LAPORAN KASUS

PRIA 24 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA DAN ANEMIA

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Diajukan Kepada Yth:

dr. Said Baraba, Sp.PD

Disusun Oleh:

Windytia Adhianingsari

06711176

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2011

1

LAPORAN KASUS

PRIA 24 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA DAN ANEMIA

Oleh:

Windytia Adhianingsari

06711176

Pada Tanggal : 20 Juni 2011

Tempat : RSU Kardinah Tegal

Tanggal Revisi : 23 Juni 2011

Telah disetujui oleh:

Dosen Pembimbing/Penguji

dr. Said Baraba, Sp.PD

2

UNIVERSITAS

ISLAM INDONESIA

FAKULTAS

KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Windytia Adhianingsari Tanda Tangan

NIM 06711176

Tanggal Presentasi 20 Juni 2011

Rumah Sakit RSU Kardinah Tegal

Gelombang Periode 2 Mei – 25 Juni 2011

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 24 tahun

Alamat : Babakan RT 02/02 Kramat

Pekerjaan : Buruh pabrik

Agama : Islam

Tanggal masuk : 10 Juni 2011

No. CM : 571163

Ruang : Menur

Tanggal Diperiksa : 11 Juni 2011 / Pada pukul 8.00 WIB

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 11 Juni 2011 / Pada pukul 8.00 WIB dengan

Autoanamnesis.

Keluhan Utama: Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien tiba-tiba muntah darah saat bangun tidur di

pagi hari. Pasien mengaku muntah darah sebanyak kira-kira 1 gelas. Setelah muntah

pasien merasakan nyeri di ulu hati. Pasien muntah sebanyak 1 kali, berwarna merah

kehitaman, tidak ada gumpalan. Pasien juga mengalami buang air besar berwarna

3

hitam, tidak cair. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terasa panas, pusing

gliyeng, mual, lemas, badan terasa pegal-pegal dan nafsu makan menurun. Pasien

menyangkal adanya sesak, batuk, perut kembung, berat badan menurun, buah dada

membesar, perdarahan gusi dan mimisan, BAK lancar warna kuning, tidak berwarna

seperti air teh. Pasien membawa dirinya ke Rumah Sakit karena badan terasa semakin

lemas dan masih muntah darah. Setahun yang lalu pasien juga pernah mengalami muntah

darah hingga dirawat di Rumah Sakit. Pasien mengaku perutnya belum pernah di

teropong (endoscopy).

Setelah dirawat di Rumah Sakit Kardinah dirawat selama 2 hari, pasien telah dipasang

NGT dan dilakukan bilas lambung, namun darah masih keluar berwarna kehitaman, dan

pasien masih mengeluh nyeri di ulu hati dan BAB masih hitam, pasien juga masih merasa

pusing dan lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat rawat inap karena penyakit yang serupa (+).

Riwayat maag (+)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat konsumsi jamu pegel linu (+)

Riwayat minum obat-obatan warung (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit serupa dengan

pasien

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit kuning

Ibu pasien menderita penyakit maag (+)

Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien sering meminum jamu pegal linu. Pasien mengaku meminumnya hampir tiap hari.

Selain jamu-jamuan, pasien juga kerap meminum bodrex dan reumasil. Menurut pasien,

pasien meminum jamu dan obat-obatan tersebut untuk menghilangkan capek yang

dirasakan setelah bekerja. Pola makan pasien juga tidak teratur, kadang makan sehari

hanya 2x, dan sering lupa makan siang. Pasien juga senang makan makanan yang pedas

dan asam, suka mengkonsumsi kopi dan merokok. Namun menyangkal minum-minuman

alkohol dan memakai narkoba.

4

Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang buruh pabrik dan belum menikah. Biaya pengobatan

ditanggung sendiri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis (GCS : 15)

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu tubuh : 36,8º C, (axillar)

Frekuensi denyut nadi : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, kualitas kuat,

equal

Frekuensi napas : 20 x/menit, tipe pernafasan : thorako-abdominal.

BB : 60 kg

TB : 170 cm

BMI : 60/(1,7)2 = 20.76 normoweight

Kepala : Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, uban(-), lurus(+), distribusi

merata(-), alopesia(-), mudah dicabut(-), atrofi musculus temporalis(-).

Mata : Alis rata(+/+), oedem palpebra superior(-/-), hordeolum(-/-),

kalazion(-/-), entropion(-/-), ektropion(-/-), ptosis(-/-), lagoftalmus(-/-),

trikiasis(-/-), sclera ikterik(-/-), konjungtiva pucat(-/-), hiperemis(-/-),

pupil isokor(+/+), diameter pupil(2/2) mm , reflek cahaya(+/+), lensa

jernih(+), gerak bola mata(N), strabismus(-), nistagmus(-).

Hidung : Nafas cuping hidung(-), deviasi septum(-), sekret(-/-),

perdarahan(-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-), sianosis(-/-).

Telinga : Deformitas daun telinga(-/-), nyeri tekan tragus(-/-), nyeri tekan

mastoid(-/-), sekret(-/-), tuli(-/-).

5

Mulut : Bibir kering(-), pucat(+), sianosis(-), lidah kotor(-), tepi hiperemis(-),

tremor(-), karies gigi(-), gusi berdarah(-), stomatitis(-), faring

hiperemis(-), tonsil(T1/T1).

Leher : JVP R + 0,5 cmH2O, deviasi trachea(-), pembesaran kelenjar

tiroid(-), pembesaran kelenjar limfonodi(-).

Thoraks

Inspeksi : Dinding dada kanan kiri simetris statis dan dinamis, scar (-), spider nevi (-),

venaktasi (-).

Paru :

anterior

dextra sinistra

Inspeksi simetris statis dan dinamis = simetris statis dan dinamis

Palpasi vocal fremitus kanan = vocal fremitus kiri

Perkusi sonor pada seluruh lapangan paru = sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

posterior

dextra sinistra

Inspeksi simetris statis dan dinamis = simetris statis dan dinamis

Palpasi vocal fremitus kanan = vocal fremitus kiri

Perkusi sonor pada seluruh lapangan paru = sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (-) ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

6

Gbr. Paru Bag. Depan Gbr. Paru Bag. Belakang

Keterangan : Keterangan :

Pada inspeksi, palpasi, perkusi Pada inspeksi, palpasi, perkusi

dan auskultasi, kesan tak ada dan auskultasi, kesan tak ada

Kelainan kelainan

Kesan : Kesan :

Paru dalam batas normal Paru dalam batas normal

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC 5, 1 cm medial dari línea midclavikularis

sinistra, diameter ictus 2 cm, kuat angkat(-), thrill(-).

Perkusi :

- Batas kanan : SIC 4, linea parasternal dextra

- Batas kiri : SIC 5, 1 cm medial dari linea midclavikularis sinistra

- Batas atas : SIC 2, linea sternalis sinistra

- Batas pinggang : Cekung

Kesan : konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi:

Suara dasar : SI-SII murni, regular, nadi 80x/menit.

Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).

Mitral : M1>M2, regular(+), kesan : normal.

Trikuspid : T1>T2, regular(+), kesan : normal.

Aorta : A1<A2, regular(+), kesan : normal.

Arteri Pulmonalis: P1<P2, regular(+), kesan : normal.

7

Abdomen

Inspeksi : dinding perut flat(+), protuberant(-), jaringan parut(-), striae(-), caput

medusa (-).

Auskultasi : bunyi peristaltik(+), frekuensi 15 x/menit.

Palpasi : supel(+), nyeri tekan(+) pada regio epigastrium, massa(-),

ballotemen ginjal(-/-), Hepar teraba(-), Lien teraba(-).

Perkusi : timpani keempat kuadran abdomen(+), nyeri costovertebra (-/-),

pekak alih (-) pekak sisi (+) normal, asites (-).

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Kesan : normal

E kstr e mitas : superior inferior

Dex/sin dex/sin

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

Hiperpigmentasi -/- -/-

Eritema palmar -/- -/-

Kekuatan Otot 6/6 6/6

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Kesan : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 10 Juni 2011

Darah rutin : WBC : 7,91 10.3/uL, RBC : 4,45 10.6/uL ↓, HGB : 12,7 g/dL ↓, HCT :

38,9% ↓, PLT : 236 10.3/uL, MCV : 87,4 fL, MCH : 28,5 pg, MCHC :

32,6 g/dL ↓, LED I : 10 mm/jam, LED II : 25 mm/jam ↑

Bakterologi-imunoserologi : HBsAg (-)

Kimia klinik : SGOT : 14 U/I , SGPT : 8 U/I, Kreatinin : 0,90 mg/dl, Ureum : 25 mg/dl,

asam urat : 4,4 mg/dl, Glukosa sewaktu : 84 mg/dl.

8

V. RESUME ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Seorang laki-laki 24 tahun, datang ke RS Kardinah dengan keluhan muntah darah

sebanyak 1 gelas tiba-tiba saat bangun tidur, darah berwarna kehitaman ,disertai dengan

buang air besar hitam, selain itu pasien merasa kepala panas, gliyeng, lemas, mual, nyeri

di ulu hati dan nafsu makan turun, keluhan dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk Rumah

Sakit. Satu tahun yang lalu pasien dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan yang sama.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil, keadaan umum OS baik dan compos

mentis. Pada status generalis ditemukan nyeri tekan epigastrium, sedangkan status generalis

lainnya dalam batas normal.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil eritrositopenia, hemoglobin

dan hematokrit menurun, anemia normositik normokromik, peningkatan LED.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Hematemesis

Melena

Kepala panas

Gliyeng

Mual

Nyeri ulu hati

Nafsu makan turun

Lemas

Anemia normositik normokromik

Eritrositopenia

Hemoglobin turun

Hematokrit turun

Peningkatan LED

VII. DAFTAR MASALAH AKTIF

Hematemesis Melena

Anemia normositik normokromik

9

VI. DAFTAR MASALAH PASIF

-

VII. RENCANA PENATALAKSANAAN

Problem I : Hematemesis melena

Assesment : Observasi Hematemesis Melena

- Drug Induced (Jamu)

- Tukak Gaster

- Varises Esofagus

Inisial Plan

Diagnosis : EGD (esofagoduodenoscopy), HB serial, USG

hepar/abdomen

Rencana terapi :

Infus RL : untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh.

NGT terbuka spooling air suhu normal/6 jam : untuk melihat isi

lambung. Bila ternyata lambung masih berisi cairan hitam yang

menandakan masih adanya perdarahan lambung, dilakukan

spooling/pencucian lambung menggunakan air suhu normal, sehingga

diharapkan dapat membantu menghentikan perdarahan.

Asam tranexamat : berfungsi membantu proses pembekuan darah.

Sucralfate : untuk mengobati lesi mukosa penyebab perdarahan.

Omeprazol : golongan PPI untuk mengurangi produksi asam lambung.

Ondancentron : untuk mengurangi mual dan muntah

Rencana monitoring :

Vital sign : tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu setiap 24 jam.

Darah rutin : HB, HCT, AT, AL, MCV, MCH, MCHC.

Rencana edukasi :

Bedrest, penjelasan penyakit, penjelasan rencana tindakan endoscopy,

komplikasi penyakit, prognosis kepada pasien dan keluarga, serta memberikan

penjelasan mengenai puasa yang harus dijalankan, sekurang-kurangnya 24 jam

setelah perdarahan berhenti.

10

Problem II : Anemia

Assesment : Observasi anemia normositik normokromik e.c. perdarahan akut

(hematemesis melena e.c. jamu, hematemesis melena e.c. tukak

gaster, hematemesis melena e.c. varises esophagus)

Inisial Plan

Diagnosis : EGD, serum iron, TIBC, CT, BT, PT, APTT

Terapi : Ferro sulfat 3 x 300 mg

Monitoring : Keadaan umum, vital sign, darah rutin : HB, HCT, AT, AL, indeks

eritrosit (MCV, MCH, MCHC).

Edukasi : Bedrest, penjelasan penyakit, penjelasan rencana tindakan endoscopy,

komplikasi penyakit, prognosis kepada pasien dan keluarga

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

11

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

HEMATEMESIS DAN MELENA

Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai endapan

bubuk air kopi. Melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti ter atau aspal, lengket

bercampur dengan darah. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan dimulai

dari faring sampai intestine di tempat pelekatan ligamentum treitz (proksimal dari

ligamentum Treitz). Manifestasi klinik perdarahan SCBA bias beragam tergantung lama,

kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung terus-

menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan 1) anemia defisiensi besi akibat

perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, 2) hematemesis dan atau melena disertai

atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik; derajat hipovolemi

menentukan tingkat kegawatan pasien. Beberapa penyebab timbulnya perdarahan SCBA

adalah :

1. Kelainan Esofagus

a. Varises esofagus

Varises esophagus ditemukan pada penderita sirosis hati dengan hipertensi portal.

Sifat perdarahan yang ditimbulkan ialah muntah darah atau hematemesis biasanya

mendadak dan masif, tanpa didahului rasa nyeri epigastrium. Darah yang keluar berwarna

kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam

lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.

b. Karsinoma esophagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.pasien

juga mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, Hanya sekali penderita muntah

darah tetapi itu tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran

karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga

bawah esofagus.

12

c. Sindroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang dapat

mengakibatkan rupture dari mukosa dan submukosa pada daerah kardia atau esophagus

bagian bawah, sehingga timbul perdarahan yang contohnya pada alkoholik dan wanita

dengan hamil muda, yang mengalami hiperemesis gravidarum

Karena laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul

perdarahan yang masif. Timbulnya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi sebagai akibat

terlalu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga tekanan intra abdominal menaik yang

dapat menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esophagus atau kardia.

d. Esofagogastritis Korosiva

Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria

muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras tersebut

ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCI, yang bersifat korosif untuk mukosa

mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa

nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada, dan epigastrum.

e. Esofagitis dan tukak esophagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem

atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada

hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika

dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan lambung

a. Gastritis erisova hemoragika

Sebagai penyebab terbanyak dari Gastritis erisova hemoragika ialah obat-obatan yang

dapat menimbulkan iritasi pada mukosa lambung atau obat yang dapat merangsang

timbulnya tukak (ulcerogenic drugs/ gastropati OAINS). Beberapa obat-obatan lain

yang juga dapat Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum

obat-obatan yang juga dapat menimbulkan hematemesis ialah : golongan kortikosteroid,

butazolidin, reserpin, alcohol, dll. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.

Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik

(NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.

13

b. Tukak lambung

Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang letaknya di

angulus dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung yang

timbulnya akut biasanya bersifat dangkal dan multiple yang dapat digolongkan sebagai

erosi. Umumnya tukak ini disebabkan oleh obat-obatan, sehingga timbul gastritis erosive

hemoragika. Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan

sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan

dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih

dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat

hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c. Karsinoma lambung

Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada

umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri

di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih

sering mengeluh karena melena.

3. Kelainan duodenum

a. Tukak duodeni

Sebelum timbul perdarahan, semua kasus mengeluh merasa nyeri dan pedih di perut

atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam sedang tidur pulas,

sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, penderita makan roti atau

minum susu.

b. Karsinoma Papila Vaterii

Merupakan penyebaran dari karsinoma ampula, menyebabkan penyumbatan

saluran empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala

yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menimbulkan perdarahan.

perdarahan yang terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi, sangat jarang timbul

hematemesis, penderita juga mengeluh badan lemah, mual, muntah.

14

Pengelolaan perdarahan SCBA adalah meliputi :

1) Pemeriksaan awal , penekanan pada evaluasi status hemodinamik

2) Resusitasi, terutama untuk stabilisasi hemodinamik

3) Melanjutkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan

4) Memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah

5) Menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan

6) Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab perdarahan,

mencegah perdarahan ulang.

Pemeriksaan awal pada perdarahan saluran cerna

Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan

beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaannya

meliputi :

1) Tekanan darah dan nadi posisi berbaring

2) Perubahan orthostatik tekanan darah dan nadi

3) Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)

4) Kelayakan nafas

5) Tingkat kesadaran

6) Produksi urin

Perdarahan akut dalam dalam umlah besar melebihi 20% volume intravaskuler akan

mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda-tanda sebagai berikut :

1) Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi >100

menit

2) Tekanan diastolik ortostatik turun . >10 mmHg atau sistolik turun > 20 mmHg

3) Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 menit

4) Akral dingin

5) Kesadaran menurun

6) Anuria atau oliguria

Kecurigaan perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik

tidak stabil bila ditemukan :

1) Hematemesis

2) Hematokesia

3) Darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavase tidak segera jernih

15

4) Hipotensi persisten

5) Dalam 24 jam menghabiskan transfusi darah melebihi 800-1000 ml

Stabilisasi hemodinamik pada perdarahan saluran cerna

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid, misalnya

cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat menggunakan dua jarum berdiameter besar,

minimal 16 G, dan pasang monitor CVP, tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan

mempertahankan tetap stabil. Biasanya tidak sampai memerlukan koloid (misanya dekstran)

kecuali pada kodisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk

menentukan golongna darah, kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, lekosit. Adanya

kecurigaan diatesis hemoragik perlu ditindaklanjuti dengan melakukan tes Rumple Leede,

peeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT, aPTT.

Kapan transfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah

yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung,

dan akibat klinik perdarahan tersebut. Pemberian transfusi darah pada perdarahan saluran

cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini:

1) Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil.

2) Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin < 10 g% atau hematokrit

< 30%.

3) Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau

lebih.

4) Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringna yang menurun.

Perlu dipahami bahwa nilai hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan

kurang akurat bila perdarahan sedang atau baru berlangsung. Proses hemodilusi dari cairan

ekstravaskuler selesai 24-72 jam setelah onset perdarahan. Target pencapaian hematokrit

setelah transfusi darah tergantung kasus yang dihadapi, untuk usia muda dengan kondisi sehat

cukup 20-25%, usia lanjut 30%, sedangkan pada hipertensi portal jangan melebihi 27-28%.

16

Membedakan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah

Perbedaan perdarahan SMBA dan SMBB

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi klinis Hematemesis dan/melena Hematokesia

Aspirasi nasogastrik berdarah Jernih

Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat >35 <35

Auskultasi usus hiperaktif Normal

Pada semua kasus perdarahan saluran makanan disarankan untuk pemasangan pipa

nasogastrik, kecuali pada perdarahan kronik dengan hemodinamik stabil atau yang sudah

jelas perdarahan SCBB. Pada perdarahan SCBA akan keluar cairan seperti kopi atau cairan

darah segar sebagai tanda bahwa perdarahan masih aktif. Selanjutnya dilakukan kumbah

lambung dengan air suhu kamar. Sekiranya sejak awal tidak ditemukan darah pada cairan

aspirasi, dianjurkan pipa nasogastrik tetap terpasang sampai 12 atau 24 jam. Bila selama

kurun waktu tersebut hanya ditemukan cairan empedu dapat dianggap bukan perdarahan

SCBA.

Perbandingan BUN dan kreatinin serum juga dapat dipakai untuk memperkirakan asal

perdarahan, nilai puncak biasanya dicapai dalam 24-48 jam sejak terjadinya perdarahan,

normal perbandingannya 20, di atas 35 kemungkinan perdarahan berasal dari SCBA, di

bawah 35 kemungkinan perdarahan SCBB. Pada kasus yang masih sulit untuk menentukan

asal perdarahannya, langkah pemeriksaan selanjutnya ialah endoskopi SCBA.

TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Non- endoskopis

Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakuakn adalah kumbah

lambung lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi

distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam

mengehentikan perdarahan tidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk

persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah

17

perdarahan. Berdasarkan percobaan hewan, kumbah lambung dengan air es kurang

menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi dinding lambung menurun, dan

bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami

perdarahan SCBA diperbolehkan, dengan pertimbangan pemberian tersebut tuda merugikan

dan relatif murah.

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh

darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta menurun. Digunakan di

klinik untuk perdarahan akut varises esofagus sejak tahun 1953. Pernah dicobakan pada

perdarahan nonvarises, namun berhentinya perdarahan tidak berbeda dengan plasebo.

Terdapat 2 bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopressin murni dan preparat

pituitary gland yang mengandung vasopressin dan oxcytosin. Pemberian vasopressin

dilakukan dengan mengencerkan sedian vasopressin 50 unit dalam 100 ml dekstrose 5%,

diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam. Atau setelah

pemberian pertama dilanjutkan perinfus berupa insufisiensi koroner mendadak, oleh karena

itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena

dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal 400

mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.

Somatostatin dan analognya diketahui dapat menurunkan aliran dara splanknik,

khasiatnya lebih selektif dibanding vasopressin. Penggunaan di klinik pada perdarahan akut

varises esofagus dimulai sekiar tahun 1978. Somatostatin dapat menghentikan perdarahan aut

varises esofagus pada 70-80% kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises.

Dosis pemberian somatostatin, diawali degan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan per infus 250

mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti; oktreotide dosis bolus 100

mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.

Obat-obatan golongan anti sekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah

perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor pompa proton dosis tinggi.

Diawali bolus omeprazole 80 mg/iv kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama

72 jam, perdarahan hanya 4,2%. Suntikan omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk

pemberian bolus, yang bisa digunakan per infus ialah persediaan esomeprazol dan

pantoprazol dengan dosis sama seperti omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini antasida,

sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi

18

mukosa penyebab perdarahan. Antagonis reseptor H2 dalam mencegah perdarahanulang

SCBA karena tukak peptik kurang bermanfaat.

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus di mulai

sekitar tahun 1950, paling populer adalah Sengstaken-Blakemore tube (SB-tube) yang

mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing untuk esofagus dan lambung.

Komplikasi pemasangan SB-tube yang mempunyai tiga pipa serta dua balon masing-masing

untuk esofagus dan lambung. Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat fatal ialah

pneumoni aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi

24 jam. Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga medik yang berpengalaman

dan ditindaklanjuti dengan observasi yang ketat.

PEMBAHASAN

Pada pasien di atas dapat dilihat dari tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan dapat

disimpulkan pasien kemungkinan mengalami GASTROPATI OAINS yang diakibatkan

oleh kebiasaan pasien mengkonsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan untuk mengatasi keluhan

capek dan pegal linu pada pasien. OAINS memiliki efek samping pada saluran cerna yang

bersifat ringan dan reversible, hanya sebagian kecil menjadi berat yakni tukak peptik,

perdarahan saluran cerna dan perforasi. Risiko untuk mendapat efek samping OAINS tidak

sama untuk semua orang. Faktor risiko yang penting adalah usia lanjut >60 tahun,

digunakan bersama-sama steroid, riwayat pernah mengalami efek samping OAINS, dosis

tinggi atau kombinasi lebih dari satu macam OAINS dan menderita penyakit sistemik yang

berat, merokok dan konsumsi alcohol.

Efek samping OAINS pada saluran cerna tidak terbatas pada lambung, meskipun

efek samping pada lambung yang sering terjadi. OAINS merusak mukosa lambung melalui 2

mekanisme yaitu topical dan sistemik. Kerusakan mukosa secara topical terjadi karena

OAINS bersifat asam dan lipofilik, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk

mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek samping sistemik OAINS tampaknya lebih

penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun, OAINS

secara bermakna menekan prostaglandin. Seperti diketahui prostaglandin merupakan

substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek Sitoproteksi itu

dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa,meningkatkan sekresi mukosa dan ion

19

bikarbonat dan meningkatkan epithelial defense. Aliran mukosa yang menurun menimbulkan

adhesi netrolit pada endotel pembuluh darah mukosa dan memacu lebih jauh proses

imunologis. Radikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses imunologis tersebut

akan merusak mukosa lambung.

Diagnosisnya meliputi keadaan klinis yang bervariasi sangat luas, mulai dari yang

paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol. Secara endoskopi akan dijumpai

kongesti mukosa, erosi kecil-kecil kadang disertai perdaraha kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat

sembuh sendiri. Kemampuan mukosa mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsang kemis sering

disebut adaptasi mukosa. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multiple,

perdarahan luas dan perforasi saluran cerna.

Secara hitopatologi tidak khas, dapat dijumpai regenerasi epithelial, hiperplasi

foveolar, edema lamina propria dan ekspansi serabut otot polos kea rah mukosa. Ekspansi

dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga bagian atas. Tanpa informasi

yang jelas tentang konsumsi OAINS gambaran histopatologi seperti ini sering disebut sebagai

gastropati reaktif.

Pengelolaannya meliputi evaluasi, evaluasi yang sangat penting karena sebagian

besar gastropati OAINS ringan dapat sembuh sendiri walaupun OAINS tetap diteruskan.

Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Harus hati-

hati menggunakan ARH2 pada pasien yang harus menggunkan OAINS jangka lama ARH2

ternyata mampu mencegah timbulnya komplikasi berat OAINS pada saluran cerna atas.

Pasien yang dapat menghentikan gangguan OAINS, obat-obat anti tukak seperti golongan

sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang

tidak mungkin menghentikan OAINS dengan berbagai pertimbangan sebaiknya

menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai factor risko untuk mendapat komplikasi berat,

sebaiknya diberi terapi pencegahan menggunakan PPI atau misoprostol. Misoprostol adalah

analog prostaglandin yang pemberiannya dapat mengimbangi penurunan produksi

prostaglandin akibat OAINS. Sayangnya efek samping obat ini sangat mengganggu, sehingga

penggunaannya terbatas.

Masalah lain selain Gastropati OAINS pasien juga datang dengan kondisi Anemia

akibat perdarahan SCBA yang terjadi, dari hasil pemeriksaan darah anemia yang terjadi

jenisnya normositik normokromik yang kemungkinan kuat diakibatkan oleh karena

perdarahan akut. Anemia ditegakkan dengan hasil pemeriksaan darah yaitu meliputi

menurunnya kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit. Tetapi yang paling lazim

20

dipergunakan adalah kadar hemoglobin, di Indonesia mengambil jalan tengah dengan

memakai criteria hemoglobin kurang dari 10 g/dl sebagai awal dari work up anemia.

Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh berbagai macam

penyebab yaitu pada dasarnya di sebabkan oleh karena 1) gangguan pembentukan eritrosit

oleh sumsum tulang 2) Kehilangan darah keluar dari tubuh (perdarahan) 3) proses

penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).

Klasifikasi anemia bermacam macam, berdasarkan gambaran morfologik yang

melihat dari indeks eritrosit atau hapusan darah tepi dan ada juga yang di klasifikasikan

berdasarkan etiopatogenesis.

Pemeriksaannya diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorik

yang terdiri dari : pemeriksaan penyaring, pemeriksaan seri anemia, pemeriksaan sumsum

tulang, pemeriksaan khusus.

Pengelolaannya yaitu dengan memperhatikan beberapa hal :

1) Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah

ditegakkan terlebih dahulu.

2) Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan.

3) Pengobatan anemia dapat berupa :

a. Terapi untuk keadaan darurat seperti misalnya pada perdarahan akut akibat

anemia aplastik yang mengancam jiwa pasien atau pada anemia pasca

perdarahan akut yang disertai gangguan hemodinamik

b. Terapi suportif

c. Terapi yang khas untuk masing-masing anemia

d. Terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia

tersebut.

4) Dalam keadaan diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan, terpaksa memberikan

terapi percobaan, tetapi harus dipantau dengan ketat terhadap respon terapi dan

perubahan perjalanan penyakit pasien dan dilakukan evaluasi terus menerus

tentang kemungkinan perubahan diagnosis.

5) Transfusi diberikan pada anemia pasca perdarahan akut dengan tanda-tanda

gangguan hemodinamik. Pada perdarahan akut diberikan fresh whole blood,

sedangkan perdarahan kronik diberikan packed red cell. Pada anemia kronik

transfusi hanya diberikan jika anemia bersifat simtomatik atau adanya ancaman

payah jantung.

21

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi III, Media

Aesculapsius, Jakarta

Mattingly, David, Charles Seward, 1996, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gadjah Mada

University Press, Yogyakarta.

Adi, Pangestu, 2006, Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas dalam

Ilmu Penyait Dalam, Jilid I, Edisi IV, FKUI, Jakarta, hal: 291-294.

Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisologi: Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit, Volume 1, EGC, Jakarta

Soetedjo, AY., 2009, Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium,

Amara Books, Yogyakarta

22