LAPORAN KASUS

PORTOFOLIOTRAUMA TUMPUL ABDOMENDisusun oleh:

dr. Anindita Novia Damayanti

Dokter Pembimbing:

dr. SuparnoETIK MEDIKOLEGAL

RSUD dr. ABDOER RAHEEM SITUBONDO

2015PORTOFOLIO ETIK MEDIKOLEGAL

Nama Peserta : Anindita Novia Damayanti

Nama Wahana : RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Topik : Trauma Tumpul Abdomen

Tanggal (kasus) : 8 Januari 2015

Nama Pasien : Tn. SNo. RM : 19-65-90

Tanggal Presentasi :13 Januari 2015Nama Pendamping :

dr. Suparno

Tempat Presentasi :Ruang Pertemuan Komite Medik RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pria, 42 tahun, mengalami perlukaan dalam di bagian perut akibat pertengkaran yang mengakibatan terjadinya kontak fisik dan menuntut untuk divisum.

Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis secara cepat dan akurat serta memberikan terapi yang tepat pada pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen dan melakukan visum hidup.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

DATA PASIENI.Identitas Penderita

Nama :Tn. SUmur:42 tahun

Jenis kelamin:Laki - laki

Agama:Islam

Alamat:KenditTgl MRS:8 Januari 2015Tgl Pemeriksaan:8 Januari 2015II.1Riwayat Penyakit

II.1.1Keluhan Utama

Nyeri di perut sebelah kiri setelah dipukul dengan tangan kosong.II.1.2Riwayat Penyakit Sekarang dan MOIPasien datang dengan diantar oleh keluarga dan polisi ke IGD RSUD dr. Abdoer Raheem Situbondo pada tanggal 8 Januari 2015 sekitar pukul 13.00 WIB (kurang lebih 6 jam sebelum MRS) setelah dipukul oleh tetangganya. Pasin dipukul dengan tangan kosong ke arah perut sebelah kiri. Pada saat jatuh pasien masih sadar, disertai dengan nyeri pada perut sebelah kiri. Penderita tidak merasa pusing, mual, ataupun ingin muntah. Keluarga pasien ingin meminta visum hidup atas perlakuan yang telah diterima pasien.III.Primary Survey dan Secondary Survey

Data Primary Survey dan Secondary Survey diambil dari data-data pada lembar harian dokter :

Primary Survey

Airway

:patent

Breathing

:simetris, reguler, RR = 20 x / menit

Circulation

:Akral atas dan bawah hangat, TD = 90 / 60 mmHg, N = 100 x / menit

Disability

:GCS 4 5 6

Initial Assesment:Syok Hipovolemik

Initial Planning

:

beri O2 10 L / menit

infus RL grojok 3000 cc / 24 jam (double IV line)

pasang lingkar abdomen

Secondary Survey

O :KU

: sedang

Kesad.

: GCS 4 5 6, pupil isokhore 3 / 3 mm, reflex pupil + / +

K/L : a / i / c / d : + / - / - / -

VS

:TD:116 / 70 mmHgN:88 x / menit

RR:20 x / menitT:36,5 oC

St. Generalis: dBN

St. Lokalis

:R. Abdominalis :

I:tampak cembung dengan adanya jejas pada regio hypochondria sinistra dan pada regio flank posterior sinistra, lingkar abdomen tambah 2 cm.

P:terasa distended dengan nyeri tekan, tes undulasi (+)

P:redup, shifting dullness (+)

A:BU (+) menurunA:Internal Bleeding dengan Hemodinamik Stabil et causa suspect rupture lien (et causa trauma tumpul abdomen), syok hipovolemik grade III rapid response

P:infus RL 2000 cc / 24 jamObservasi TTV dan produksi urine

Inj. Ranitidin 2 x 1 AmpulUSG abdomen dan darah lengkap

Inj. Transamin 3 x 500 mg(serial Hb)

Inj. Vitamin K 2 x 1 Ampul

Injeksi Metamizol 3 x 1 Ampul

Hasil USG Abdomen :

Hepar dan ren dextra dalam batas normal, lien dalam batas normal, terdapat intra abdominal bleeding, suspect ren sinistra mengalami rupturIV.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboraturium

8 Januari 2015

Hb

:8,9 g / dL

Leukosit

:14, 9 x 109 / L

Trombosit

:189 x 109 / L

Faal Hati :SGOT:21 U / L

SGPT:38 U / L

Albumin:2,9 gr / dL

Lemak :TG

:111 mg / dL

Khol. Tot:118 mg / dL

HDL:20 mg / dL

LDL:96 mg / dL

GDA

:153 mg / dL

Faal Ginjal:kreatinin:1,5 mg / dL

BUN:18 mg / dL

Ur. Acid:7,7 mg / dL

3 Oktober 2007

Hb

:8,8 g / dL

Leukosit

:7 x 109 / L

Trombosit

:156 x 109 / L

Faal Hati :Albumin:2,7 gr / dL

GDA

:108 mg / dL

Elektro:Na:125,8 mmol / L

K:3,32 mmol / L

Cl:84,9 mmol / LRangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Trauma Tumpul AbdomenI. Pendahuluan

Evaluasi daerah abdomen merupakan salah satu dari komponen yang paling kritis dari Initial Assesment pada penderita trauma. Selama Primary Survey, penilaian sirkulasi pada penderita dengan trauma tumpul meliputi pengenalan dini dari tempat perdarahan yang tersembunyi seperti misalnya pada regio abdomen. Mekanisme cedera, lokasi cedera, dan status hemodinamis penderita menentukan waktu penilaian abdomen.

II. Mekanisme Cedera

Mekanisme Cedera pada trauma tumpul abdomen secara umum dapat dibedakan sebagai berikut :

1. Trauma Kompresi

Biasanya terjadi oleh karena benturan secara langsung yang mengakibatkan bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan struktur bagian dalam masih tetap bergerak ke depan. Sehingga menyebabkan kerusakan struktur-struktur baik organ yang padat dan berongga di tengah-tengahnya. Misalnya pada trauma kena setir pada kecelakaan kendaraan bermotor.2.Shearing Injuries

Merupakan bentuk trauma yang terjadi bila komponen alat penahan (sabuk pengaman) dipakai dengan cara yang salah.

3.Trauma Deselerasi

Merupakan bentuk trauma yang terjadi oleh karena gerakan yang berbeda dari bagian badan yang bergerak dan yang tidak bergerak, misalnya sering terjadi pada hepar dan lien.III.

Penilaian

Pada penderita dengan trauma tumpul abdomen, penilaian berdasarkan pada :

1.Anamnesis dan Riwayat Trauma

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera. Misalnya dalam tabrakan kendaraan bermotor meliputi kecepatan kendaraan, mechanism of injurynya, posisi dan keadaan penderita saat dan setelah kejadian, dsb. Setelah itu secara anamnesis dilakukan evaluasi, baik pada penderita sendiri yang sadar, atau pada keluarga penderita dan orang lain bila penderita tidak sadar.2.Pemeriksaan Tanda-tanda vital

Untuk menilai apakah ada suatu problem pada primary surveynya terutama adanya problem pada sirkulasi3.Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Perut bagian depan dan belakang harus diobservasi secara teliti apabila ada goresan, robekan, hematom, atau jejas-jejas yang lain, dan apabila terlihat bertambah kembung atau tidak.

Palpasi

Berupa perabaan pada dinding abdomen, untuk mendapatkan adanya dan menentukan tempat dari nyeri, baik nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas. Bila sampai terjadi suatu defans muskuler dan nyeri tekan seluruh perut mungkin sudah terjadi suatu iritasi pada peritoneumnya. Selain itu dapat pula digunakan untuk menentukan adanya cairan dalam rongga abdomen (dengan tes undulasi)Perkusi

Bisa suara timpani atau apakah suara redup, yang mungkin menandakan apakah ada suatu perdarahan di kavum intra abdomen. Selain itu juga menilai apakah ada suatu perforasi usus, yang biasanya ditandai dengan hilangnya pekak hepar.Auskultasi

Melalui auskultasi dapat ditentukan bahwa bising usus ada atau tidak. Darah intraperitoneum yang bebas atau akibat adanya kebocoran (ektravasasi) abdomen dapat menimbulkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bunyi usus. Cedera pada struktur yang berdekatan misalnya costae, vertebra, atau pelvis juga secara langsung dan tidak langsung dapat menyebabkan paralitik ileum.4.Pemeriksaan fisik lain : Evaluasi stabilitas pelvis

Pemeriksaan pada Genital, perineal, rektal5.Pemeriksaan Penunjang

a.Foto Rontgen

Pada kasus-kasus multitrauma, prioritas utama dapat dilakukan pemeriksaan rontgen servikal lateral, toraks anteroposterior, dan pelvis. Foto BOF anteroposterior digunakan untuk mengetahui adanya udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah subdriafragma. Selain itu dalam posisi LLD dapat digunakan untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal.

b. Foto kontras

Sistografi (untuk mengetahui robekan buli-buli), Urethrografi (untuk mengetahui robekan urethra), IVP (untuk mengetahui ruptur ginjal)

c. Studi Diagnostik Khusus

i. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)Merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cepat akan tetapi invasif, dan digunakan untuk menentukan perdarahan intraperitoneum. Dikerjakan dengan anestesi lokal, membuka dinding perut sedikit di bawah umbilikus, memasukkan cairan RL dalam perut sebanyak 1 liter, kemudian dikeluarkan kembali dan dilihat apakah bercampur dengan darah, serat-serat, sisa makanan, cairan empedu. Dan dilakukan tes laboraturium secara cepat dan positif bila RBC >100.000 / mm3 dan WBC >500 / m3, dan bila terdapat bakteri pada pewarnaan Gram.

Indikasi

:Ragu-ragu dalam menentukan sikap apakah ada perdarahan di dalam rongga perut pada trauma tumpul.

Kontraindikasi:Pada indikasi laparotomi, misalnya : jelas ada internal bleeding, perforasi saluran cerna, peritonitis, obstruksi ileusii. Ultrasonography (USG)Digunakan untuk mengetahui adanya intrnal bleeding, yang disertai dengan adanya ruptura organ padat, dan buli-buli

iii. CT Scan

Merupakan sarana diagnostik yang paling akurat karena bisa memberi informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat beratnya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun sarana diagnostik yang lain. Akan tetapi pemeriksaan ini memerlukan waktu dan sukar dilaksanakan pada kasus dengan tingkat emergensi yang tinggi.Tabel Perbandingan DPL, USG, dan CT-ScanDPLUSGCT-Scan

IndikasiMenentukan Adanya perdarahan, dilakukan bila tekanan darah menurun.Menentukan adanya cairan, dilakukan bila tekanan darah menurun.Menentukan organ-organ yang cedera, dilakukan bila tekanan darah normal.

KeuntunganDiagnosis cepat dan sensitif (akurasi 98 %).Diagnosis cepat dan tidak invasif dan dapat diulang (akurasi 86 97 %).Paling spesifik untuk cedera (akurasi 92 98 %).

KerugianInvasif, tidak bisa mengetahui cedera pada diafragma atau pada retroperitoneal.Tergantung operator, dapat terdistorsi oleh gas usus dan udara di bawah kulit, selain itu tidak bisa mendeteksi jejas diafragma, usus, dan pncreas. Biaya mahal, waktu lama, tidak bisa mengetahui cedera pada diafragma, usus, dan pankreas.

IV.

Penatalaksanaan

1. Bed rest, puasa

2.Pasang cairan IVFD

3.Antibiotik profilaksis

4.Pasang NGT, DK

5.Pasang Lingkar Abdomen

6.Monitoring : KU, Tanda-tanda vital, lingkar abdomen, isi NGT, produksi urine, Hb serial tiap 1 2 jam7.Bila dalam 2 x 24 jam keadaan baik (stabil) :

Bisa dicoba MSS, NGT di klem, dengan kelanjutan diet halus, dan mobilisasi

8.Bila terdapat tensi turun, nadi meningkat, suhu meningkat, RR meningkat, LA meningkat, muntah kita harus memikirkan adanya perforasi atau peritonitis9.Bila ada tanda tanda peritonitis, perforasi, internal bleeding maka harus dilakukan laparotomi. ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

Indikasi Laparotomi pada trauma tumpul abdomen:Berdasarkan Evaluasi Klinik :

1.Trauma tumpul dengan hasil DPL dan USG adanya internal bleeding

2.Trauma tumpul dengan hipotensi terus menerus walaupun dilakukan resusitasi adekuat

3.Adanya tanda-tanda peritonitis dini atau yang lanjutBerdasarkan Evaluasi Radiologis (rontgen)

1.Adanya udara bebas (air sickle) atau ruptura diafragma

2.CT-Scan dengan contrahaz memperlihatkan adanya ruptur organ organ berongga intraabdominal. Konsultasi: konsultasi lebih lanjut ke dokter spesialis bedahUSG : Cairan Bebas

tidak

Hemodinamik stabil

Trauma Tumpul Abdomen

Tidak jelas

DPL

ya

Tanda peritonitis generalisata ada

ya

laparotomi

ya

tidak

USG : cairan bebas jelas

ya

konservatif

tidak

Perubahan kesadaran,

Makroskopis hematuria,

HCt < 35 %

tidak

ya

ya

CT-Scan

tidak

USG ulang (30 menit),

HCt ulang (4 jam),

Observasi (8 jam)

PAGE 3