IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. SUmur : 68 tahunSuku: JawaAlamat : Tepisari1/9 Polokarto SKHMasuk RS: 01/08/ 2014Nomor CM: 01264099Ruang : Melati 3 bed 6A

ANAMNESAKU : Muntah darahRPS : Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 1 hari SMRS. Muntah berwarna kehitaman, tidak bercampur makanan, 1 kali, sebanyak gelas belimbing. Muntah darah tidak dipengaruhi makanan. Muntah darah disertai dengan BAB hitam. 1 hari SMRS pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis tetapi bila disiram dengan air jadi kemerahan sebanyak 1 gelas belimbing, berbau amis, lengket, sebanyak 2x

ANAMNESASejak 1 tahun SMRS penderita sering mengeluhkan nyeri perut terutama pada kiri atas, terasa perih, kembung (-), sebah (-), berkurang dengan pemberian obat maag dan semakin bertambah apabila penderita minum obat pegel linu yang diminum bila badan terasa tidak enak. Nyeri perut tidak disertai mata dan kulit yang menguning, tidak disertai perut yang membesar, tidak disertai penurunan berat badan dan tidak disertai BAK yang kuning seperti teh.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit liver (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat sakit kencing manis (-)Riwayat jantung (-)Riwayat sakit maag (+)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit liver (-)Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkalRiwayat Pekerjaan, Psikososial, KebiasaanPenderita tidak bekerja,tinggal dengan anakBiaya perawatan ditanggung jamkesmasRiwayat minum jamu (-) Riwayat transfusi, tatoo, obat suntik (-)

Keadaan Umum : Sakit sedang, compos mentis, gizi cukup

Tanda Vital: T : 120/80 mmHgN: 110 x/mnt, isi & teg cukupRR: 20 kali/mnt S: 36,50 C (axiller)BB: 60 KgTB : 165 cmBMI: 22,01 kg/m2 Lingkar Pinggang : 79 cmLingkar Panggul : 85 cm PEMERIKSAAN FISIK

KepalaAtrofi m, temporalis (-)Mata :konjungtiva pucat +/+Sklera ikterik -/-, pupil isokor 3/3 mmMulut : papil lidah atrofi (-)Thorax : normochest, ginekomastia (-), spider nevi (-)Paru depan: I. Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiriP: fremitus raba paru kanan = kiriP. Sonor/sonorA.Suara dasar vesikuler normal, ST (-/-), Extremitas :Edema -|- -|-Akral dingin -|- - |-JVP R+2 cm, Kaku kuduk (-)KGB tak teraba pembesaranCor: I. IC tidak tampakP. IC tidak kuat angkat teraba SIC IV 1cm medial LMCS, P. Batas jantung kesan tidak melebarA. S I-II reguler, bisiing (-), galop (-)

AbdomenI. DP // DD, jejas (-), vena kolateral (-)A. Peristaltik (+) NP. Area traube tympani, LS 8 cmP. supel, NT (+) epigastrium Hepar -lien tidak teraba, massa (-)

Paru Belakang :Pengembangan dada kanan=kiriFremitus raba kanan=kiriP. Sonor/sonorSD vesikuler normal, ST(-|-)

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal01/08satHemoglobin5,0g/dlEritrosit 1,65106/ulHematokrit 15,0%

Lekosit9,8103/ulTrombosit319103/ulGDS114Mg/dlUreum25Mg/dlCreatinin0,5Mg/dlGol BNatrium136Mmol/lKalium3,7Mmol/lClorida105Mmol/lHBsAg-SGOT/PT12/6

Urin Leukosit : -Nitrit : -Urobilinogen : normalProtein : -PH : 7.0Eritrosit : -BJ : 1.015Keton : -Bilirubin : -Glukosa : -

EKG Irama sinus. HR : 98 kali / menit. Left axis deviation. P wave dbn. PR interval dbn (< 0,20 ms). QRS complex narrow (< 0,12 ms). Zona transisi di V3. ST segmen isoelektris. Q patologis (-). T wave : T tall (-), T inverted di aVL. S di V1+R di V5/V6 < 35 mVKesimpulan : Sinus rhytme, HR 100 kali/menit, NormoAxis

DIAGNOSA 1. Melena e/c ulkus peptikum DD/gastritis erosif variceal bleding.2. Anemia normositik normokromik

Tx :Bed rest tidak totalDiet lunak1700 kkal, tidak merangsangBila muntah darah (+) pasang NGT puasaInfus NaCl % 20 tpmBolus omeprazole 80 mg selanjutnya SP omeprazole 8 mg/jam (80 mg dalam NaCl 0,9% 50 cc kecepatan 5 cc/jam)inj asam traneksamat 1 amp/8 jamSucralfat sirup 3 x C 1

PLANNING

Urin/Feses rutin/ DR IIPT, APTT, ALP, gamma GT, Total protein, Alb, Glob, Bil Total/ I/II, Anti HCVEndoskopi

BALANCE CAIRAN DALAM 6 JAMInput Out putInfus : 400 ccUrine : 300 ccMakan : -IWL : 125 ccMinum : 100 ccFeses : - cc

+75 cc

FOLLOW UPS : BAB Hitam, muntah darah (-)O : CM, sakit sedang, gizi cukupT : 120/80 N : 96 RR : 20 t : 36,5BC : +75 cc

PROGNOSA AD SANAM: dubia ad bonamAD VITAM : dubia ad bonamAD FUNGSIONAM: dubia ad bonam

TERIMA KASIH

*