Borang Portofolio Kasus Interne

No. ID dan Nama Peserta 1321100113144542 / dr. Dina Marselina

No. ID dan Nama WahanaRSUD Lubuk Sikaping

Topik Kasus Interne

Tanggal (kasus) 5 Februari 2014

Nama Pasien Ny.NNo. RM 06 87 86

Tanggal Presentasi 9 April 2014Pendampingdr. Nurweti Emida

Tempat Presentasi Aula RSUD Lubuk Sikaping

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

DeskripsiPasien laki-laki berusia 17 tahun dengan keluhan sembab di seluruh tubuh sejak 2 minggu yang lalu dengan diagnosa Sindroma Nefrotik

TujuanMampu menegakkan diagnosa dan memberikan penatalaksanaan pada Sindroma Nefrotik

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data PasienNama : RWNo. Registrasi : 06 80 86

Nama RS : RSUD Lubuk SikapingTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Sindroma Nefrotik

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya pernah mengeluhkan gejala yang sama 1 tahun yang lalu, berobat di dokter umum dan tidak dianjurkan untuk dirujuk ke spesialis penyakit dalam.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Sembab di seluruh badan sejak 2 minggu yang lalu Sembab pada muka dan kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu, terutama pada pagi hari Nyeri ulu hati, kadang-kadang disertai mual dan muntah Riwayat demam sebelumnya tidak ada Riwayat terserang ISPA (+) Nafsu makan berkurang BAK berwarna keruh, jumlahnya sedikit, 200 cc/ hari BAB biasa Batuk berdahak, dahak sukar untuk dikeluarkan Sesak nafas tidak ada Tidak ada riwayat sakit kuning tidak ada Riwayat sakit jantung dan tekanan darah tidak ada Riwayat DM tidak ada

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung, hepatitis, dan keganasan tidak ada

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang pelajar

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan dua orang saudara

1. Lain-lain : -

Hasil Pembelajaran :

1. Mampu mendiagnosis Sindroma Nefrotik

2. Mampu memberikan penatalaksanaan pada Sindroma Nefrotik

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO Subjektif : Sembab di seluruh badan sejak 2 minggu yang lalu Sembab pada muka dan kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu, terutama pada pagi hari Nyeri ulu hati, kadang-kadang disertai mual dan muntah Riwayat demam sebelumnya tidak ada Riwayat terserang ISPA (+) Nafsu makan berkurang BAK berwarna keruh, jumlahnya sedikit, 200 cc/ hari BAB biasa Batuk berdahak, dahak sukar untuk dikeluarkan Sesak nafas tidak ada Tidak ada riwayat sakit kuning tidak ada Riwayat sakit jantung dan tekanan darah tidak ada Riwayat DM tidak ada Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya pernah mengeluhkan gejala yang sama 1 tahun yang lalu, berobat di dokter umum dan tidak dianjurkan untuk dirujuk ke spesialis penyakit dalam. Pasien diberi obat tiga macam, selama dua bulan, namun pasien lupa nama dan jenis obat.

Objektif :a. Vital sign Keadaan umum : buruk Kesadaran : kompos mentis kooperatif Tekanan darah : 120/70 mmHg Frekuensi nadi: 84 x/menit Frekuensi nafas: 20 x /menit Suhu : 37,1 0C Berat badan/ tinggi badan : 66 kg/ 165 cm sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik

Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis Kepala: Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ Normal. Oedem preorbita +/+ THT :Tidak ada kelainan. Mulut : Mukosa mulut dan basah Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar KGB: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan inguinal.

ThoraksParuInspeksi : simetris, statis dan dinamis ka=kiPalpasi : fremitus ka=kiPerkusi : sonor ki=kaAuskultasi : vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama teratur, bising (-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi : perut tampak membuncit, spider nevi (-), kolateral (-)Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Perkusi : tes undulasi (+), shiffting dullnes (+),lingkar perut 90 cmAuskultasi : BU (+) normal

Punggung : NT CVA (-), nyeri ketok CVA (-)Ekstremitas : Oedem pretibia (+/+), refilling kapiler baik, akral hangat, RF +/+, RP -/-.

HASIL LABORATORIUM

Hb : 8,3 gr%Leukosit : 20.300/mm3Ht : 24.4 vol%Trombosit : 359.000/mm3Gol darah : ABLED : 157/ jamMCV : 80.3 flMCH : 27.2 pgMCHC : 34.0 g/dlAlbumin : 1,4 g/dlTotal kholesterol : 692 gr/dlTrigliserida : 189 gr/dlUreum : 50 mg/dlKreatinin : 0.7 mg/dl

DIAGNOSA:Sindroma Nefrotik + Anemia Sedang + Suspek PneumoniaSIKAP: Rawat Inap Kontrol KU, VS, jumlah urine, balance cairan

PENGOBATAN: Diet SN Infus Albapur Injeksi furosemid 1x1 Injeksi ceftriaxone 2 x 1 Injeksi OMZ 1 x 1 Metilprednisonolon 9 3- 1 Simvastatin 1 x 10 mg Captopril 2 x 12,5 mg Ca laktat 2 x 1 Aspar K 1 x 1 tab

1. Assesment(penalaran klinis) :

a. Standar Kompetensi Dokter IndonesiaStandar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) merupakan standar minimal kompetensi lulusan dan bukan merupakan standar kewenangan dokter layanan primer. SKDI pertama kali disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada tahun 2006 dan telah digunakan sebagai acuan untuk pengembangan kurikulum berbasis kompetensi (KBK). SKDI juga menjadi acuan dalam pengembangan uji kompetensi dokter yang bersifat nasional.

Standar Kompetensi Dokter Indonesia terdiri atas 7 (tujuh) area kompetensi yang diturunkan dari gambaran tugas, peran, dan fungsi dokter layanan primer. Setiap area kompetensi ditetapkan definisinya, yang disebut kompetensi inti. Setiap area kompetensi dijabarkanmenjadi beberapa komponen kompetensi, yang dirinci lebih lanjut menjadi kemampuan yang diharapkan di akhir pendidikan. Secara skematis, susunan Standar Kompetensi Dokter Indonesia dapat digambarkan pada Gambar 1.

A. AREA KOMPETENSIKompetensi dibangun dengan pondasi yang terdiri atas profesionalitas yang luhur, mawas diri dan pengembangan diri, serta komunikasi efektif, dan ditunjang oleh pilar berupa pengelolaan informasi, landasan ilmiah ilmu kedokteran, keterampilan klinis, dan pengelolaan masalah kesehatan (Gambar 2). Oleh karena itu area kompetensi disusun dengan urutan sebagai berikut:1. Profesionalitas yang Luhur2. Mawas Diri dan Pengembangan Diri3. Komunikasi Efektif4. Pengelolaan Informasi5. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran6. Keterampilan Klinis7. Pengelolaan Masalah Kesehatan

Daftar masalah terkait profesi dokter

Yang dimaksud dengan permasalahan terkait dengan profesi adalah segala masalah yang muncul dan berhubungan dengan penyelenggaraan praktik kedokteran. Permasalahan tersebut dapat berasal dari pribadi dokter, institusi kesehatan tempat dia bekerja, profesi kesehatan yang lain, atau pihak-pihak lain yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Bagian ini memberikan gambaran umum mengenai berbagai permasalahan tersebut sehingga memungkinkan bagi para penyelenggaran pendidikan kedokteran dapat mendiskusikannya dari berbagai sudut pandang, baik dari segi profesionalisme, etika, disiplin, dan hukum.

Tingkat kemampuan yang harus dicapai:Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskanLulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujukLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, danmerujuk3A. Bukan gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagipenanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secaramandiri dan tuntasLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atauPendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)

b. Hak dan Kewajiban Dokter-Pasien Berdasarkan UU Kedokteran 29 Tahun 2004

Pasal 50Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak:a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dand. menerima imbalan jasa.

Pasal 51Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban:a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia;d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dane. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.

Paragraf 7Hak dan Kewajiban PasienPasal 52Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;d. menolak tindakan medis; dane. mendapatkan isi rekam medis.Pasal 53Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban:a. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;b. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;c. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dand. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

DISKUSISeorang pasien laki-laki usia 17 tahun dirawat di bangsal Interne RSUD Lubuk Sikaping pada tanggal 5 Februari 2014 dengan keluhan utama sembab di seluruh tubuh sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan didiagnosa sebagai sindroma nefrotik.Dari anamnesa pasien didapatkan bahwa pasien mengalami keluhan ini secara berulang dan sebelumnya telah mendapat pengobatan di dokter umum tanpa dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam. Berdasarkan standar kompetensi dokter Indonesia (SKDI) tahun 2014, sindroma nefrotik merupakan tingkat kemampuan 2 yaitu lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menetukan rujukan yang paling tepat bagi penangan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.Pada kasus ini,pasien dengan diagnosa di atas tidak termasuk area kompetensi dokter umum untuk memberikan pengobatan sehingga seharusnya dokter yang menerima pasien merujuk kepada spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Sesuai dengan UU Kesehatan No. 29 tahun 2004 mengenai hak pasien yaitu hak untuk mendapatkan pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran, selanjutnya mengenai kewajiban dokter yang juga tertera pada undang-undang tersebut yaitu merujuk ke pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan. Pada kasus ini, pasien wajib dirujuk sesuai dengan hak pasien dan kewajiban dokter yang tertera pada undang-undang tersebut.Pelanggaran etik pada kasus ini meliputi pelanggaran terhadap standar kompetensi dokter Indonesia dan UU Kesehatan No. 29 tahun 2004 mengenai hak dan kewajiban dokter pasien. Dimana pasien seharusnya dirujuk kepada spesialis penyakit dalam untuk penanganan lebih lanjut untuk penyakitnya

2. Plan : Diagnosis klinis : Sindroma Nefrotik + Anemia SedangPengobatan :Pasien dirawat, diberikan penatalaksanaan sesuai dengan sindroma nefrotik

Pendidikan :Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit pasien, dan pengobatan yang akan dijalani. Konsultasi :Diagnosa dan manajemen terapi pada pasien ini merupakan hasil konsultasi dan advice dari dokter spesialis penyakit dalam.

13