanda tanganan kontrak akan dilaksanakan/dilakukan setelah dokumen anggaran (DIPA) untuk kegiatan tersebut disahkan, sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Penyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jailolo, 18 Januari 2011CV. WAHULUN LESTARIIr. ADE SYAFEIDIREKTUR

Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI

Alamat : Desa Guaemaadu

Kec. Jailolo Kab. Hal-Bar

Kepada Yth. :

Kepala Satuan Kerja Pengembangan

Kawasan Permukiman dan Perbatasan MU

Sumber Dana APBN TA. 2011

Dinas Pekerjaan Umum Prop. Maluku Utara

Gedung Kantor Gubernur Jln. Lintas

Halmahera Gosale Puncak Sofifi

Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI



Kepada Yth. :







Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN PENAWARAN



Kepada Yth. :







Nama Penawar :........................................DOKUMEN PENAWARAN

Alamat : ........................................

Kepada Yth. :

Kuasa Pengguna Anggaran

Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate

Jln. Toboleu Puncak No. 516 Ternate

Propinsi Maluku Utara

Telp./Fax. (0921)3111137/3111138

Nama Penawar :CV. WAHULUN LESTARIDOKUMEN PENAWARAN



Kepada Yth. :







Nama Satker: Pengembangan Kawasan Permukiman dan Perbatasan Maluku Utara

Nama Paket : 10. Pembangunan Jalan Lingkungan

Lokasi : Desa Kapa-Kapa Kec. Loloda Utara Kab. Halut

Kepada Yth. :







JANGAN DIBUKA SAMPAI SAAT PEMBUKAAN PENAWARAN

Nama Penawar :........................................DOKUMEN PENAWARAN

Alamat : ........................................

Kepada Yth. :

Kuasa Pengguna Anggaran

Loka Monitor Spektrum Frekuensi Radio Ternate

Jln. Toboleu Puncak No. 516 Ternate

Propinsi Maluku Utara

Telp./Fax. (0921)3111137/3111138

Prakul Cv. Reza Pratama

Documents

Transcript of Prakul Cv. Reza Pratama