Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : / dr. Fandi Ahmad

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Datu Sanggul Rantau, Kalimantan Selatan

Topik : Hematemesis melena ec gastritis erosif

Tanggal (kasus) : 7 April 2014

Nama Pasien : Ny. I No. RM : 09 08 35

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Rini Restiyati

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Datu Sanggul Rantau, KALSEL

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan penatalaksanaan yang tepat pada pasien hemel

Bahan

Bahasan :

□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas :

□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data

Pasien :Nama : Ny.I No. Registrasi : XX XX XX

Nama Klinik : RSUD Datu Sanggul Telp : - Terdaftar sejak : -

DESKRIPSI :

Pasien datang ke IGD RSUD Datu Sanggul Tanggal 7 April 2014 dengan keluhan utama muntah

darah sejak 4 hari SMRS. Muntah darah tiga kali, yang pertama 4 hari SMRS dengan volume +

200 cc. Muntah yang kedua pagi hari SMRS + 500 cc. Muntah yang ketiga sore saat masuk RS,

dengan volume + 100 cc. Warna muntah darahnya seperti kopi. Selain itu pasien juga ada BAB

hitam lengket seperti agar-agar dengan bau busuk satu kali, 4 hari SMRS, dengan volume + 250

cc. Sejak 2 hari SMRS, pasien merasa demam yang naik turun, tetapi pasien tidak mengukur

berapa suhunya. Sejak 1 hari SMRS, pasien merasakan kaki kiri bawah gatal-gatal.

Selama setahun terakhir ini, pasien sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual,

kembung dan perut terasa cepat penuh kalau lagi makan. Pasien juga sering merasakan nafasnya

asam dan pahit. Pola waktu makan pasien sering tidak sehat, rata-rata sehari-hari makan pagi jam

7, makan siang jam 12, dan makan malam jam 9 malam hari. Pasien juga suka mengkonsumsi

obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak + 2 bulan yang lalu. Pasien suka

minum coca-cola. Sering makan makanan asin. Riwayat suka minum alkohol disangkal pasien.

Pasien ada alergi makanan sea food, setiap makan sea food pasien menjadi gatal-gatal. 1 hari

SMRS, pasien ada mengkonsumsi makanan sea food, dan setelah itu kakinya menjadi gatal-

gatal. Riwayat pernah sakit kuning disangkal pasien. Riwayat transfusi belum pernah.

1. Riwayat Pengobatan :

mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak + 2 bulan yang

lalu

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

Gastritis (+)

Alergi (+)

Hipertensi (-)

Asma (-)

Diabetes Melitus (-)

Hepatitis (-)

3. Riwayat Keluarga :

Penyakit Jantung (-), Tekanan darah tinggi (+)

4. Riwayat Pekerjaan :

Ibu rumah tangga

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

- Pasien perempuan, 31 tahun

- muntah darah sejak 4 hari SMRS.

- BAB hitam lengket seperti agar-agar dengan bau busuk satu kali, 4 hari

SMRS

- 2 hari SMRS, pasien merasa demam yang naik turun

- 1 hari SMRS, pasien merasakan kaki kiri bawah gatal-gatal

- pasien sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual, kembung dan perut

terasa cepat penuh setahun terakhir ini

- mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit sejak

+ 2 bulan yang lalu, minum coca-cola, sering makan makanan asin

- Pasien ada alergi makanan sea food

2. Objektif :

PF/ :

Keadaan Umum : Sakit Berat

Kesadaran : Somnolen

Tanda Vital

Tekanan Darah : 80/60 mmHg

Nadi : 92 x/menit (isi lemah)

Suhu : 36,8 °C (diukur di axila)

Pernafasan : 24 x/menit

Status gizi

TB :170 cm

BB : 65 kg

IMT : 22,5

Status Generalis

Kepala : normocephali, wajah pucat

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : tidak terdapat adanya spider naevi

Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor

RCL +/+, RCTL +/+

Telinga : normotia, membrane timpani intact, sekret (-)

Hidung : septum deviasi (-), mukosa tidak hiperemis

Mulut

Bibir : kering (-), sianosis (-)

Lidah : tidak kotor

Gigi : caries (-)

Tenggorokan

Tonsil : T1 – T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher : trakea lurus di tengah, tiroid tidak teraba membesar.

KGB : tidak teraba pembesaran KGB retroaurikularis,

Submandibularis, submentalis, colli anterior, colli posterior

Supraclavicularis maupun axillaris.

Thorax : tidak terdapat ginekomastia

Cor : Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : Tidak teraba ictus cordis

Perkusi : Batas atas : ICS III

Batas kanan : ICS III, IV, V garis parasternal kanan

Batas kiri : ICS V 3 cm lateral dari garis

Midklavikularis kiri.

Auskultasi : S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris baik saat statis maupun dinamis

Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor

Batas paru-hepar : ICS V garis midklavikularis kanan

Batas paru –lambung: ICS VI garis axillaries anterior kiri

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Smiling umbilicus (-), Venektasi (-), Supel,

Defans Muskuler (-), NT epigastrium (+),

Shifting dullness (-), BU (+) normal

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ekstremitas : Akral dingin (+), eritema palmaris (-), pitting oedema (-)

pada kaki kanan dan kaki kiri, petechie (-), lesi bulat dan

lonjong berbatas tegas yang eritema pada kaki kiri (+)

Refleks-refleks : Refleks fisiologis (+)

Refleks patologis (-)

Pemeriksaan laboratorium

7 April 2014

Eritrosit : 2,1 jt/µl

Hb : 5,2 g/dl

Ht : 16 %

Leukosit : 10500/µl dengan hitung jenis 0/1/2/66/27/4

Trombosit : 280000/µl

GDS : 105

SGOT : 123

SGPT : 18

Ureum : 68

Creatinine : 1,1

Anjuran permeriksaan : Pemeriksaan endoskopi, Pemeriksaan histopatologi,

gambaran darah tepi, serum iron dan TIBC

3. Assesment (penalaran klinis) :

Hematemesis adalah muntah darah berwama hitam ter yang berasal dan saluran cerna bagian atasMelena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam ter yang berasal dan saluran cerna bagian atas.Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dan jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus. Pada pemeriksaan biasanya didapatkan Muntah dan BAB darah wama hitam dengan sindrom dispepsia, bila ada riwayat makan obat OAlNS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkus peptikum, riwayat sakit kuning/hepatitis.

Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan kesadaran (prekoma / koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik

Penatalaksanaan Hematemesis Melena

Setiap penderita dengan perdarahan saluran cerna bagain atas ( SCBA ) dalam

penatalaksanaan hematemesis melena ada 2 tindakan yaitu tindakan umum dan khusus.

Tindakan umum bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum pasien, apapun

penyebab  perdarahannya. Tindakan  khusus,  biasanya  baru dikerjakan  setelah

diagnosis penyebab perdarahan sudah dapat dipastikan.

Tindakan Umum

1.   Infus dan transfusi darah

Tindakan pertama yang dilakukan adalali resusitasi, untuk memulihkan keadaan

 penderita akibat kehilangan cairan atau syok. Yaitu cairan infus dekstrose 5%

atau  Ringer laktat atau NACL O,9% dan transfusi Whole Blood atau Packed Red

Cell

2.   Psikoterapi

Sebagai akibat perdarahan yang banyak, dapat membuat penderita

menjadi       gelisah.  Maka diperlukan psikoterapi.

3.       Istirahat mutlak

Istirahat mutlak sangat dianjurkan, sekurang kurangnya selama 3 hari

setelah       perdarahan berhenti.

4.       Diet

Dianjurkan puasa jika perdarahan belum berhenti. Dan penderita mendapat nutrisi

secara parenteral total sampai perdarahan berhenti. Jika perdarahan berhenti,

diet biasa dimulai dengan diet cair HI/LI. Selanjutnya secara bertahap diet beralih

ke makanan padat

5.       Pemasangan Nasogastric Tube, kemudian dilakukan lavage

          Lambung dengan air es yang dimasukkan, di tunggu 5 menit, dan dikeluarkan.

Ini dilakukan berulang-ulang sampai cairan lambung jemih. Tindakan ini

biasa  diulang 1-2 jam kemudian jika masih ada perdarahan.

6.       Medikamentosa

      Antasida cair, untuk menetralkan asam lambung.

Injeksi Simetidin atau injeksi Ranitidine, yaitu antagonis reseptor H2 untuk

mengurangi sekresi asam lambung.  Injeksi Traneksamic acid, jika ada peningkatan

aktifitas fibrinolisin.  Injeksi Vitamin K, jika ada tanda-tanda Sirosis hati.  Sterilisasi

usus dengan Laktulosa oral serta Clisma tinggi, jika ada tanda-tanda sirosis

hati, ditambahkan Neomycin atau Kanamycin.

Tindakan Khusus

Tindakan khusus ini ditujukan pada penyebab perdarahan yang dapat dibagi atas dua

penyebab, yaitu karena pecahnya varises esofagus dan bukan karena varises.

Pengobatan perdarahan SCBA non varises :

1.  Injeksi Simetidin 200mg/8jam atau injeksi Ranitidin 50mg/8jam.  Jika perdarahan

sudah berhenti dapat diberikan per oral.

2.   Antasida, dapat diberikan bila perdarahan sudah berhenti.

3.   Selain obat-obat di atas, untuk mengurangi rasa sakit atau pedih dapat

diberikan      obat golongan anti kolinergik.

Bila tata cara tersebut setelah 72 jam pengobatan konservatif tidak berhasil, dan

perdarahan masih tetap berlangsung, maka ini indikasi untuk dilakukan pembedahan.

Endoskopi

Endoskopi pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan Endoskopi yang

dikerjakan secara dini banyak membantu untuk mengetahui secara tepat sumber

perdarahan, baik yang berasal dari esophagus, lambung, maupun duodenum. Demikian

pula dengan pemeriksaan endoskopi, kita dapat menentukan factor-faktor prognostic

yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit, baik pada perdarahan akibat tukak ini

dengan cara endoskopik (endoscopic hemostasis).

4. Plan :

Diagnosis :

1. Pre shock hipovolemia

2. Hematemesis melena ec susp gastritis erosiva

3. Anemia

4. Dermatitis alergi

Pengobatan :

IVFD RL guyur 2 kolf, selanjutnya IVFD RL 20 tetes/menit

Transfusi PRC 2 kolf (pre dexametason 1 amp)

Asam traneksamat amp/ 8 jam (k/p)

Puasa sampai 8 jam bebas muntah darah

NGT

Cefotaxime 1gr/ 8jam

Ranitidin 1amp/ 12 jam

Pantoprazol 1amp/ 12 jam

Paracetamol 3x500 tab

hidrokortison zalf

Bedak salicyl

ANALISA KASUS

Diagnosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan kesesuaian simptom-simptom

dari anamnesis, tanda-tanda klinis yang ditemukan ketika pemeriksaan fisik, serta hasil

pemeriksaan laboratorium.

Dari anamnesis didapatkan gejala yang dikeluhkan oleh pasien antara lain :

Muntah darah sejak 4 hari SMRS

BAB hitam 1 kali 4 hari SMRS

Demam naik turun sejak 2 hari SMRS

Sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual, kembung dan perut terasa

cepat penuh sejak setahun terakhir

Gejala tersebut tidak khas, tetapi menurut tinjauan pustaka dapat mengarah

kepada gastritis. Selain gejala, dari anamnesis juga didapatkan faktor-faktor resiko yang

mengarah kepada gastritis. Faktor-faktor itu antara lain : Pola waktu makan pasien yang

tidak teratur, suka mengkonsumsi obat-obat warung dan jamu-jamu penghilang rasa sakit,

suka minum coca-cola dan sering makan makanan asin.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil :

Keadaan Umum : Sakit Berat

Kesadaran : Somnolen

Tanda Vital

Tekanan Darah : 80/60 mmHg

Nadi : 92 x/menit (isi lemah)

Suhu : 36,8 °C

Pernafasan : 24 x/menit

Mata : Conjunctiva anemis +/+

Thorax : c/ murmur (+)

p/ dbn

Abdomen : NT epigastrium (+)

Ekstremitas : Akral dingin

lesi bulat dan lonjong berbatas tegas yang eritema pada

kaki kiri (+)

Dari hasil pemeriksaan fisik ini dapat disimpulkan:

1. Tekanan darah pasien 80/60 mmHg pasien mungkin berada dalam kondisi pre

shock karena hipovolemi berat.

2. Nadi pasien cepat dan lemah, ini juga sesuai dengan kondisi pre shock

hipovolemi.

3. Pada mata terdapat kelainan berupa conjunctiva anemis. Hal ini mungkin dapat

disebabkan oleh hematemesis dan melena yang dialami pasien.

4. Pada jantung didapatkan murmur (+). Hal ini mungkin dikarenakan anemia yang

dialami pasien sehingga timbul murmur fisiologis

5. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium

6. Pada ekstremitas didapatkan akral dingin, hal ini mugkin dikarenakan kondisi pre

shock. Selain itu juga didapatkan lesi bulat dan lonjong berbatas tegas yang

eritema pada kaki kiri. Hal ini tidak berhubungan dengan hematemesis melena

yang sedang diderita pasien, tetapi lebih mengarah ke mycosis.

.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :

Eritrosit : 2,1 jt/µl

Hb : 5,2 g/dl

Ht : 16 %

Leukosit : 10500/µl dengan hitung jenis 0/1/2/66/27/4

Trombosit : 280000/µl

GDS : 105

SGOT : 123

SGPT : 18

Ureum : 68

Creatinine : 1,1

Dari pemeriksaan lab ini dapat diketahui nilai Hb yang menunjukkan keadaan anemia

berat karena hematemesis melena yang dialami pasien. Selain itu juga dapat dilihat nilai

ureum yang meningkat, hal ini dikarenakan hipovolemi dan dehidrasi yang dialami

pasien sehingga beban ginjal bertambah besar, dan mengakibatkan ureum meningkat.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab, ditarik kesimpulan bahwa

pasien sedang mengalami pre shock hipovolemi karena hematemesis melena dengan

penyebab gastritis erosiva, dengan komplikasi anemia, dan sedang menderita penyakit

kulit yang terpisah dari masalah utama, yaitu mycosis/tinea corporis.

Penatalaksanaan yang diberikan sudah sesuai dengan tinjauan pustaka.